崔海隨,鄭南生,黃田,吳永樂

(1.海南省第二人民醫(yī)院骨科,海南五指山 572299;2.海南省中醫(yī)院骨科,海南?？?570203)

脊柱結(jié)核發(fā)病率占人體骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位,達到50%以上,腰椎最為常見[1]。對于椎體破壞、后凸畸形嚴重、膿腫大、脊髓神經(jīng)損傷者,需行手術(shù)治療,以解除脊髓、神經(jīng)受壓、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定[2]。但開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點,且由于患者多合并肺、消化道結(jié)核等消耗性疾病,需要創(chuàng)傷更小的手術(shù)入路[3]。為此,本院在側(cè)方入路腰椎間融合術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良,分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后進入,借助擴張通道完成病灶清除椎間植骨融合,取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年6月～2019年6月本院收治的37例腰椎結(jié)核患者,男20例,女17例;年齡19～73歲,平均(38.23±5.45)歲;合并脊髓損傷23例,其中ASIA分級為B級8例,C級9例,D級6例; L2-313例,L3-412例,L4-512例。

1.2 選擇標準

納入標準[4]:確診為脊柱結(jié)核;病灶累及腰椎(L1～L5),單一椎體或椎間隙受累;符合手術(shù)指征;結(jié)核病灶主要累及椎體前、中柱。排除標準:有骨折史、內(nèi)固定史或嚴重骨質(zhì)疏松癥病史;結(jié)核病灶累及后柱;合并嚴重內(nèi)科疾病,患者手術(shù)耐受性差;活動性肺結(jié)核;后凸Cobb角>50°,ASIA分級為A級。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周,貧血、營養(yǎng)不良等給予針對性治療后,再擇期進行手術(shù)治療。

患者全麻后,定位病變間隙,并以此為頂點選擇腰橋、側(cè)臥位,C型臂透視再次定位患病椎間隙并在體表標記,在體表投影處作斜形切口3～5 cm,進行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測,逐層打開皮膚及皮下組織,鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,到達腹膜后間隙,顯露腰大肌,清除腰大肌內(nèi)膿腫;插入定位針,并采用C型臂透視確認,定位針引導(dǎo)逐級置入軟組織擴張器,確認位置無誤后,連接自由臂以及擴張通道。切開患病椎間隙纖維環(huán),仔細清除膿腫及周圍壞死軟組織,并去除死骨,生理鹽水沖洗;根據(jù)實際情況取適量自體髂骨修剪并進行椎間植骨,隨后注入異煙肼0.5 g,嚴格止血后留置引流管,去除手術(shù)器械后逐層縫合?；疾∽甸g隙的上下兩椎體采用常規(guī)經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘。術(shù)后引流1～2 d,抗感染治療1～2 d,術(shù)后臥床1周左右,適時佩戴支具下地,逐步開展功能鍛煉。術(shù)后持續(xù)進行四聯(lián)抗結(jié)核治療1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

記錄圍手術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)前、術(shù)后1個月、2年時測量后凸Cobb角,評估疼痛VAS評分[5],檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR);術(shù)后2年時評價ASIA分級[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

37例均順利完成手術(shù),手術(shù)時間(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL。術(shù)后1例腦脊液漏,經(jīng)體位、藥物治療等針對性處理后停止;1例切口感染,采用藥物治療后痊愈;無繼發(fā)神經(jīng)損傷、斷釘?shù)葒乐夭l(fā)癥發(fā)生。

截止末次隨訪,椎間植骨融合率為97.30%,1例未融合者進行前路翻修手術(shù),預(yù)后良好;所有患者隨訪均超過2年;術(shù)后1個月、2年時的Cobb角、VAS評分和血清CRP、ESR水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),見表1;術(shù)后2年時,患者的ASIA分級較術(shù)前顯著改善(P<0.05),見表2。

表1 腰椎結(jié)核患者手術(shù)前后的功能、癥狀指標比較

表2 手術(shù)前后ASIA分級比較

3 討論

雖然部分脊柱結(jié)核患者采用規(guī)范的化療治療能得到治愈,但對于椎體骨質(zhì)嚴重破壞、膿腫體積、范圍大、畸形明顯或存在脊髓神經(jīng)受壓者,則需盡早手術(shù)干預(yù)。本研究嘗試采用擴張通道微創(chuàng)側(cè)方小切口病灶清除椎間植骨融合術(shù)配合經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核,結(jié)果顯示融合率為97.30%,術(shù)后1個月、2年時的Cobb角、VAS評分和血清CRP、ESR水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05),術(shù)后2年ASIA分級較術(shù)前顯著改善(P<0.05),提示該術(shù)式治療腰椎結(jié)核的近期療效顯著。手術(shù)入路為經(jīng)側(cè)方3～5 cm的小切口,自腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌鈍性分離后置入擴張通道,直視下進行病灶清除、椎間植骨融合,能有效清除膿腫以及前、中柱死骨,并完成植骨融合。本研究手術(shù)時間(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL,提示該手術(shù)入路具有微創(chuàng)優(yōu)勢;另外,并發(fā)癥發(fā)生率較低,與手術(shù)創(chuàng)傷較少有關(guān),同時術(shù)中給予神經(jīng)電生理監(jiān)測,也能降低神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[7]。

該術(shù)式需注意以下事項[8-10]:① 在手術(shù)體位擺放時,側(cè)位透視需保持與地面垂直,便于術(shù)者定位椎間隙;②安放擴張通道時,可先置入腰大肌前1/3處,稍作撐開后再適當向后調(diào)至Ⅱ、Ⅲ區(qū),降低對腰叢的干擾;③可采用完整的楔形三皮質(zhì)髂骨塊進行植骨,以撐開并維持椎間隙高度;④納入患者時需排除L1-2、L5-S1患病者,因前者肌間隙分離難度較大,后者可能存在高髂嵴的阻擋;⑤因側(cè)方切口難以有效清除后方病灶,應(yīng)排除病灶累及后柱的患者。