宋力

摘 要：總結(jié)1例狼瘡腎病尿毒癥患者內(nèi)瘺狹窄血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）術(shù)后的個案護理。邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液透析室收治1名狼瘡腎病尿毒癥內(nèi)瘺狹窄患者，根據(jù)患者特殊情況對癥施治，運用個性化護理，并跟蹤其效果。術(shù)后的血液透析過程中，患者內(nèi)瘺假性動脈瘤縮小，血管張力變小，搏動可，震顫可，維持理想充足血流量（≥230 mL/min）。通過個性化護理措施，患者術(shù)后的內(nèi)瘺血流理想，能夠掌握內(nèi)瘺狹窄PTA術(shù)后的自我護理，也增強了戰(zhàn)勝疾病的信心。

關(guān)鍵詞：血液透析；內(nèi)瘺狹窄；血管腔內(nèi)成形術(shù)；護理

中圖分類號：R473

文獻標(biāo)志碼：A

Nursing care of a patient with lupus nephropathy and uremia complicated with internal fistulastenosis after PTA

SONG Li

（Hemodialysis Room， The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： To summarize the nursing care of a patient with lupus nephropathy and uremia complicated internal fistulastenosis after percutaneous transluminal angioplasty （PTA）. A patient with lupus nephropathy and uremic complicated with internal fistula stenosis in was admitted to the hemodialysis room? of the affiliated hospital of Shaoyang University. According to the special situation of the patient， individualized nursing was used and the effect was followed up. During postoperative hemodialysis， the patient's internal fistula pseudoaneurysm was reduced， the vascular tension was reduced， the pulsation was acceptable， the tremor was acceptable， and the ideal sufficient blood flow was maintained （≥230 mL/min）. Through individualized nursing measures， the patients' postoperative internal fistula blood flow was ideal， and he can master the self-care after PTA for internal fistula stenosis and enhance confidence in the disease.

Key words： hemodialysis; internal stula stenosis; percutaneous transluminal angioplasty; care

建立穩(wěn)定通暢的血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）完成的重要前提，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者最主要的血管通路模式[1]；AVF作為臨床首選的血管通路方法，具有血流量穩(wěn)定、操作簡單、技術(shù)難度低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、使用周期長等優(yōu)點[2]。 但由于長時間反復(fù)穿刺對內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的損傷，患者鈣磷代謝紊亂、自身疾病的原因引起血管炎，反復(fù)接觸肝素造成血小板活化，以及內(nèi)瘺使用的年份增加，導(dǎo)致患者的內(nèi)瘺易形成斑塊，局部管腔容易形成狹窄，當(dāng)前臨床上治療AVF狹窄或血栓的主要方法包括尿激酶溶栓、球囊擴張術(shù)、導(dǎo)管取栓術(shù)、內(nèi)瘺修補術(shù)、手術(shù)切開取栓術(shù)等，但都各有優(yōu)勢與不足[3-4]。血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前治療 AVF狹窄或血栓的重要微創(chuàng)方法，可維持血管完整性，最大限度保護血管資源[5-6]。本科室于2022年11月17日在超聲引導(dǎo)下對1例AVF患者行動靜脈內(nèi)瘺狹窄段、閉塞段球囊擴張術(shù)，對其制定了3個針對性護理措施，并跟蹤其內(nèi)瘺PTA術(shù)后的情況。

1 病例資料

患者，羅某，女性，33 歲，于2022年11月3日因發(fā)現(xiàn)腎功能不全16年，血透管流量不佳2個月收治入院， 診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、CKD5期、腎性高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高磷血癥并頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管功能不良?；颊哂?018年8月1日行長期導(dǎo)管植入術(shù)開始規(guī)律血液透析，并于3 d后行動靜脈內(nèi)瘺備用。2022年11月5日頸靜脈彩超結(jié)果示左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管內(nèi)纖維鞘及血栓形成，并發(fā)中心靜脈（右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頭臂干靜脈）狹窄、上腔靜脈上端堵塞，導(dǎo)致中心靜脈堵塞綜合征，于11月10日行B超引導(dǎo)下中心靜脈球囊擴張術(shù)+長期導(dǎo)管拔除術(shù)。11月8日左上肢血管彩超示：吻合口位于腕部，左側(cè)頭靜脈走形正常，流出道呈瘤樣擴張，內(nèi)膜粗糙，較寬處約13 mm，距離吻合口處約42 mm，頭靜脈內(nèi)徑相對性狹窄，較窄處內(nèi)徑約2.5 mm（橈側(cè)肢）和-4.0 mm（尺側(cè)肢），頭靜脈弓匯入鎖骨下靜脈走形扭曲，匯入段內(nèi)徑狹窄，內(nèi)徑約2.3 mm，鄰近管腔內(nèi)徑約4.7 mm。11月14日患者行無肝素血液透析，發(fā)現(xiàn)患者AVF處雖存在狹窄，但血透時流量尚可，擬下次血透時定位穿刺點，密切觀察血流量，若內(nèi)瘺狹窄影響功能，必要時予以PTA。11月16日患者行血液透析治療，發(fā)現(xiàn)AVF血流量不佳，影響透析效率。11月17日在超聲引導(dǎo)下行AVF狹窄段、閉塞段球囊擴張術(shù)，現(xiàn)患者在我科維持每周3次血液透析，以左上肢內(nèi)瘺為血管通路，血流量大于250 mL/min。

