陳詩(shī)琪 帥志容 趙梓伶 彭鳴明 陳燕彬 李彥霖 何琳坤 周天津 劉偉信

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)之一,中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率雖呈逐年下降的趨勢(shì),但下降速度已明顯放緩,且孕產(chǎn)婦死亡率的空間分布不均,中國(guó)西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率是東部地區(qū)的2.6倍[1-2]。進(jìn)一步降低中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率的工作重心已開(kāi)始向西部地區(qū)轉(zhuǎn)移。而產(chǎn)科出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,在中國(guó)西部地區(qū)產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡比例更高,其死因構(gòu)成比在30%以上[3-4]。四川省三州地區(qū)(本文特指甘孜藏族自治州、阿壩藏族羌族自治州和涼山彝族自治州)由于明顯落后的經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件、特殊的社會(huì)文化習(xí)俗以及地廣人稀的環(huán)境特點(diǎn)等原因,導(dǎo)致其孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血的死亡率長(zhǎng)期處于較高水平。2018年三州地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率均在25/10萬(wàn)以上,明顯高于全國(guó)以及全省平均水平[5]。據(jù)報(bào)道四川省產(chǎn)科出血的發(fā)生率約為0.9%[6],這意味著每年三州地區(qū)將有近千名產(chǎn)婦面臨產(chǎn)科出血進(jìn)而可能威脅其生命健康。

產(chǎn)科出血的臨床治療方法中輸血治療是重要環(huán)節(jié)之一,是挽救孕產(chǎn)婦的生命和防治出血并發(fā)癥的關(guān)鍵所在[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道全世界范圍內(nèi)圍產(chǎn)期輸血率約為0.3%～3.1%[8]。因此及時(shí)足量供應(yīng)產(chǎn)科用血是挽救孕產(chǎn)婦生命的重要保障。 而血液作為一種特殊的醫(yī)療資源目前還不能實(shí)現(xiàn)體外制造且不能長(zhǎng)期貯存,如供不應(yīng)求則會(huì)影響臨床救治效果,而供給過(guò)剩則會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)。另外,血液供應(yīng)與其他醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方式有所不同,其運(yùn)輸和儲(chǔ)存都有嚴(yán)格要求,供血點(diǎn)基本按轄區(qū)負(fù)責(zé)制原則為指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)供血,助產(chǎn)機(jī)構(gòu)基本不能對(duì)供血單位進(jìn)行自主選擇[9]。因此各地供血點(diǎn)設(shè)置與分布不合理將嚴(yán)重影響助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科用血的供應(yīng)。目前關(guān)于供血點(diǎn)服務(wù)能力的相關(guān)研究多數(shù)是從供血點(diǎn)的視角出發(fā),重點(diǎn)研究其內(nèi)部管理體制、人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)與儀器設(shè)備的配置情況等[10-12],但結(jié)合其服務(wù)對(duì)象,從采供血點(diǎn)空間分布情況入手,從助產(chǎn)機(jī)構(gòu)角度研究其產(chǎn)科用血現(xiàn)狀與空間可及性方面的相關(guān)研究則明顯較少[13]。

本研究利用描述性統(tǒng)計(jì)分析以及空間可視性分析方法,對(duì)三州地區(qū)供血點(diǎn)和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的空間分布情況進(jìn)行分析,探索助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科用血的空間可及性與供血點(diǎn)空間配置的均衡性,從助產(chǎn)機(jī)構(gòu)角度分析并評(píng)價(jià)其產(chǎn)科用血現(xiàn)狀。從而為優(yōu)化供血點(diǎn)空間配置提供參考依據(jù),為三州地區(qū)及西部偏遠(yuǎn)地區(qū)改善產(chǎn)科用血的可及性、保障母嬰安全、降低孕產(chǎn)婦死亡率提出政策建議。

