彭 玲，祝曉芬，杜寶文，楊燕珍，付佳，徐志堅(jiān)，劉彤（.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 54000；.惠州市中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東惠州 5600；.惠州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東惠州 5600）

近年來(lái)，突發(fā)性聾的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。突發(fā)性聾患者的發(fā)病機(jī)制往往與耳蝸毛細(xì)胞損傷有關(guān)[1]，而內(nèi)源性凋亡通路是導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞死亡的主要途徑[2]。耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞或/和神經(jīng)不能發(fā)揮正常功能的區(qū)域稱(chēng)之為耳蝸死區(qū)（CDR）[3-4]。缺氧是耳蝸毛細(xì)胞損傷的重要因素[5]，而血氧飽和度是反映突發(fā)性聾患者缺氧的主要指標(biāo)。本研究應(yīng)用均衡噪聲閾值測(cè)試（TEN）檢測(cè)突發(fā)性聾患者耳蝸死區(qū)分布情況，并進(jìn)一步探討其與血氧飽和度是否相關(guān)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集在惠州市中心人民醫(yī)院及惠州市第一人民醫(yī)院2021 年10 月至2022 年6 月就診的突發(fā)性聾患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）鼓膜完整，無(wú)外耳道疾?。唬?）排除中耳疾病的患者；（4）排除伴外傷、手術(shù)史（膽脂瘤、人工耳蝸等）、精神障礙、中樞性等疾病患者；（5）0.25～4.00 kHz 純音氣導(dǎo)最大閾值不超過(guò)90 dB HL（TEN 最大輸出為100 dB HL）；（6）在行TEN 檢測(cè)及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)過(guò)程中都能配合且無(wú)不適感。經(jīng)過(guò)篩選73 例（112 耳）突發(fā)性聾患者符合入組要求，其中男39例，女34 例；年齡20～72 歲，平均（49.0±12.1）歲；低頻下降型17 耳，高頻下降型48 耳，平坦下降型41 耳，全聾型6 耳；血氧飽和度為（88.5±3.8）%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2021024）及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 TEN（HL）檢測(cè)方法 采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力設(shè)備公司生產(chǎn)的Affinity2.0 聽(tīng)力分析系統(tǒng)（可行純音聽(tīng)閾檢測(cè)及TEN 檢測(cè)），THD39 頭夾式耳機(jī)，骨振器。純音聽(tīng)閾測(cè)試根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB7583-87 中的上升法“降5升10”原則，氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試頻率為0.25～8.00 kHz，骨導(dǎo)測(cè)試頻率為0.25～4.00 kHz。TEN（HL）檢測(cè)[4]頻率為0.25～4.00 kHz，檢測(cè)順序?yàn)椋?、1.5、2、3、4、0.5、0.75 kHz，最后重測(cè)1 kHz。首先進(jìn)入AC440 模塊雙耳均進(jìn)行純音聽(tīng)閾檢測(cè)，測(cè)試完畢，進(jìn)入TEN 測(cè)試模塊，單耳通過(guò)通道1 播放純音信號(hào)，同側(cè)耳通過(guò)通道2 混播均衡噪聲，實(shí)行同側(cè)掩蔽。測(cè)試頻率掩蔽噪聲強(qiáng)度即TEN 強(qiáng)度水平[6]（本研究TEN 強(qiáng)度設(shè)置原則為：當(dāng)選定測(cè)試頻率純音閾值小于或等于60 dB HL 時(shí)，掩蔽噪聲強(qiáng)度即閾值均衡噪聲TEN 強(qiáng)度選為70 dB HL，當(dāng)純音閾值大于60 dB HL，TEN 強(qiáng)度=純音氣導(dǎo)閾值+10 dB，最大不超過(guò) 90 dB HL，若TEN 強(qiáng)度太大引起不適，TEN 強(qiáng)度=純音氣導(dǎo)閾值），手動(dòng)測(cè)試TEN 閾值時(shí)按“降4 升2”的原則，直到同一強(qiáng)度連續(xù)兩次反應(yīng)，測(cè)試完一個(gè)頻率，接著用相同方法測(cè)試另一頻率，直到測(cè)試完所有需要測(cè)試的頻率。