患者行PTA術(shù)后假性動脈瘤變小，血管張力變小，血管通暢，可觸及血管震顫；術(shù)后當(dāng)天予以穿刺內(nèi)瘺血透，血流量良好，手術(shù)效果可。

2 護理措施

護士長牽頭建立集束化護理小組，組員學(xué)歷大專及以上，職稱護師以上，工作經(jīng)驗超過5年，動靜脈內(nèi)瘺護理經(jīng)驗豐富，經(jīng)小組成員對患者進行全面的評估并共同商議，根據(jù)患者的具體情況制定出了以下個性化的護理措施。

2.1 血管通路的護理

2.1.1 透析前血管通路的護理

本例患者PTA術(shù)后48 h內(nèi)予以冰敷，減輕術(shù)后局部出血及充血，減輕疼痛和控制炎癥擴散。術(shù)后當(dāng)天即開始進行血液透析治療。在穿刺前，由本科護士長依據(jù)血管B超影像對其管腔寬度、血管走形，有無分支及距皮膚深度，狹窄部位以及是否在關(guān)節(jié)部位，避免誤穿肱動脈等因素進行充分評估后，選擇了一段合適的血管，并用記號筆標(biāo)出血管走形，并確定了幾個動脈體表穿刺點，各標(biāo)明為 A1、A2等，并采取離心方向穿刺，鑒于患者左側(cè)上肢血管條件差，為了保護患者血管，將靜脈穿刺點選在對側(cè)上肢，并確定好靜脈體表穿刺點，各標(biāo)為V1、V2、V3等，畫圖定點確定好血管穿刺計劃圖后拍照存入患者病歷檔案。該患者穿刺選擇經(jīng)驗豐富的血液透析護士，且設(shè)立記錄表，護士需按穿刺計劃圖及記錄表進行階梯穿刺，并根據(jù)患者血管恢復(fù)情況隨時調(diào)整方案，有計劃地進行AVF穿刺，使患者的內(nèi)瘺血管使用頻率均等，給內(nèi)瘺血管留有恢復(fù)時間，以修復(fù)血管壁及穿刺組織，使內(nèi)瘺血管均勻擴張，進而降低血栓、血管瘤及內(nèi)瘺功能喪失等并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。

2.1.2 透析期間血管通路管理

第1次使用該擴張后內(nèi)瘺血管為透析通路時透析第1個小時遵醫(yī)囑血流量調(diào)150 mL/min，第2次使用再緩慢增加至 180 mL/min，一周之后每次透析起始血流量為180 mL/min，透析過程再將血流量緩慢加至200～250 mL/min。注意觀察患者動脈壓，靜脈壓及血流量的變化。要注意觀察穿刺部位是否有腫脹、滲血、疼痛等情況出現(xiàn)，重視患者的主訴。密切觀察患者血壓的情況，防止低血壓的發(fā)生，以確保內(nèi)瘺血管血流量。每次透析期間遠(yuǎn)紅外線照射采用立式遠(yuǎn)紅外線理療儀距離動靜脈內(nèi)瘺20 cm，持續(xù)照射40 min，遠(yuǎn)紅外線照射，能明顯降低血管穿刺難度、痛感，增強患者血液透析的舒適度。遠(yuǎn)紅外線可循序漸進地提高內(nèi)瘺功能，保持血液透析的通暢性，避免吻合口或血管狹窄等 [8-9]。

