張向穎

乙型肝炎病毒（HBV）感染后引起肝臟損害，根據(jù)病程的長短可以表現(xiàn)為急性肝炎、慢性肝炎以及乙肝病毒攜帶者。如果感染乙肝病毒后沒有給予及時(shí)有效的抗病毒治療，患者可能會(huì)進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至原發(fā)性肝癌。乙肝病毒主要通過三種途徑進(jìn)行傳播，分別是母嬰傳播、血液傳播、性傳播。因此，盡早發(fā)現(xiàn)乙肝并給予及時(shí)有效的抗病毒治療，可以顯著降低患者發(fā)生肝硬化甚至是肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

那如何才能知道自己有沒有感染乙肝呢，需要進(jìn)行哪些指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)呢？

·乙肝的血清學(xué)檢測(cè)。

傳統(tǒng)的HBV血清學(xué)標(biāo)志物主要包括“乙肝五項(xiàng)”或是后來的“乙肝六項(xiàng)”，分別是HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc以及抗- HBc IgM。其中HBsAg定量檢測(cè)在臨床中應(yīng)用廣泛，可以反映疾病分期與疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可以作為加用干擾素治療的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)；抗-HBs代表HBV表面抗體，發(fā)揮保護(hù)性作用，接種乙肝疫苗的人群該指標(biāo)為陽性，表示具備HBV的免疫能力；HBeAg為乙肝e抗原，陽性代表了體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制活躍，有較高的傳染性；抗- HBeAg出現(xiàn)，HBeAg轉(zhuǎn)陰則表示體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制活動(dòng)減弱；抗-HBc陽性則表示正在感染或過去曾經(jīng)感染過乙肝病毒，因此后又加了第六項(xiàng)是抗-HBc IgM，該指標(biāo)陽性多見于急性乙型肝炎，提示正在感染。早期的乙肝五項(xiàng)為定性檢測(cè)，就是結(jié)果顯示為指標(biāo)的陰性和陽性，目前臨床上常用的為定量檢測(cè)試劑盒，反應(yīng)了這五項(xiàng)的定量結(jié)果，在抗病毒治療過程中，可以監(jiān)測(cè)到這些指標(biāo)的定量水平變化，提示抗病毒治療的效果和應(yīng)答效率。

·HBV的病毒學(xué)檢測(cè)

最常見的是HBV DNA定量檢測(cè)，主要代表的是乙肝患者體內(nèi)的病毒復(fù)制水平，其病毒載量在抗病毒治療方案、藥物選擇以及療效判斷的重要依據(jù)。對(duì)于HBsAg陽性的患者在抗病毒治療過程中，需要定期監(jiān)測(cè)HBV DNA的病毒載量水平，根據(jù)定量水平及時(shí)調(diào)整治療方案。第二種是HBV基因分型檢測(cè)，檢測(cè)具體的基因分型可以預(yù)測(cè)干擾素的療效，判斷疾病預(yù)后。第三種是耐藥突變株檢測(cè)，HBV在慢性感染的過程中，在宿主免疫壓力的作用下，HBV的優(yōu)勢(shì)準(zhǔn)種可能發(fā)生變異，導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物的敏感性降低，導(dǎo)致治療效果的降低。

·HBV的新型標(biāo)志物

第一種是HBV RNA定量檢測(cè)，乙肝治愈分為臨床治愈和完全治愈，其中臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)是停止治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗- HBs出現(xiàn)，HBV DNA低于最低檢測(cè)下限，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常，而完全治愈的標(biāo)準(zhǔn)是在臨床治愈的基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA被清除。因?yàn)閏ccDNA目前臨床上不能夠?qū)崿F(xiàn)檢測(cè)，但其結(jié)果又具有非常重要的臨床意義，而HBV RNA與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)，在預(yù)測(cè)抗病毒停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮重要作用。第二個(gè)乙型肝炎核心相關(guān)抗原（HBcrAg），該指標(biāo)是一種復(fù)合標(biāo)志物，包含了HBcAg、HBeAg、p22蛋白質(zhì)，這一指標(biāo)也是與肝細(xì)胞內(nèi)HBV cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)，其水平與抗病毒治療效果、停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有一定的相關(guān)性。第三種是抗- HBc定量，其定量水平與患者的肝纖維化程度同步變化，如果這一指標(biāo)水平過高，提示患者肝組織的炎癥反應(yīng)較重，且肝纖維化程度較高，經(jīng)過治療后，該指標(biāo)水平降低，肝組織的纖維化程度一般也會(huì)同步降低。

·其他相關(guān)的血清生化檢測(cè)指標(biāo)

乙肝患者除去乙肝病毒相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)之外，需同時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo)，反應(yīng)患者的肝功能、凝血、免疫以及肝纖維化、肝硬化和肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

·ALT，AST：這兩種轉(zhuǎn)氨酶平時(shí)在肝細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存，一旦肝細(xì)胞感染HBV后受到損傷破裂，肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)釋放到血液中，這時(shí)候血液中的ALT和AST水平就會(huì)增加，所以這兩個(gè)指標(biāo)反應(yīng)了肝細(xì)胞的損傷程度，如果經(jīng)過抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶不降低或者不降反升，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步分析原因。

·膽紅素：膽紅素包括總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，根據(jù)膽紅素的代謝途徑，不同指標(biāo)異?？梢苑从掣闻K、膽囊等具體損傷部位。

·血清白蛋白：白蛋白是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的，代表了肝臟的合成功能，如果肝臟受損導(dǎo)致肝硬化或者肝功能衰竭，血清中白蛋白的水平會(huì)下降。

·凝血因子：凝血因子主要也是反應(yīng)肝臟的合成功能，用于判斷疾病的進(jìn)展及預(yù)后，此外，如果一些患者需要進(jìn)行肝臟穿刺進(jìn)行病理檢測(cè)等，也需要參照凝血因子的水平，若凝血功能過差，提示肝穿后出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。

·AFP及其異質(zhì)體L3：這兩者是診斷肝細(xì)胞癌的重要指標(biāo)，如果該指標(biāo)水平升高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行肝臟的影像學(xué)檢查，綜合分析明確診斷結(jié)果。

·乙肝患者治療過程中的監(jiān)測(cè)和隨訪指標(biāo)

乙肝患者治療過程需要進(jìn)行定期檢測(cè)和隨訪，首先由于乙肝治療是一個(gè)長期的過程，需要長期口服抗病毒藥物，雖然目前的藥物安全性均較好，但是考慮到患者之間的病情差異和基礎(chǔ)狀態(tài)的差異，仍然需要定期對(duì)肝腎功血液常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，保證用藥的安全性。另一方面需要對(duì)抗病毒的治療效果進(jìn)行評(píng)估，主要包括HBV DNA的定量水平、乙肝五項(xiàng)的定量水平變化，以及影像學(xué)方面提示的肝臟彈性、纖維化程度等，根據(jù)相應(yīng)的結(jié)果調(diào)整治療方案，確定療程。對(duì)于實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者，治療結(jié)束后也并非一勞永逸，仍然需要在治療結(jié)束后進(jìn)行定期隨訪，觀察有無HBsAg的逆轉(zhuǎn)，是否出現(xiàn)了病毒學(xué)或者臨床復(fù)發(fā)，進(jìn)行綜合評(píng)估以考慮是否需要繼續(xù)治療。

總之，乙肝患者的治療方案均需根據(jù)各自病情遵照醫(yī)囑進(jìn)行，按要求治療和隨訪，不能擅自停藥或調(diào)整，方能獲得最好的治療效果。