侯珂

摘要：我國醫(yī)保制度的推行不僅明顯降低了人們的就醫(yī)負擔，對我國經(jīng)濟社會的穩(wěn)定發(fā)展、和諧社會的建設(shè)也有明顯作用。在我國醫(yī)療保險管理工作實施的過程中，醫(yī)保審核工作發(fā)揮了十分重要的作用，它不僅涉及醫(yī)保資金的管理和使用，還保證了醫(yī)保支出范圍的合理性。本文基于醫(yī)療保險管理工作中醫(yī)保審核的作用研究，分別從政策執(zhí)行、負責(zé)醫(yī)院和醫(yī)保中心的工程信息反饋、臨床管理、病歷審核四個方面，分析了醫(yī)保審核在醫(yī)療保險管理中的具體作用，并結(jié)合目前醫(yī)保審核中最常見的問題及背后原因，分別從建立智能化醫(yī)保審核平臺、提高工作人員的專業(yè)素質(zhì)、PDCA醫(yī)保循環(huán)方法應(yīng)用三個方面提出了相應(yīng)的解決策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理；醫(yī)保審核；醫(yī)保政策

我國醫(yī)保政策的推進，是為了有效滿足患者就醫(yī)中的各種資金需求，是我國經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的重要體現(xiàn)，但因為醫(yī)療保險本身的流程具有一定的復(fù)雜性，且執(zhí)行更加繁瑣，在醫(yī)保資金使用的過程中，不僅要符合我國相關(guān)法律的規(guī)定，還要維持在國家醫(yī)保政策的最低標準上。簡單而言，醫(yī)院在醫(yī)保政策推行的過程中，必須要在國家醫(yī)保政策允許的范圍內(nèi)為參?；颊咛峁└哔|(zhì)量的服務(wù)。以目前國內(nèi)的醫(yī)保管理工作來看，醫(yī)保資金的管理與醫(yī)保審核部門有緊密的關(guān)聯(lián)，但實際上，醫(yī)保資金的使用同樣與財務(wù)、會計、藥劑等部門相關(guān)?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保審核工作頻繁出現(xiàn)管理不到位、宣傳不足等問題，使國內(nèi)醫(yī)保資金使用的合理性受到明顯影響。

一、醫(yī)療保險管理工作中醫(yī)保審核的作用

（一）政策執(zhí)行

醫(yī)保審核工作人員要在醫(yī)療保險管理工作中，全面掌握有關(guān)醫(yī)保工作的各種政策法律法規(guī)以及醫(yī)院的各項規(guī)定，確保在日常審核工作中堅決執(zhí)行各項政策要求。醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保審核部門及相關(guān)人員，需要在始終堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則的前提下，為就醫(yī)參保患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，有效利用醫(yī)保資金減輕參?；颊咴诩膊≈委熤械慕?jīng)濟負擔。

（二）負責(zé)醫(yī)院與醫(yī)保中心的溝通

在我國醫(yī)療保險工作實施過程中，醫(yī)保中心通常需要針對醫(yī)院的醫(yī)保門診和住院病人的費用進行網(wǎng)上監(jiān)督，并需要不定期的檢查和審核醫(yī)保病歷及一些特殊疾病門診的費用。在這種情況下，醫(yī)保審核人員必須要在檢查工作中發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)保中心的作用，針對核查人員提出的各項質(zhì)疑，由醫(yī)院管理人員和醫(yī)保中心工作人員給出科學(xué)、合理的解釋。參?；颊咴谥委熯^程中出現(xiàn)的問題，要及時通知醫(yī)生和醫(yī)保核查人員。在醫(yī)保政策實施過程中出現(xiàn)的各種理解誤區(qū)、醫(yī)院全新引入的診療技術(shù)及與醫(yī)保政策存在沖突的病例，需要及時提出解決辦法，在確保醫(yī)院和醫(yī)保中心雙方達成共識的前提下，推動我國醫(yī)保政策順利落地。