資料與方法

一、資料來(lái)源

2018年四川省三州衛(wèi)生健康委員會(huì)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、中心血站和儲(chǔ)血點(diǎn)通過(guò)信函調(diào)查收集助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)是否設(shè)置輸血科(血庫(kù))、是否常規(guī)備血以及血液來(lái)源等信息。通過(guò)百度地圖和二次開(kāi)發(fā)腳本將助產(chǎn)機(jī)構(gòu)和供血點(diǎn)的位置信息批量轉(zhuǎn)化為地理坐標(biāo)信息,并根據(jù)百度地圖計(jì)算助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的公路里程數(shù)和駕車(chē)時(shí)間。機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年三州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩方式報(bào)表。

二、研究方法

本研究綜合利用空間可及性度量方法中供需比法和最短路徑法,從供應(yīng)與需求角度對(duì)三州地區(qū)產(chǎn)科用血的現(xiàn)況進(jìn)行分析。(1)以各地區(qū)機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)作為評(píng)估產(chǎn)科用血需求量的指標(biāo),通過(guò)對(duì)該指標(biāo)的集中趨勢(shì)和離散程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并繪制空間分布圖來(lái)反映三州地區(qū)產(chǎn)科用血的需求水平。(2)通過(guò)統(tǒng)計(jì)各地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)有輸血科(血庫(kù))和常規(guī)備血的機(jī)構(gòu)數(shù)量和占比情況,評(píng)價(jià)三州地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)自身備血和供血能力。(3)分析三州地區(qū)供血點(diǎn)和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的空間位置分布情況。由于三州地區(qū)位于山區(qū),公路以盤(pán)山路為主,高速路段有限,因此考慮同時(shí)采用機(jī)構(gòu)到供血點(diǎn)往返駕車(chē)時(shí)長(zhǎng)和供血半徑作為評(píng)價(jià)指標(biāo),以臨床有效搶救時(shí)長(zhǎng)和《采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》作為評(píng)價(jià)依據(jù)[14-15],對(duì)三州地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科用血的空間可及性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

一、三州地區(qū)各區(qū)縣機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)分布情況

2018年三州地區(qū)機(jī)構(gòu)活產(chǎn)總數(shù)為95 490人,各區(qū)縣機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)的中位數(shù)為809人,其中涼山州各區(qū)縣機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)相對(duì)較多且較為集中,甘孜州和阿壩州則機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)較少且更為分散。詳見(jiàn)表1。三州地區(qū)機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)的空間分布不均,三州之間機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)的空間分布模式亦有明顯差異。甘孜州機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)排名前三的區(qū)/縣分別是甘孜縣、康定市和理塘縣,分別位于甘孜州的西北、東南和西南方向且互不比鄰;阿壩州機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)排名前三的區(qū)/縣阿壩縣、馬爾康市和若爾蓋縣則主要位于阿壩州的西北方向;涼山州機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)排名前三的區(qū)/縣分別是西昌市、越西縣和昭覺(jué)縣主要位于涼山州的中部。

表1 三州地區(qū)各區(qū)/縣機(jī)構(gòu)活產(chǎn)數(shù)Table 1 The distribution of live births in Sanzhou area

二、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置輸血科與常規(guī)備血情況

三州地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中僅51家(59.3%)設(shè)有輸血科,25家(29.1%)有常規(guī)備血。未設(shè)置輸血科的35家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2018年總活產(chǎn)數(shù)為11 307人,其中12家(34.3%)機(jī)構(gòu)年活產(chǎn)數(shù)大于200人,年活產(chǎn)數(shù)最大值為1 810人。無(wú)常規(guī)備血的61家機(jī)構(gòu)總活產(chǎn)數(shù)24 944人,其中31家(50.8%)機(jī)構(gòu)年活產(chǎn)數(shù)大于200人,年活產(chǎn)數(shù)最大值為2 840人。詳見(jiàn)表2。

表2 三州地區(qū)各區(qū)縣助產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置輸血科與常規(guī)備血情況Table 2 Blood transfusion departments and routine blood preparation in Sanzhou area

三、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)與供血點(diǎn)空間分布及產(chǎn)科用血可及性

