梅穎

為獲得準(zhǔn)確的屈光度，兒童屈光不正患者需要充分麻痹睫狀肌后再進(jìn)行驗(yàn)光檢查，即散瞳驗(yàn)光。那么，日常工作中如何判斷擴(kuò)瞳藥是否起效，可以做擴(kuò)瞳驗(yàn)光呢？筆者對(duì)此作出如下探討。

1 瞳孔擴(kuò)大不是睫狀肌麻痹的標(biāo)準(zhǔn)

擴(kuò)瞳驗(yàn)光的目的是睫狀肌麻痹，通過藥物暫時(shí)麻痹眼睛的調(diào)節(jié)能力，使眼睛不能“變焦”，以免影響屈光檢查。當(dāng)前臨床上常用的3種擴(kuò)瞳驗(yàn)光藥物主要為0.5%托吡卡胺、1%環(huán)噴托酯、1%阿托品。不同藥物對(duì)擴(kuò)瞳的作用和對(duì)睫狀肌麻痹的時(shí)間等不同，有的擴(kuò)瞳作用強(qiáng)，而有的則是睫狀肌麻痹作用強(qiáng)。如：托吡卡胺滴藥后30分鐘時(shí)達(dá)到瞳孔最大，而環(huán)噴托酯滴藥后60分鐘才達(dá)到瞳孔最大。所以不能僅憑瞳孔是否擴(kuò)大作為睫狀肌是否充分麻痹的標(biāo)準(zhǔn)，瞳孔擴(kuò)大了，但調(diào)節(jié)還殘余很多的情況也很常見。

不同睫狀肌麻痹劑的效果也不同，有研究發(fā)現(xiàn)，使用托吡卡胺滴眼液后還可能殘余2.00D～3.00D的調(diào)節(jié)力。殘余調(diào)節(jié)越高，說明睫狀肌麻痹的效果還沒“到位”，驗(yàn)光的波動(dòng)性、準(zhǔn)確性就差。也就是說，如果使用的是托吡卡胺，患兒還有可能在檢影或做電腦驗(yàn)光時(shí)“過矯”，導(dǎo)致檢測(cè)出的近視度數(shù)變高。

2 殘余調(diào)節(jié)是評(píng)價(jià)睫狀肌麻痹效果的方法

最客觀判斷睫狀肌麻痹效果的方法是檢查殘余調(diào)節(jié)。殘余調(diào)節(jié)即使用睫狀肌麻痹藥物后還能使用的調(diào)節(jié)量，具體的測(cè)量步驟如下：

a. 在綜合驗(yàn)光儀上矯正屈光不正；

b. 近距視標(biāo)放置在33.3cm處；

c.逐漸增加正鏡片至能看清后記錄數(shù)值；繼續(xù)加正鏡片，至視標(biāo)模糊，退回一格（0.25D），記錄數(shù)值。

d. 兩者差值為殘余調(diào)節(jié)量。

如：睫狀肌麻痹后，按上述步驟操作。加正鏡片至+2.00D，能看清33cm視標(biāo)；繼續(xù)加正鏡片至+3.25D，視標(biāo)模糊，退回一格（0.25D），記錄+3.00D。殘余調(diào)節(jié)量為3-2=1.00D，即孩子在滴用了睫狀肌麻痹劑后，還能調(diào)用1.00D的調(diào)節(jié)力（如表1所示）。

表1 殘余調(diào)節(jié)的測(cè)量與計(jì)算

筆者認(rèn)為理想的睫狀肌麻痹效果是將殘余調(diào)節(jié)量控制在0.50D以內(nèi)（1%環(huán)噴托酯、1%阿托品都可以達(dá)到，更推薦使用1%環(huán)噴托酯）。

臨床工作中，如果認(rèn)為使用睫狀肌麻痹劑后仍有調(diào)節(jié)波動(dòng)，或?qū)︱?yàn)光結(jié)果不確定的，可以做殘余調(diào)節(jié)檢查確定。殘余調(diào)節(jié)量過高，需繼續(xù)滴藥或更換藥效更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑。因此，“看不清近處就可以檢影了”是定性的結(jié)果，不是判斷睫狀肌麻痹效果的標(biāo)準(zhǔn)，而殘余調(diào)節(jié)檢查是定量的結(jié)果，更可靠。

3 通過滴藥次數(shù)和時(shí)間控制睫狀肌麻痹劑的效果

雖然殘余調(diào)節(jié)可以量化睫狀肌麻痹的效果，但增加了操作步驟，所以并不適合在臨床中大范圍開展，也不是擴(kuò)瞳驗(yàn)光檢查的必須流程。

目前擴(kuò)瞳驗(yàn)光主要是通過時(shí)間來控制藥效，比如：復(fù)方托吡卡胺滴眼液（如美多麗-P） 滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次; 每次滴眼后囑患兒閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查。環(huán)噴托酯滴眼液（如賽飛捷）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，2～3次; 每次滴眼后囑患兒閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查。該藥刺激性強(qiáng)，可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼1次，5分鐘后再滴賽飛捷。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠（如迪善）滴眼，每日3次，連用3天共9次后檢查。筆者認(rèn)為，只要滴藥手法規(guī)范，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到睫狀肌麻痹的效果。

其實(shí)，個(gè)體對(duì)睫狀肌麻痹劑的反應(yīng)不同，僅通過滴藥次數(shù)和時(shí)間來控制睫狀肌麻痹劑的效果仍有缺陷，對(duì)于調(diào)節(jié)力特別強(qiáng)的兒童，可能還會(huì)存在較多誤差。

作者系上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心院長(zhǎng)