郜順興,王芳芳,吳琳琳,馮娟娟,陳彥平,王軍,陶曉冰

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓外一科,河北滄州 061001)

老年人群的腰椎管狹窄癥具有多節(jié)段狹窄的鮮明特征,并可伴隨腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸等病理改變,但多節(jié)段狹窄并不代表每個(gè)狹窄節(jié)段都參與造成臨床癥狀[1]。從責(zé)任節(jié)段定位而言,一方面腰椎滑脫節(jié)段的癥狀責(zé)任明確[2];另一方面退變性脊柱側(cè)凸也是腰腿痛的病因及復(fù)發(fā)因素[3-4]。因此,伴隨腰椎滑脫和脊柱側(cè)凸的腰椎管狹窄癥,需考慮在對(duì)滑脫的治療外,是否需要同期矯正脊柱畸形。對(duì)于老年人群這一特殊群體,有效緩解癥狀是第一治療訴求。多節(jié)段手術(shù)有助于達(dá)到充分減壓、恢復(fù)重建脊柱-骨盆平衡,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、脊柱運(yùn)動(dòng)功能損失等多方面弊端[5]。本科自2008年7月以來,通過選擇性神經(jīng)根阻滯確認(rèn)責(zé)任節(jié)段,采用對(duì)責(zé)任節(jié)段減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療伴隨腰椎滑脫和脊柱側(cè)凸的老年人群腰椎管狹窄癥,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①腰椎滑脫并伴有退變性腰椎側(cè)凸(Cobb角>10°);②出現(xiàn)腰痛和(或)下肢疼痛,VAS評(píng)分評(píng)分超過4分;③年齡>60歲;④經(jīng)非手術(shù)治療超過6個(gè)月,癥狀不緩解。排除標(biāo)準(zhǔn):①脊柱骨折、結(jié)核、腫瘤;②青少年時(shí)期出現(xiàn)的脊柱畸形;③既往有脊柱手術(shù)史。本研究納入2013年1月～2016年12月收治的35例患者,其中男13例,女22例;年齡60～74歲,平均(66.83±4.40)歲;術(shù)前骨密度:骨量正常8例,骨量減低13例,骨質(zhì)疏松14例;伴單側(cè)坐骨神經(jīng)癥狀19 例,雙側(cè)癥狀11例;2例為單側(cè)股神經(jīng)癥狀;1例為雙側(cè)股神經(jīng)癥狀;合并會(huì)陰區(qū)麻木,膀胱、直腸括約肌功能障礙等馬尾癥狀2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 C臂定位下選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)

綜合分析患者臨床表現(xiàn)、體格檢查、腰椎CT及腰椎MR檢查,初步定位責(zé)任節(jié)段。患者俯臥位,C臂透視確認(rèn)責(zé)任椎的體表投影,穿刺點(diǎn)在責(zé)任椎的橫突下緣與椎板外緣相交點(diǎn),該點(diǎn)體表投影位于棘突外側(cè)約3～4 cm。局部浸潤麻醉,穿刺針先與腰背部垂直方向進(jìn)針,針尖穿過橫突間韌帶時(shí)可體會(huì)到較明顯的抵觸硬物感,當(dāng)針尖靠近神經(jīng)組織時(shí),患者常訴明顯的過電樣的疼痛感或出現(xiàn)放射痛。此時(shí)即為進(jìn)針深度滿意,應(yīng)回抽確認(rèn)無腦脊液與血液,隨后注入(2%利多卡因1 mL,0.5%布比卡因1 mL)混合藥液1～2 mL。完成阻滯后,立刻指示患者下床行走,并進(jìn)行體格檢查,記錄患者術(shù)前陽性體征的變化與疼痛的改善程度。

1.2.2 責(zé)任節(jié)段減壓、短節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)

氣管插管全身麻醉滿意后,腰背后正中切口,骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌,顯露責(zé)任節(jié)段,椎弓根釘固定雙側(cè)椎弓根,行責(zé)任節(jié)段椎管、神經(jīng)根管減壓,椎間盤摘除,并切除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查雙側(cè)神經(jīng)根管,分離、保護(hù)神經(jīng)根,切除增生的黃韌帶。術(shù)中對(duì)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管減壓必須達(dá)到神經(jīng)根松弛,以能上下移動(dòng)4 mm為標(biāo)準(zhǔn)。隨后徹底清除椎間盤組織,置入植骨融合器,給予椎間植骨融合。根據(jù)腰椎滑脫及側(cè)凸病情進(jìn)行折棒塑形,適度復(fù)位滑脫椎體,撐開凹側(cè)、加壓凸側(cè)。仔細(xì)止血滿意,逐層關(guān)閉切口,常規(guī)留置引流管。

術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)及抗骨質(zhì)疏松等藥物治療。如無腦脊液漏,24 h引流量低于50 mL時(shí)拔除引流管。拔管后可佩戴硬性腰圍下地活動(dòng)。出院后康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月,包括腰背肌鍛煉,逐步恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià),軀體功能采用ODI指數(shù)法。影像評(píng)價(jià)方面采主要評(píng)估Cobb角、C7椎體中心至骶骨中垂線距離(C7plumb line-center sacral vertical line,C7PL-CSVL)、頂椎側(cè)方移位(apical vertebrate translation,AVT)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、矢狀面平衡(sagittal vertical axis,SVA)等反映脊柱冠狀面及矢狀面平衡的參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

35例患者均完成手術(shù),手術(shù)減壓節(jié)段為1～2個(gè)(含腰椎滑脫節(jié)段),平均(1.51±0.50)個(gè)節(jié)段;手術(shù)時(shí)間為123～238 min, 平均(175.71±35.55) min。35例患者隨訪時(shí)間25～60個(gè)月,平均(44.09±11.34)個(gè)月。

