劉嘉鶴　杜婷婷　于儒

關(guān)鍵字：近視；角膜塑形鏡；角膜上皮點(diǎn)染

1 案例情況

1.1 基本情況

患者，男，10歲，近視2年。

眼部特殊檢查，包括角膜地形以及眼表綜合分析（如圖1～3）：

圖1 雙眼角膜地形圖

圖2 雙眼高度圖

圖3 眼表綜合分析報(bào)告

1.2 驗(yàn)配及復(fù)查過(guò)程?

1.2.1 驗(yàn)配流程

初選試戴片：根據(jù)患者雙眼平K值、E值、Sag值、角膜直徑值，初選試戴片為：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS： 41.75/-3.00/10.6

配適評(píng)估之動(dòng)態(tài)配適：

OD：安定位置居中，活動(dòng)度良好，活動(dòng)軌跡垂直順滑；

OS：安定位置居中，活動(dòng)度良好，活動(dòng)軌跡垂直順滑。

靜態(tài)配適：

OD：BC區(qū)表現(xiàn)為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較好（如圖4）。

圖4 OD：42.00/-3.00/10.6 靜態(tài)評(píng)估

OS：BC區(qū)表現(xiàn)為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧尚可（如圖5）。

圖5 OS：41.75/-3.00/10.6 靜態(tài)評(píng)估

試戴后角膜地形圖（如圖6）：

圖6 試戴后雙眼角膜地形圖

訂片參數(shù)：

OD：42.00/-4.75D/10.6

OS：41.75/-4.75D/10.6

1.2.2 復(fù)查記錄

取片復(fù)查：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

追加驗(yàn)光：

OD：+0.5D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情況：健康

配適評(píng)估（如圖7）：

OD：42.00/-4.75/10.6

OS：41.75/-4.75/10.6

圖7 雙眼取鏡靜態(tài)評(píng)估

取片1個(gè)月復(fù)查：

裸眼視力：

OD：0.5

OS：0.6

角膜情況：雙眼中央3mm范圍角膜上皮粗糙（如圖8～9）。

圖8 試戴后雙眼角膜狀態(tài)

圖9 取鏡1個(gè)月角膜地形圖

處理：停戴角膜塑形鏡，小牛血凝膠3次/天，普拉洛芬3次/天，1周后復(fù)查。

待角膜完全恢復(fù)透明光滑后，戴鏡3天，復(fù)查主訴右眼不適，摘鏡后畏光、流淚，角膜中央點(diǎn)狀染色較深。

考慮患者因BC區(qū)矢高不足及存在干眼問(wèn)題，導(dǎo)致角膜上皮染色的可能性較大?；颊呓悄ぶ睆綖?1.6mm，因角膜直徑一般較鏡片直徑大1.0mm～1.5mm，且鏡片動(dòng)態(tài)配適安定位置與活動(dòng)度良好，因此不做增加直徑的處理。

處理：將RC弧段收緊1檔，增加鏡片矢高。同時(shí)患者做熱敷及瞼板腺按摩處理。

處方交換：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

調(diào)片后復(fù)查結(jié)果：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：雙眼角膜1級(jí)點(diǎn)染

