周虹雨 謝寶國 吳亞妹 馮玉瑩 盧偉英

由于社會節(jié)奏加快、職場競爭加劇、工作壓力增大等諸多因素,女性生育年齡逐漸推遲,導致不孕癥患者中卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)的患者越來越多,據報道約10%的不孕婦女患DOR[1]。高齡DOR 患者主要表現在隨著年齡增長,卵巢卵泡池中始基卵泡丟失速度加倍,卵巢儲備功能持續(xù)下降和卵母細胞內的活性氧簇(Reactive oxygen species,ROS)積聚,線粒體功能下降,這就導致其卵子質量在不斷的減退,非整倍體發(fā)生比例由于年齡增加而迅速增加。目前,如何改善這類患者的臨床治療結局,提高臨床妊娠成功率一直是生殖專家以及胚胎學家探討的熱點問題。相關研究已經證實,生長激素(Growth hormone,GH)和類胰島素生長因子家族(Insulin-like growth factors,IGFs)在竇前卵泡到排卵前卵泡的發(fā)育一直到凋亡階段都有著不可忽視的重要作用[2]。GH 可以有效的調節(jié)卵母細胞內的線粒體功能,直接改善卵子質量以及提高胚胎的整倍體率[3]。

因此,本研究采用回顧性分析,探究生長激素添加對于高齡卵巢儲備功能減退(DOR)患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)結局的影響,指在探索GH在高齡DOR患者 IVF-ET中的臨床應用的潛在價值,為今后GH 在輔助生殖技術中的臨床應用提供依據。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集了從2019年5月—2020年12月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院生殖中心進行IVF-ET患者的資料,納入研究對象236人并同時滿足高齡(35歲≤～<40歲)和DOR的診斷標準。

DOR的確診標準:(1)血清抗繆勒氏管激素(AMH)≤1.1 ng/mL或卵泡生成素(FSH)>10 IU/L;(2)經陰道B超提示雙側卵巢基礎竇狀卵泡數(≥2 mm的卵泡)小于5～7個;滿足其中之一即可診斷。

排除標準:患有急性傳染病、軀體器質性疾病、雙方染色體出現異常,精神疾病,生殖器官出現急性、生殖系統(tǒng)炎癥和癌癥、卵巢巧克力囊腫、子宮腺肌癥、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等相關疾病,以及BMI>30 kg/m2。

二、研究方法

1. 促排卵方案:入組患者均采用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案來進行促排卵,在月經第2天開始啟動,其中118例單用促性腺激素(Gn)為對照組,其余118例增加GH,為Gn+GH組。

GnRH-ant方案:依照患者的年齡、基礎激素水平、BMI、竇狀卵泡數量決定Gn的啟動劑量。第一次使用劑量為225 IU/d,從使用Gn第4天開始,根據患者血清黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、孕酮(P)激素水平及卵泡大小對Gn劑量進行調整。Gn對照組:月經第二天開始單用Gn,當最大卵泡平均直徑達到14 mm或者≥6個卵泡平均直徑達到11～13 mm時,或者血清E2濃度已經達到了400 pg/mL,開始應用GnRH-ant(思則凱,默克雪蘭諾,德國) ,0.25 mg/d,一直使用到HCG日。Gn+GH組:Gn啟動時同時添加GH,余處理方式同Gn組。當2個卵泡平均大小≥18 mm或3個卵泡平均大小≥17 mm時,當晚使用HCG 6 000 IU肌肉注射,34～36 h后陰道B超引導下進行穿刺取卵。

2. 胚胎移植及黃體支持:取卵后根據患者胚胎情況,選擇第三天的卵裂胚或者第五天的囊胚進行新鮮周期移植。如若該周期未獲卵或無可利用胚胎或因其他因素(個人因素、內膜因素等)則取消該周期。對剩余的胚胎冷凍或進行囊胚培養(yǎng)。全部病人在取卵的第一天開始口服地屈孕酮片10 mg BID+陰道黃體酮凝膠90 mg QD。

3.觀察指標:對比兩組患者年齡、不孕時間、基礎FSH、LH、E2,AFC、Gn使用時間、Gn用量、扳機日血清E2、LH、P水平和子宮內膜厚度,獲卵數、2PN受精率、優(yōu)質胚胎率、可利用胚胎數、平均移植胚胎數、周期取消率、著床率、臨床妊娠率、流產率等指標。其中2PN受精率=2PN受精數/獲卵數,優(yōu)質胚胎率=優(yōu)質胚胎數/胚胎總數,周期取消率=取消周期數/總周期數,著床率=孕囊數/移植胚胎數,臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/胚胎移植周期數,流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數。

4.妊娠結局與隨訪:自取卵當天開始持續(xù)給予黃體支持。移植后12～14 d抽血行血β-HCG檢查確認是否生化妊娠,移植后28～35 d行經陰道超聲檢查確診是否為臨床妊娠(超聲下宮內或宮外可見妊娠囊或原始心管搏動者);移植75 d查胚胎頂臀長(CRL)和頸項透明帶厚度(NT)。

5. 統(tǒng)計分析:使用SPSS 19.0軟件對所得到的的數據進行分析,計量數據t檢驗,計數數據χ2檢驗。P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

結 果

一、兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、不孕時間、BMI、AFC、基礎性激素水平、AMH值進行比較均無統(tǒng)計學差異,如表1所示。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of basic characteristics between Gn and Gn+GH