與術(shù)前相比,所有患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 35例患者手術(shù)前后主要臨床指標(biāo)比較

在脊柱冠狀位平衡方面,末次隨訪時(shí)Cobb角、C7PL-CSVL與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3個(gè)月時(shí)AVT與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。結(jié)合Cobb角的差異,結(jié)果表明,雖然術(shù)后冠狀位平衡較術(shù)前有較為穩(wěn)定的改善,但3個(gè)月隨訪與末次隨訪相比,側(cè)凸存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

表2 35例患者手術(shù)前后影像學(xué)冠狀面參數(shù)比較

在脊柱矢狀位平衡方面,術(shù)后3個(gè)月LL、SS、PT、SVA與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。但在末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異僅存在于LL和PT(P<0.05)。結(jié)果表明,術(shù)后矢狀位平衡雖然總體上有穩(wěn)定的改善,至末次隨訪時(shí)在SS和SVA有復(fù)發(fā)趨勢(shì)。

并發(fā)癥方面,術(shù)后32例切口均一期愈合;3例延遲愈合,為淺表性感染,經(jīng)換藥后切口乙級(jí)愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)根損傷表現(xiàn),經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng),無其他嚴(yán)重的并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡病例,無手術(shù)翻修病例。

3 討論

腰椎滑脫并脊柱側(cè)凸的老年病例,常為多節(jié)段腰椎管狹窄,其手術(shù)方案決策需要多方面權(quán)衡。單純腰椎滑脫并腰椎管狹窄的手術(shù)療效是明確的[6]。但需格外注意退變性脊柱側(cè)凸,由于存在多節(jié)段椎間盤及小關(guān)節(jié)的不對(duì)稱退變,椎管容積隨之縮窄,可導(dǎo)致凹側(cè)神經(jīng)根壓迫、凸側(cè)神經(jīng)根牽拉,表現(xiàn)出腰背痛、間歇性跛行、根性痛、馬尾神經(jīng)綜合征[7]。出現(xiàn)癥狀的退變性脊柱側(cè)凸,其外科治療適應(yīng)癥也十分明確[8, 9]。但目前,選擇長節(jié)段融合還是短節(jié)段融合,仍存在爭議[10]。Meta分析認(rèn)為,長節(jié)段融合固定在改善Cobb角及脊柱前凸角方面的療效優(yōu)于短節(jié)段固定[11]。但長節(jié)段手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、操作時(shí)間長,其近期并發(fā)癥高;同時(shí),長節(jié)段手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更高[12, 13]。

本研究結(jié)果說明,短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定治療老年人群的退變性腰椎滑脫并脊柱側(cè)凸,其臨床療效滿意,患者腰腿疼痛及軀體功能在術(shù)后3個(gè)月即可獲得明顯改善,且長期隨訪維持良好。楊永宏等[14]針對(duì)系列老年病例(平均60.5歲)的臨床研究,短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)后隨訪12個(gè)月的ODI指數(shù)為(24.71±10.49)%;Phillips等[15]報(bào)告的術(shù)后24個(gè)月隨訪ODI指數(shù)平均為(21.50±20.0)%。本研究則在更長的隨訪周期觀察到相似結(jié)果,提示該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效確切。筆者認(rèn)為,短節(jié)段手術(shù)獲得中遠(yuǎn)期滿意療效的前提有:①責(zé)任節(jié)段較單一,本組均為單一的滑脫節(jié)段或合并1個(gè)相鄰節(jié)段;②責(zé)任節(jié)段定位準(zhǔn)確,明確為單一滑脫節(jié)段,或發(fā)現(xiàn)了除滑脫節(jié)段外的單一相鄰責(zé)任節(jié)段。而選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)對(duì)達(dá)到以上兩個(gè)前提十分關(guān)鍵。

本研究還發(fā)現(xiàn),短節(jié)段融合固定存在有限的矯正脊柱畸形效果。一方面,本研究觀察到,末次隨訪的遠(yuǎn)期Cobb角矯正存在丟失;另一方面,其他脊柱畸形參數(shù)比較發(fā)現(xiàn),AVT、SS、SVA在術(shù)后3個(gè)月有所改善,但在末次隨訪與術(shù)前無差別。而根據(jù)本研究數(shù)據(jù),這部分矯正丟失,不伴有臨床癥狀反復(fù)。既往報(bào)道提示,長節(jié)段手術(shù)的矯正畸形效果優(yōu)于短節(jié)段手術(shù),但近期文獻(xiàn)報(bào)道長節(jié)段手術(shù)在矯正Cobb角的效果也不盡滿意[16]。具體臨床實(shí)踐中,手術(shù)節(jié)段選擇需充分考慮患者的治療意愿、手術(shù)耐受力、脊柱畸形程度、是否合并腰椎滑脫及骨質(zhì)疏松等因素,視個(gè)體病情進(jìn)行手術(shù)方案決策。

總之,老年人群的退變性腰椎滑脫并脊柱側(cè)凸病情復(fù)雜,責(zé)任節(jié)段的明確是手術(shù)方式選擇的重要因素。對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎管、神經(jīng)根管狹窄的患者,如果癥狀集中、責(zé)任節(jié)段較單一,通過選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)確認(rèn)責(zé)任節(jié)段后,進(jìn)行短節(jié)段有限減壓融合固定,在改善腰腿痛及軀體功能方面的中遠(yuǎn)期療效確切,對(duì)脊柱側(cè)彎也存在有限的糾正作用;但對(duì)于具有較高的脊柱畸形矯正需求,或責(zé)任節(jié)段不明確、腰椎椎管廣泛狹窄壓迫的患者則應(yīng)考慮進(jìn)行長節(jié)段手術(shù)。