（三）信息反饋及臨床管理的作用

醫(yī)保審核人員需要借助醫(yī)保審核系統(tǒng)，對醫(yī)保病人的住院費用進行定期分析，從而實施醫(yī)保人均住院費用的動態(tài)化管理，有效控制藥物費用占比、醫(yī)療耗材的使用和自費項目的比例。在病例審核的過程中，如果審核人員發(fā)現(xiàn)了不合理的收費現(xiàn)象，需要與對應(yīng)部門及時聯(lián)系，并督促其在限定時間內(nèi)整改。在臨床路徑實施過程中，醫(yī)保審核人員必須注重提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和管理能力，在各個工作環(huán)節(jié)認真落實信息反饋和監(jiān)督工作，避免超出臨床治療范圍的檢查和治療項目，以推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

（四）病例審核

參保患者出院后的費用清單，應(yīng)與病歷共同上傳醫(yī)保科審核，在經(jīng)過醫(yī)保審核人員核對正確后，上傳到結(jié)賬處結(jié)算。在病歷審核環(huán)節(jié)，審核人員要對患者的住院天數(shù)是否符合真實狀況、項目與醫(yī)囑是否相符等問題進行全方位的核查，在實現(xiàn)醫(yī)保資金合理使用的同時，合理控制住院治療產(chǎn)生的各種費用。

二、當下醫(yī)保審核中出現(xiàn)的問題及原因

（一）常見問題

第一，自費項目未能簽字確認。因為臨床醫(yī)師通常會在患者和家屬不知情或未得到患者及家屬同意的情況下，使用尚未納入基礎(chǔ)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物或診治項目，也就是需要患者全額自費的藥物或檢查項目。在這種情況下，患者會對支付費用產(chǎn)生疑惑而拒絕支付醫(yī)療費用，進而產(chǎn)生醫(yī)保糾紛。

第二，用藥缺乏合理性。目前，我國醫(yī)療保障的藥物列舉目錄中存在一定數(shù)量的限制類藥物。比如，重組甘精胰島注射液這種藥物通常用于嚴重合并癥或低血糖反復(fù)發(fā)作的老年糖尿病的治療。如果在審核過程中，發(fā)現(xiàn)病患的血糖檢測數(shù)值超出正常水平，并未在病程中觀察到低血糖反復(fù)發(fā)作的記錄，則可以視為患者的藥物使用行為不合理。

第三，出現(xiàn)收費行為，但并沒有醫(yī)囑。這種問題在搶救類項目中最為常見，比如，氣管插管等。醫(yī)生在完成患者的搶救后，沒有及時進行醫(yī)囑補錄，導(dǎo)致出現(xiàn)這種問題。

第四，收費不合理。醫(yī)院的相關(guān)科室將醫(yī)保局規(guī)定的項目進行二次分解，出現(xiàn)了重復(fù)收費的現(xiàn)象。比如，在收取患者特級護理費的同時，收取了重癥監(jiān)護費用。相關(guān)人員也有可能因為對醫(yī)保收費標準不熟悉或理解不到位，出現(xiàn)收費不符的現(xiàn)象。醫(yī)院出現(xiàn)的新增收費項目標準不夠明確，在各科室使用的過程中出現(xiàn)了一種其他項目代收費用的現(xiàn)象，同樣也會帶來收費與實際不相符的問題。

（二）問題的主要原因

1.人工審核方式滯后

以目前醫(yī)保管理工程的實施情況來看，院方的上級醫(yī)保中心每月定期抽取一定比例的醫(yī)保出院病歷進行人工審核，對于其中出現(xiàn)的各種疑似違規(guī)的現(xiàn)象，提出相應(yīng)的反饋，并要求院方以書面的形式在規(guī)定時間內(nèi)進行申訴或改進。醫(yī)保部門會與臨床科室與專家組進行全方位的詢證和反饋，而后再正式拒付。這種工作模式不僅需要投入較多的時間，且監(jiān)管覆蓋范圍有限，很容易因為監(jiān)管者的個人主觀差異使標準出現(xiàn)明顯不同。同時，人工審核方式也無法針對院方各種病歷信息進行審核，致使醫(yī)保審核工作中存在的各種問題未能得到全方位發(fā)掘。從某種程度上看，這不僅加重了病患在治療過程中的經(jīng)濟負擔，還有可能因為對治療費用產(chǎn)生疑惑而引發(fā)嚴重的醫(yī)保糾紛。

