杜瑤

提起科室收治的那名特殊患者時(shí)，診治過諸多病患的韓福新記憶猶新，當(dāng)即脫口而出：“4月10日入院，5月12日出院?！?/p>

“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、小便失禁3小時(shí)。從外院轉(zhuǎn)來，腦出血87毫升，長期服用阿司匹林……”西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）神經(jīng)重癥中心的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確迅速地向韓福新敘述患者病史。

腦科疾病具有特殊性，尤其是收治在神經(jīng)重癥中心的患者病情危重、情況多變。作為醫(yī)院神經(jīng)重癥中心副主任，韓福新在臨床中常常見到腦出血、重型顱腦損傷的患者，這些患者大都伴有意識(shí)障礙，會(huì)惡心嘔吐，容易出現(xiàn)誤吸，通過CT進(jìn)一步檢查時(shí)大多有吸入性肺炎?！叭绻霈F(xiàn)諸如肺部等細(xì)菌感染，就要用一些抗菌藥物，也就是大家常說的抗生素，比如頭孢類、青霉素類、碳青霉烯類藥物。”

抗菌藥物在日常生活中常常被當(dāng)作“萬能神藥”，實(shí)際上其只對細(xì)菌、真菌引起的感染有效。大部分人抗菌藥物知識(shí)不全面，導(dǎo)致抗菌藥物濫用，出現(xiàn)嚴(yán)重的耐藥問題。這類問題已經(jīng)成為當(dāng)前全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，每年死于耐藥性疾病的人不在少數(shù)。“抗菌藥物就像‘一劑猛藥。平時(shí)濫用抗菌藥物，導(dǎo)致低級(jí)別的抗菌藥物不管用，只能用更高級(jí)別、更猛的藥了，極有可能導(dǎo)致耐藥，最終患者將面臨無藥可用的境況?！标兾魇⌒l(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長劉娜用簡單通俗的話語道明抗菌藥物濫用的后果。

韓福新所在科室的情況就很典型。今年4月中旬收治的這名70多歲的特殊患者，感染的是泛耐藥肺炎克雷伯菌，也就是說患者對抗菌藥物出現(xiàn)廣泛耐藥。查明這一情況后，韓福新和同事們沒有猶豫，立即啟動(dòng)程序，向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，組織呼吸內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)師、感控科醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合患者病情制定了注射用氨曲南聯(lián)合頭孢他啶阿維巴坦的治療方案。

在治療方案確定的當(dāng)晚10點(diǎn)，西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）藥學(xué)部主任薛小榮接到了韓福新的電話：緊急調(diào)配所需抗菌藥物。

“針對抗菌藥物，我們制定了抗菌藥物供應(yīng)目錄，若使用目錄外的抗菌藥物則需臨時(shí)采購、備案?！毖πs進(jìn)一步解釋，70多歲的患者這次使用的抗菌藥就不是醫(yī)院常備的。

合理使用抗菌藥物是保障人民健康的題中之義。如何促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用？醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)化管理很關(guān)鍵。目前陜西各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均根據(jù)實(shí)際用藥情況制定了抗菌藥物供應(yīng)目錄，實(shí)行“一院一方案”，把好用藥入口關(guān)。如西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）確定了48種抗菌藥物，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院在這一目錄中也確定了40多種抗菌藥物，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)抗菌藥物合理使用。

對薛小榮而言，藥學(xué)部的工作像是一道防線，科學(xué)管控每一片或一劑抗菌藥物，就能多加固一道防線。

所以，每個(gè)月常態(tài)化開展抗菌藥物“處方點(diǎn)評”成了她和同事們的重要工作。在西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院），臨床藥學(xué)組每月會(huì)抽取抗菌藥物門診處方、出院患者病歷，組織臨床藥師等專家進(jìn)行點(diǎn)評。針對點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)的問題，臨床藥師會(huì)“點(diǎn)對點(diǎn)”發(fā)放溝通單至科室、個(gè)人，雙方確認(rèn)問題后會(huì)形成抗菌藥物點(diǎn)評月報(bào)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題還會(huì)在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行反饋。

薛小榮說：“對于抗菌藥物管理中存在的嚴(yán)重問題會(huì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處罰，院紀(jì)委進(jìn)行監(jiān)督檢查，運(yùn)營管理科會(huì)對抗菌藥物合理應(yīng)用績效指標(biāo)進(jìn)行考核、落實(shí)。每月生成的點(diǎn)評報(bào)告會(huì)‘掛在醫(yī)院的廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控平臺(tái)上。”

而這些抗菌藥物點(diǎn)評不僅僅是生成一個(gè)結(jié)果，西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）更重要的是將點(diǎn)評重點(diǎn)轉(zhuǎn)向分析、發(fā)現(xiàn)各科室抗菌藥物指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的原因，以問題病歷的精細(xì)點(diǎn)評為依托，為臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用提出一系列切實(shí)有用的建議。同時(shí)，還專門將“多重耐藥菌藥物敏感性預(yù)警”寫進(jìn)每月的抗菌藥物臨床應(yīng)用及處方點(diǎn)評報(bào)告。

今年初，陜西省紀(jì)委監(jiān)委深入開展群眾身邊腐敗和作風(fēng)問題專項(xiàng)整治，在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治中，明確把抗菌藥物臨床合理使用的突出問題列為重點(diǎn)，以抗菌藥物這個(gè)“小切口”來守護(hù)萬千百姓“大健康”。

陜西省衛(wèi)健委作為醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治的牽頭部門，3月20日組織專家開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及不合理用藥省級(jí)專項(xiàng)督查；4月10日將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及不合理用藥省級(jí)專項(xiàng)督查情況進(jìn)行通報(bào)，下發(fā)督查建議書，對督查的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分情況予以公布；5月26日修訂下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2023年版）》，進(jìn)一步細(xì)化173種抗菌藥物品種（通用名）分級(jí)管理要求，并嚴(yán)格目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購管理。

通過專項(xiàng)整治，抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象得到有效遏制，但生活中“吃點(diǎn)抗生素預(yù)防”“用高級(jí)抗生素就好得快”等錯(cuò)誤認(rèn)知普遍存在。在醫(yī)療實(shí)踐中，抗菌藥物臨床使用短板在基層，正如劉娜所說，感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗(yàn)人員、臨床藥師，是支撐起抗菌藥物管理工作的“鐵三角”，而很多基層醫(yī)院支撐能力不足，直接影響管理水平提升。

未來，在抗菌藥物臨床合理使用這條路上，還有一些瓶頸需要突破，還有更多空間可以拓展。