三州地區(qū)正常運(yùn)作的供血點(diǎn)共有5個(gè),包括3個(gè)中心血站(甘孜州中心血站、阿壩州中心血站和涼山州中心血站)和2個(gè)儲(chǔ)血點(diǎn)(阿壩州汶川縣儲(chǔ)血點(diǎn)和涼山州會(huì)理縣儲(chǔ)血點(diǎn))。汶川縣儲(chǔ)血點(diǎn)負(fù)責(zé)供血的范圍包括阿壩州的汶川縣、理縣、茂縣、松潘縣和九寨溝縣;會(huì)理縣儲(chǔ)血點(diǎn)負(fù)責(zé)供血的范圍包括涼山州的會(huì)理縣和會(huì)東縣;其余區(qū)縣則由各州的中心血站供血。

三州地區(qū)供血點(diǎn)的供血半徑最大值為667.3公里,平均值為131公里;有25個(gè)(占29.1%)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在供血半徑150公里以外。該地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的往返駕車(chē)時(shí)間最大值為27.7 h,平均駕車(chē)時(shí)間為5.6 h;44個(gè)(占51.2%)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的駕車(chē)時(shí)間超過(guò)3 h,且僅有19家(22.1%)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的駕車(chē)時(shí)間在30 min以?xún)?nèi)?？梢?jiàn)在該地區(qū)有近半數(shù)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分布位置超出其供血點(diǎn)的一般供血范圍,甘孜州和阿壩州的情況尤其嚴(yán)重。詳見(jiàn)表3和表4。

表3 三州地區(qū)供血點(diǎn)供血半徑Table 3 The radius of the blood establishment in Sanzhou area

表4 三州地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的駕車(chē)時(shí)間Table 4 Driving time from midwifery institutions to the blood establishments in Sanzhou area

討 論

一、供血點(diǎn)數(shù)量少且空間分布不合理

三州地區(qū)近30萬(wàn)平方公里的面積下轄48個(gè)區(qū)(縣)僅共有5個(gè)供血點(diǎn),地廣人稀、交通不便的地理環(huán)境特點(diǎn)更加凸顯其供血點(diǎn)數(shù)量的不足。另外,該地區(qū)各區(qū)(縣)產(chǎn)婦人數(shù)的空間分布不均且分布模式各異,三州的州府(康定市、馬爾康市和西昌市)及其周邊區(qū)(縣)并不一定是該市(州)產(chǎn)婦人數(shù)最集中的地區(qū),而該地區(qū)的中心血站均是按《血站設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》要求設(shè)在該市(州)的行政中心[14],因而3個(gè)中心血站并不一定設(shè)于人口密集地區(qū)或其轄區(qū)的幾何中心,可能導(dǎo)致其供血能力部分受限。另外2個(gè)儲(chǔ)血點(diǎn)分別設(shè)置于阿壩州汶川縣和涼山州會(huì)理縣,能夠在一定程度上緩解其供血壓力,但甘孜州無(wú)增設(shè)儲(chǔ)血點(diǎn),僅有位于康定市的中心血站,其地理位置并不在甘孜州的中心,而是在其東南一角,因此甘孜州中心血站的供血能力可能?chē)?yán)重受限。建議根據(jù)地區(qū)服務(wù)人口的分布特點(diǎn)在分娩量較高的區(qū)縣加設(shè)1～2個(gè)儲(chǔ)血點(diǎn),以提升該地區(qū)的血液供應(yīng)能力。而新增儲(chǔ)血點(diǎn)的科學(xué)選點(diǎn)、科學(xué)指導(dǎo)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)常規(guī)備血以及現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施效果評(píng)估等問(wèn)題仍需進(jìn)一步開(kāi)展調(diào)查和研究。