2.1.3 透析后血管通路護理

患者透析結(jié)束拔針后，鑒于患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管脆性大，故未采取傳統(tǒng)彈力止血帶環(huán)臂式捆扎止血，而是采取了兩點指壓法止血。具體操作如下：護士左手拇指垂直按壓棉球，右手分次取2條2.5 cm×20.0 cm 的3M壓敏膠帶X型斜拉固定紗布塊30 s后，再由患者或家屬使用拇指或食指垂直按壓穿刺點，力度以既沒有滲血又可以觸及內(nèi)瘺震顫為宜，觀察無滲血后逐漸減小按壓力度，直至完全解除壓力后松開膠帶和紗布塊，最后用防水創(chuàng)口貼保護穿刺點，防止感染。運用兩指點壓法止血，可有效減少內(nèi)瘺動靜脈端最小穿刺內(nèi)徑狹窄，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥及按壓止血異常事件發(fā)生，提高患者舒適度[8]。透析結(jié)束24 h后，鑒于該患者皮膚屏障比較脆弱，故摒棄了比較方便且經(jīng)濟實惠的熱濕敷法，采取遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏涂抹的方式促進內(nèi)瘺修復(fù)，具體方法如下：（1）用遠(yuǎn)紅外線理療儀，距肢體30～40 cm，每次照射30 min，每周照射3次，每隔 1～2 d 照射1次。（2） 喜遼妥軟膏外涂按摩： 每次遠(yuǎn)紅外線照射完畢后，取適量喜遼妥軟膏涂抹內(nèi)瘺及其周圍皮膚組織，并沿血管走向用中食指腹順時針方向輕輕按摩15～20 min，直至藥膏由白色變?yōu)闊o色透明完全被皮膚吸收，力度不宜過重，以能觸及血管震顫為宜，3 次/d。

2.1.4 心理護理

心理護理方面，安排科室經(jīng)驗豐富的護士負(fù)責(zé)其穿刺，并詳細(xì)告知其解決血管通路的其他有效且成熟的方法，例如人工血管等，增加其治療疾病的信心。

2.1.5 其他護理

每日早晚監(jiān)測血壓，關(guān)注血壓情況， 透析當(dāng)日血壓＜ 140/90 mmHg ，告知患者可暫時不需要服用降壓藥。

每季度的抽血結(jié)果及時告知患者，并告知其應(yīng)注意的地方，選擇低磷食物，加強醫(yī)護合作，與醫(yī)生及時溝通，遵醫(yī)囑用藥，防止血管鈣化的發(fā)生。

3 討論

研究表明，用遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外涂，可有效地促進患者內(nèi)瘺修復(fù)，同時其可增加內(nèi)瘺血流量，降低內(nèi)瘺狹窄并發(fā)癥發(fā)生率 [10]。

一對一教會患者做健瘺操，讓患者掌握遠(yuǎn)紅外線治療儀以及喜遼妥藥膏的正確使用方法；教會患者每天早晚自行評估AVF的方法，透析期間通過詢問及演示能夠向護士反饋其技術(shù)掌握度；另外，指導(dǎo)患者建立居家內(nèi)瘺維護計劃表，實行每天都按計劃完成內(nèi)瘺維護情況。

患者由于年紀(jì)輕、病程長以及對AVF缺乏認(rèn)知，在頸靜脈置管拔出后又發(fā)生內(nèi)瘺狹窄的這一連串事件后，出現(xiàn)恐懼、焦慮、自暴自棄等心理。中青年在患病后面對社會健康人群時會產(chǎn)生自卑感，良好的家庭功能可使患者更能感受到家庭的溫暖和家人的關(guān)心，因此，針對此類患者，由管床護士負(fù)責(zé)跟家屬溝通患者情況并讓家屬配合關(guān)注患者的心理情況。

控制飲水量，避免因脫水過多引起低血壓從而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞 [11]。AVF其實是一種較為普遍的永久性血管通路， 在維持性血透患者方面發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用[12]。在血透過程當(dāng)中受到多種因素的影響，極易導(dǎo)致動靜脈出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞的問題，在透析前做好對患者血管情況的充分評估，透析中密切觀察患者的各種壓力及內(nèi)瘺情況尤為重要，另外，也需要針對已經(jīng)完成此類內(nèi)瘺狹窄術(shù)后的患者做好個性化的術(shù)后護理，包括如何維持血管通路的穩(wěn)定性與通暢性，給予患者關(guān)鍵的護理干預(yù)，以及日常對患者實施的賦能教育，都能夠讓此類中青年患者掌握動靜脈狹窄術(shù)后的護理以及增強其對疾病的信心，同時也要關(guān)注患者的心理護理，定期跟蹤各項指標(biāo)，為患者的優(yōu)質(zhì)透析護理保駕護航。

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