2.缺乏管理支持平臺

醫(yī)院內(nèi)的各項醫(yī)務(wù)人員，因其工作特性，在日常工作中往往更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的提高，而忽視審核工作，不具備主動參與及管理工作意識，且院方缺少或未建立全方位的醫(yī)保管理平臺。隨著我國全民醫(yī)療保險制度的普及，審核人員需要在提供高質(zhì)量治療服務(wù)的同時，結(jié)合醫(yī)保患者的要求進行全方位的考核管理。

3.工作人員專業(yè)素質(zhì)較低

醫(yī)保審核在醫(yī)療保險管理工作中，與醫(yī)保資金的合理使用及病患就診經(jīng)濟負擔的降低有緊密關(guān)聯(lián)。但目前，醫(yī)保審核工作人員對我國醫(yī)療保險制度及相關(guān)藥物目錄、診療服務(wù)規(guī)則等方面的內(nèi)容了解不夠透徹，院方也沒有組織醫(yī)保審核人員定期進行專業(yè)培訓(xùn)，使得醫(yī)保審核工作必然出現(xiàn)各種漏洞，從而影響醫(yī)療保險管理工作的實施。

三、醫(yī)療保險管理中醫(yī)保審核問題的解決措施

（一）建立智能化醫(yī)保審核平臺

在醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保中心為了進一步強化國內(nèi)醫(yī)保政策的宣傳和普及工作，會在固定的時間內(nèi)對參?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員普遍反映的問題進行集中解答。醫(yī)院醫(yī)保審核科的工作人員需要認真配合醫(yī)保中心，進行醫(yī)保政策方面的宣傳和講解。在具體的審核工作中，相關(guān)人員要在全方位了解我國醫(yī)保政策體系、藥物目錄和治療規(guī)范的前提下，具備敏銳的洞察力，判斷是否出現(xiàn)了與醫(yī)保政策要求不符的問題，將頻繁出現(xiàn)的問題第一時間反饋到醫(yī)保中心，從而進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著我國信息化社會的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用逐漸得到普及，醫(yī)保審核工作在信息發(fā)布的過程中，需要摒棄之前單一化的線下渠道，使用官方網(wǎng)站、微信公眾號等方式，及時發(fā)布醫(yī)保政策的內(nèi)容和信息，利用互動性網(wǎng)絡(luò)平臺及時反饋、解決問題，進一步提高醫(yī)療服務(wù)工作的質(zhì)量和實效性。

（二）提高工作人員的專業(yè)素質(zhì)

在醫(yī)保審核工作中，相關(guān)人員要嚴格遵循審核工作程序的要求，及時對基礎(chǔ)項目進行審查，尤其要關(guān)注急診證明、轉(zhuǎn)診證明和特種病。在審查基礎(chǔ)項目的過程中，需要考慮醫(yī)師開具的診斷項目是否符合相關(guān)標準要求，具體的檢查內(nèi)容包括出入院日期、適應(yīng)癥、所用藥品等，在全部項目檢查完成后蓋章、簽字。治療過程中藥物使用的合理性，也是判斷是否嚴格遵循醫(yī)保政策使用規(guī)定的重要標準，醫(yī)保審核人員要在嚴格審核用藥與醫(yī)保政策要求的同時，關(guān)注是否出現(xiàn)了多記賬或少記賬的問題。在目前醫(yī)?？乒ぷ鲀?nèi)容越發(fā)細化的背景下，院方要定期組織審核人員參與相關(guān)專家對于具體操作內(nèi)容和方式的講解，確保醫(yī)保審核人員能夠在專業(yè)理論知識和實踐操作技巧兩方面，符合醫(yī)保審核工作的具體要求，保障檢查項目的完整性及醫(yī)保審核工作的質(zhì)量。