二、輸血科及常規(guī)備血建設(shè)不完善

助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置輸血科(血庫(kù))是產(chǎn)婦安全、合理、科學(xué)用血的重要保障措施之一?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》文件中規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科(血庫(kù))[16]。而甘孜州和涼山州均存在二級(jí)及以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)未按要求設(shè)置輸血科(血庫(kù))的情況,且每年有超過(guò)一萬(wàn)人次的分娩發(fā)生在無(wú)輸血科(血庫(kù))的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)。另外三州地區(qū)大多數(shù)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)常規(guī)備血,因此這些助產(chǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)產(chǎn)科出血的應(yīng)急處置能力將在很大程度上受其供血點(diǎn)供血能力的影響。建議衛(wèi)生行政部門(mén)嚴(yán)格要求其轄區(qū)內(nèi)的二級(jí)及以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)盡快完善其輸血科(血庫(kù))的規(guī)范建設(shè),并將助產(chǎn)機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))的建設(shè)情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。同時(shí)根據(jù)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的年分娩量和年產(chǎn)科用血量的情況,對(duì)年分娩量較高和產(chǎn)科用血量較高的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)備血,同時(shí)給予一定的財(cái)政補(bǔ)助。

三、助產(chǎn)機(jī)構(gòu)用血的空間可及性差

大量出血的黃金搶救時(shí)間是15～30 min,30 min后大量出血的死亡率將超過(guò)50%[15]。而當(dāng)前該地區(qū)且僅有19家(占22.1%)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)到其供血點(diǎn)的往返駕車(chē)時(shí)長(zhǎng)在30 min以?xún)?nèi)。總體而言,三州地區(qū)供血點(diǎn)到各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的距離遠(yuǎn),耗時(shí)長(zhǎng),導(dǎo)致其供血能力受限,助產(chǎn)機(jī)構(gòu)用血的空間可及性差,產(chǎn)科急救用血難以及時(shí)送達(dá)。目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)通過(guò)制定區(qū)域內(nèi)以及跨區(qū)域的血液調(diào)劑聯(lián)動(dòng)機(jī)制,有效改善了血液資源的合理應(yīng)用[17-19]。針對(duì)三州地區(qū)供血現(xiàn)況難以在短期內(nèi)得到明顯改善的實(shí)際情況,建議四川省和三州地區(qū)的衛(wèi)生行政部門(mén)從提高管理水平的角度,一方面探索制定三州地區(qū)專(zhuān)項(xiàng)血液調(diào)劑機(jī)制,在有限的資源條件下最大化血液供應(yīng);另一方面加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員的能力建設(shè),重點(diǎn)強(qiáng)化孕產(chǎn)婦高危因素早期識(shí)別能力和轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)診能力,盡可能避免高危孕產(chǎn)婦在地理位置偏遠(yuǎn)或條件不足的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩。另外,國(guó)外一些學(xué)者通過(guò)模擬研究和實(shí)例研究探索了如何設(shè)計(jì)和規(guī)劃更高效的血液供應(yīng)鏈[20-23],以最大限度地提高血液的可用性,減少血液浪費(fèi)。但這些研究的目標(biāo)是改善全人群的用血保障,并未針對(duì)孕產(chǎn)婦這類(lèi)特殊人群和提供母嬰保健服務(wù)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究,如何科學(xué)優(yōu)化三州地區(qū)的血液供應(yīng)鏈,保障孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科用血需求,將是下一步的研究方向。

綜上所述,建議三州地區(qū)根據(jù)其服務(wù)人口的分布特點(diǎn)加設(shè)儲(chǔ)血點(diǎn),完善輸血科規(guī)范建設(shè),對(duì)高分娩量的機(jī)構(gòu)要求常規(guī)備血,制定血液跨區(qū)域調(diào)劑機(jī)制,提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦高危因素的早期識(shí)別能力,以有效保障母嬰安全。本研究采用的研究方法能較為科學(xué)有效地對(duì)西部偏遠(yuǎn)地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科用血現(xiàn)況進(jìn)行分析,具有良好的可操作性與可推廣性,但對(duì)于具體改進(jìn)方案的研究仍需進(jìn)一步開(kāi)展深入調(diào)查和相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)研究。