圖10 雙眼取鏡靜態(tài)評(píng)估

配適評(píng)估：

OD：42.00/-4.75/10.6（RC-1）

OS：41.75/-4.75/10.6（RC-1）

圖11 戴鏡1周角膜地形圖

圖12 戴鏡1周角膜情況

處理：停戴角膜塑形鏡，滴海露3次/天，小牛血凝膠3次/天。

為增加患者配戴信心，嘗試更換品牌，同時(shí)做干眼治療。

1.3 新品牌驗(yàn)配流程

1.3.1 驗(yàn)配流程

患者雙眼BUT：9s。

初選試戴片：根據(jù)患者雙眼平K、E值、Sag值、角膜直徑，應(yīng)選試戴片：

OD：42.00/-3.00/10.6

OS：41.75/-3.00/10.6

因有患者正在試戴此參數(shù)，故使用如下度數(shù)的試戴片進(jìn)行試戴。

OD： 41.25/-3.00/10.6

OS： 41.50/-3.00/10.6

配適評(píng)估之動(dòng)態(tài)配適：

OD：安定位置居中，活動(dòng)度良好，活動(dòng)軌跡垂直順滑；

OS：安定位置略上偏，活動(dòng)度略大，活動(dòng)軌跡垂直順滑。

靜態(tài)配適（如圖13）：

圖13 雙眼取鏡靜態(tài)評(píng)估

OD：BC區(qū)表現(xiàn)為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較寬，考慮為平坦配適。

OS：BC區(qū)表現(xiàn)為淡綠色熒光區(qū)，RC弧區(qū)360度濃綠色分布均勻，與AC弧區(qū)分界明顯，邊弧較寬，考慮為平坦配適。

OD：41.25/-3.00/10.6

OS：41.50/-3.00/10.6

訂片參數(shù)：

OD：41.75/-4.25/10.6

OS：41.75/-4.25/10.6

1.3.2 復(fù)查記錄

取片復(fù)查記錄：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

追加驗(yàn)光：

OD：+0.50D=1.2

OS：+0.50D=1.2

角膜情況：健康

取片1周復(fù)查記錄：

裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：健康

角膜地形圖（如圖14）：

圖14 戴鏡1周角膜地形圖

取片1月復(fù)查記錄，裸眼視力：

OD：1.0

OS：1.0

角膜情況：健康

角膜地形圖（如圖15）：

圖15 戴鏡1月角膜地形圖

2 案例分析?

患者的曲率、E值、Sag值、角膜直徑均為較正常，按照常規(guī)驗(yàn)配流程依舊出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)染。

2.1 排查原因

a. 患者試戴過(guò)程動(dòng)態(tài)及靜態(tài)配適良好，未出現(xiàn)明顯配適不良及明顯偏位情況；

b. 鏡片情況良好，無(wú)沉淀物及破損；

c. 患者點(diǎn)染區(qū)域?yàn)橹醒雺浩絽^(qū)，AC弧、RC弧、PC弧段染色均良好，可能因?yàn)锽C區(qū)矢高不足導(dǎo)致；

d. 在原始驗(yàn)配中，鏡片配適良好，淚液交換尚可，為了確定是否為BC區(qū)淚液交換不佳所導(dǎo)致角膜上皮點(diǎn)染，雙眼均重新試戴了AC弧放松一檔的鏡片，但出現(xiàn)漏液情況，故放松AC弧不可?。?/p>

e. 患者無(wú)明顯過(guò)敏反應(yīng)；

f. 根據(jù)患者眼表綜合報(bào)告可知，存在干眼情況。

綜上所述，考慮患者因BC區(qū)矢高不足及干眼情況導(dǎo)致角膜上皮染色的可能性較大。在收緊RC弧抬高矢高，做熱敷及瞼板腺按摩后，依舊存在角膜中央?yún)^(qū)染色情況?？紤]可能為原鏡片設(shè)計(jì)不適合患者及干眼導(dǎo)致。故更換鏡片品牌及干眼治療。

干眼治療后，患者雙眼BUT達(dá)9s以上。更換品牌，新鏡片設(shè)計(jì)AC弧差值1.50D，可以更好地進(jìn)行淚液交換，因此患者調(diào)片后裸眼視力良好、角膜健康、角膜地形圖良好，判定此鏡片適合患者。

3 病因分析?