（三）引入、應(yīng)用PDCA醫(yī)保審核模式

PDCA是一個質(zhì)量持續(xù)改進的循環(huán)模型，包括持續(xù)改進和不斷學(xué)習(xí)的過程，最初的PDCA循環(huán)模式在工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛，隨著管理學(xué)的發(fā)展，PDCA循環(huán)模式也被引入到醫(yī)保審核管理中。

在PDCA循環(huán)的計劃階段，院方要結(jié)合醫(yī)保審核工作的發(fā)展現(xiàn)狀進行深入分析，對那些已經(jīng)形成的醫(yī)保審核工作流程給予重點關(guān)注，發(fā)掘其中存在的各種問題。比如，某醫(yī)院在醫(yī)保病歷審核工作中出現(xiàn)了效率較低、執(zhí)行力不足的問題，直接影響了患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。這種工作效率低下問題的產(chǎn)生原因是醫(yī)保病歷審核流程過長、主管醫(yī)師對醫(yī)保政策不熟悉、返修病歷未能及時送達等。院方要在確定醫(yī)保病歷審核管理工作目標的前提下，發(fā)掘問題背后的原因，確定醫(yī)保病歷審核工作送審流程的規(guī)范化以及人員責(zé)任意識培養(yǎng)等方面的改善工作重點。

進入PDCA循環(huán)法的執(zhí)行階段后，院方要以審核流程規(guī)范、責(zé)任意識強化、輔助系統(tǒng)建設(shè)、全員培訓(xùn)等為主落實工作。審核流程的規(guī)范化發(fā)展，可在明確不同人員責(zé)任的前提下，提高審核工作的時效性。為強化審核人員的責(zé)任意識，需要由院方定期組織其參與培訓(xùn)，使其從思想層面重視醫(yī)保病歷審核工作的價值，進一步提高考核指標分值，保障醫(yī)保病歷審核工作能在績效考核制度的約束下提高工作效率和質(zhì)量。輔助系統(tǒng)建設(shè)包括貫穿于審核全過程的信息化打印系統(tǒng)，盡可能地取代醫(yī)保病歷審核中的手工填寫等環(huán)節(jié)，在降低人為失誤發(fā)生率的同時，提高工作效率。全員培訓(xùn)工作需要以病歷審核方面的全新理念和工作為基礎(chǔ)，借助“一對一”的培訓(xùn)、講座等方式，提高工作人員醫(yī)保病歷的審核能力，配合相關(guān)機制的建設(shè)，建立完善的溝通反饋機制，及時解決病歷審核過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題，形成良性循環(huán)。

在檢查階段，醫(yī)保病歷全過程的審核工作程序已經(jīng)逐漸得到了推廣應(yīng)用，可進行有針對性的病例審核優(yōu)化檢查，全面反映規(guī)范化的醫(yī)保病歷審核工作流程及體系價值，醫(yī)保審核工作的效率和質(zhì)量都能夠得到明顯提高。

處理階段的重要工作，是針對醫(yī)保病歷審核工作中尚未解決的問題，在統(tǒng)計經(jīng)驗教訓(xùn)的前提下，進入下一個PDCA循環(huán)。在周而復(fù)始的循環(huán)管理工作模式中，醫(yī)保審核工作中出現(xiàn)的各種問題都能被逐一解決。

四、結(jié)束語

醫(yī)保審核作為我國醫(yī)療保險工作的重要組成部分，面對其中出現(xiàn)的收費不合理等多種問題，需要院方和醫(yī)保中心在合作建立智能化審核平臺的前提下，應(yīng)用PDCA循環(huán)方法，針對醫(yī)保審核工作流程、制度體系持續(xù)完善，逐一解決工作中出現(xiàn)的各種問題，提高專業(yè)人員的工作素質(zhì)，全面發(fā)揮醫(yī)保審核工作在合理利用醫(yī)保資金、減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔等方面的作用。

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