二、兩組患者促排卵情況比較

兩組患者Gn使用時間、Gn用量、扳機日E2、LH、P水平、扳機日子宮內膜厚度、2PN受精率、平均移植胚胎數以及周期取消率指標進行對比,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。Gn+GH組的獲卵數、可利用胚胎數及優(yōu)質胚胎率分別為(4.13±2.51)、(2.20±1.53)和44.9%,均高于Gn組,差異有統(tǒng)計學意義。如表2所示。

表2 兩組患者促排卵情況比較Table 2 Comparison of ovulation induction between Gn and Gn+GH

三、兩組患者臨床結局比較

Gn+GH組著床率以及臨床妊娠率大于Gn組,但無統(tǒng)計學差異。兩組的流產率也無統(tǒng)計學意義。如表3所示。

表3 兩組患者臨床結局比較Table 3 Comparison of clinical outcomes between two groups

討 論

由于女性年齡不斷增加,其生育能力呈現逐年降低的趨勢,特別是35歲以上的女性群體,卵巢儲存功能不佳,卵巢低反應的發(fā)生比例有所上升。在IVF-ET技術中,DOR是造成卵巢對促排卵藥物反應程度減弱的重要原因之一,影響獲卵數和卵母細胞質量,并使周期取消率升高[4]。相關的研究證實,該類患者ART助孕時卵巢反應低下,Gn劑量大、獲卵數目少、周期取消率居高不下、可使用胚胎數量少、臨床妊娠率低并且流產率高[5]。針對DOR患者來說,大劑量Gn 的使用并不能有效提升卵泡數目以及改善卵子質量,同時,由于大劑量的藥物對于卵子產生刺激,導致其質量得不到保證、子宮內膜內環(huán)境不良等問題和患者還要承擔高額的費用[6]。

對于高齡 DOR 患者,卵子質量的下降是造成妊娠失敗的主要因素,GH 對于此類患者臨床結局的改善很可能源于增加可獲得卵子數目及提高卵子的質量。研究表明,生長激素能夠在優(yōu)勢卵泡中聚集、提高卵泡存活率以及細胞增殖方面發(fā)揮作用,從而提高DOR患者的卵巢反應,獲得優(yōu)質胚胎[7]。本次研究結果顯示GH+Gn組的獲卵數、可利用胚胎數及優(yōu)質胚胎率明顯高于Gn組(P<0.05)?？敌l(wèi)衛(wèi)等[8]研究證實,使用生長激素在高齡卵巢儲備功能減退患者IVF助孕過程中,可有效減少Gn用量和使用時間,增加子宮內膜厚度和獲卵數,有助于獲得高質量胚胎和良好的妊娠結局。另外研究證實,GH和Gn的共同使用有利于改善卵巢的反應性,提高受精率、妊娠率和活產率[9]。Tesarik[10]等研究也發(fā)現對于年齡>40歲的超排卵人群,GH 應用雖然沒有顯著改善患者的獲卵數,但是在 GH 組正常受精數、高質量胚胎數均有明確改善,并且臨床妊娠率與活產率顯著升高。一項薈萃研究的結果也證實,補充生長激素能夠有效提升IVF/ICSI卵巢反應不良患者的活產率、臨床妊娠率以及獲卵數,同時減少Gn使用劑量以及周期取消率[11]。但是在本研究中,雖然Gn+GH組2PN受精率、著床率以及臨床妊娠率高于Gn組,但均無統(tǒng)計學差異。

GH作為由垂體前葉所產生的一類單鏈多肽,能夠在機體呈現脈沖式產生,其對機體相關的影響主要經過蛋白作用從而實現,其中包含IGFs、生長激素結合蛋白、類胰島素生長因子結合蛋白等物質[12]。在卵巢竇前卵泡壁、卵母細胞和卵丘上都有生長激素受體,能夠直接受到該物質的調控作用。生長激素可以經過受體介導,經過LH的作用,讓卵泡膜細胞當中的雄性激素生成,并且能夠讓FSH導致顆粒細胞的芳香化酶作用產生了一定的促進效應,因此機體性激素生成增加,加快卵泡增長并且可以提升可排卵數量[13]。除此之外,生長激素在動物實驗中已經明確表明,可經過增強卵母細胞的線粒體功能以及三磷酸腺苷(ATP)等物質的生成,從而增加卵母細胞的質量[14]。其他的研究也證實,年齡大于35歲的女性,卵巢反應較差的患者應用生長激素進行治療后可上調自身受體以及增強線粒體活性,從而改善卵母細胞的質量[15]。GH 除了直接作用于卵巢對卵子發(fā)育起作用外,還通過作用于肝臟,刺激增加IGF-1的產生或對卵巢組織進行刺激分泌 IGF-1,從而來調控卵泡的發(fā)育[16]。

本研究針對高齡(35歲≤～<40歲)且合并DOR患者,在促排卵過程中使用生長激素能夠增加獲卵數和可利用胚胎數以及提高胚胎質量,可利用胚胎數的增加給予該類患者更多移植機會,從而提高持續(xù)妊娠率和累積活產率。今后還需繼續(xù)密切隨訪該類患者的持續(xù)妊娠率和活產率,獲得更有說服力的數據,以及開展多中心、大數據隨機對照研究進行深層次研究。