有研究表明，配戴角膜塑形鏡只要嚴(yán)格按照配戴要求，注意眼部衛(wèi)生，定期隨訪，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良損害[3]。但因角膜塑形鏡直接接觸角膜，存在損傷角膜的風(fēng)險(xiǎn)，而角膜上皮點(diǎn)染是角膜塑形鏡使用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。與其他配戴接觸鏡所導(dǎo)致的并發(fā)癥有所不同，角膜上皮染色通常有跡可循。

3.1 根據(jù)病因?qū)W分類(lèi)

3.1.1 機(jī)械性

a. 各類(lèi)原因?qū)е碌溺R片邊緣缺損、粗糙；

b. 配適不良：矢高過(guò)低（鏡片配適偏松、直徑過(guò)小、壓力過(guò)大）；矢高過(guò)高（鏡片配適偏緊、直徑過(guò)大）；較差的混合光學(xué)區(qū)交界處；鏡片偏位；

c. 鏡片表面異物（蛋白沉積、異物進(jìn)入、鏡片沉淀物）。

3.1.2 暴露

在硬性接觸鏡配戴者中，3點(diǎn)、9點(diǎn)染色是較為經(jīng)典的形式。過(guò)松或過(guò)緊的配適均可能引起3點(diǎn)、9點(diǎn)染色。

3.1.3 代謝性

眾所周知，所有接觸鏡都能引起不同程度的上皮組織缺氧和血碳酸過(guò)多癥（過(guò)多的二氧化碳），對(duì)上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利的影響。任何情況下的鏡片低透氧或鏡片過(guò)長(zhǎng)時(shí)間配戴均可能加劇這種變化。

3.1.4 毒性

用于接觸鏡消毒系統(tǒng)的防腐劑通常濃度較低，且無(wú)毒性，目前已較少出現(xiàn)因毒性導(dǎo)致角膜上皮染色的情況。在嚴(yán)重的情況下，表現(xiàn)為整體角膜彌漫性染色。

3.1.5 過(guò)敏性

硫柳汞、苯扎氯銨和氯已定是接觸鏡護(hù)理液導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的病因。幸運(yùn)的是，市場(chǎng)上的主要防腐劑基本上無(wú)毒和無(wú)過(guò)敏性。氯作為消毒系統(tǒng)主要成分也基本上是無(wú)毒和無(wú)過(guò)敏性的。

3.1.6 感染性

多種病原菌感染會(huì)導(dǎo)致角膜染色[4]。

3.2 根據(jù)角膜點(diǎn)染發(fā)生的位置劃分

主要為全角膜、鼻下、顳下、中央?yún)^(qū)、角膜下方。有研究表明，角膜點(diǎn)染更多地出現(xiàn)在角膜中央?yún)^(qū)及角膜下方，當(dāng)角膜中央?yún)^(qū)出現(xiàn)點(diǎn)染或浸潤(rùn)時(shí)尤其應(yīng)該引起重視，中央?yún)^(qū)點(diǎn)染大多與配適不良、角膜缺氧、病毒浸潤(rùn)或者細(xì)菌感染相關(guān)[5]。

綜上所述，如果在配戴角膜塑形鏡期間，發(fā)現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀染色，一定要及時(shí)處理，停戴鏡片，抗炎對(duì)癥治療，分析可能的原因，調(diào)整鏡片的配適狀態(tài)或者更換新片。

參考文獻(xiàn)

[1] SANTODOMINGO-RUBIDO J，VILLA-COLLAR C，GILMARTIN B，et al.Myopia control with? orthokera- tology contact lenses in Spain： refractive and biometric changes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53（8）：5060-5065.

[2] 陳曉琴，劉金麗，張姝賢，等. 青少年近視患者配戴角膜塑形鏡5年的有效性及安全性[J].眼科新進(jìn)展，2012，41（3）：236-239.

[3] 鄒愛(ài)琪，栗莉，李艷紅.于靖近視青少年配戴角膜塑形鏡3年療效及安全性評(píng)估[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2022，43（2）：195-201.

[4] [澳]內(nèi)森.埃弗龍，魏瑞華.角膜接觸鏡并發(fā)癥-診斷與治療.天津出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán).2016年第1版.

[5] 褚慧慧，宗平，葉伊娜，余繼鋒.角膜塑形鏡配戴后角膜上皮點(diǎn)狀染色臨床分析[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2021，29（4）：25-28.

作者單位：1.大連板橋醫(yī)療器械有限公司

2.山西愛(ài)爾眼科醫(yī)院