1.2.2 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 采用中國(guó)康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司生產(chǎn)的RSO1 睡眠呼吸初篩儀：儀器的準(zhǔn)確性校對(duì)、清潔和消毒，根據(jù)患者預(yù)估自己的睡眠時(shí)間進(jìn)行定時(shí)開(kāi)機(jī)時(shí)間和記錄時(shí)間（8 h）設(shè)置；正確佩戴鼻氧管、血氧探頭；根據(jù)設(shè)置開(kāi)機(jī)時(shí)間，儀器自動(dòng)開(kāi)機(jī)并記錄，數(shù)秒后，待波形穩(wěn)定后可連續(xù)記錄呼吸狀態(tài)、血氧、脈搏，運(yùn)行到設(shè)置好的時(shí)間段后，自動(dòng)關(guān)機(jī)；使用ResMon 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 結(jié)果判定 突發(fā)性聾聽(tīng)力曲線類(lèi)型分為[1]：（1）低頻下降型：1 000 Hz（含）以下頻率聽(tīng)力下降，至少250、500 Hz 處聽(tīng)力損失≥20 dB HL；（2）高頻下降型：2 000 Hz（含）以上頻率聽(tīng)力下降，至少4 000、8 000 Hz 處聽(tīng)力損失≥20 dB HL；（3）平坦下降型：所有頻率聽(tīng)力均下降，250～8 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均聽(tīng)閾≤80 dB HL；（4）全聾型（含極重度聾）：所有頻率聽(tīng)力均下降，250～80 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均聽(tīng)閾≥81 dB HL。

耳蝸死區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：特定頻率耳蝸死區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下2 個(gè)條件：（1）測(cè)試頻率TEN 閾值高于TEN 強(qiáng)度10 dB 以上；（2）測(cè)試頻率TEN 閾值高于純音聽(tīng)閾10 dB 以上。測(cè)試頻率1 個(gè)或1 個(gè)以上頻率出現(xiàn)死區(qū)，即認(rèn)定存在耳蝸死區(qū)。高頻耳蝸死區(qū)為>1 000 Hz，低頻耳蝸死區(qū)為≤1 000 Hz[7]。

血氧飽和度判定[8]：血氧飽和度≥0.9 為血氧飽和度正常；血氧飽和度＜0.9 為血氧飽和度異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)、二元logistic 回歸法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)力曲線

本研究73 例突發(fā)性聾患者42.0%（47/112）受檢耳存在耳蝸死區(qū)。耳蝸死區(qū)在不同聽(tīng)力曲線的分布：低頻下降型占17.6%（3/17），高頻下降型占35.4%（17/48），平坦下降型占53.7%（22/41），全聾型占83.3%（5/6），耳蝸死區(qū)在不同聽(tīng)力曲線占比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 耳蝸死區(qū)檢出率

本組不同病程之間耳蝸死區(qū)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡、病程突發(fā)性聾患者耳蝸死區(qū)檢出率比較 耳（%）

2.3 血氧飽和度與耳蝸死區(qū)

血氧飽和度異?；颊叨佀绤^(qū)檢出率高于血氧飽和度正?；颊撸≒<0.05），見(jiàn)表2。

表2 血氧飽和度正常與異常耳蝸死區(qū)檢出率的比較 耳（%）

2.4 血氧飽和度、病程與耳蝸死區(qū)的logistic 分析

血氧飽和度、病程對(duì)耳蝸死區(qū)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 分別為2.83、0.57，95%CI 分別為1.24～6.49、0.35～0.92，P<0.05）。

3 討論

耳蝸死區(qū)即耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞或/和神經(jīng)不能發(fā)揮正常功能的區(qū)域[3]。目前在臨床和科研中診斷耳蝸死區(qū)的方法主要是TEN 和心理物理調(diào)諧曲線法（PTC）[9]。PTC 一直被聽(tīng)力界診斷耳蝸死區(qū)和確認(rèn)邊界的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，故臨床中較少使用；TEN 測(cè)試，在特定的背景噪聲下測(cè)試患者的TEN 閾值，是一種操作簡(jiǎn)便的方法[9]。TEN 測(cè)試原理為：一是外毛細(xì)胞降低對(duì)耳蝸的主動(dòng)機(jī)制，減少基底膜對(duì)弱聲的敏感性；二是耳蝸死區(qū)基底膜的振動(dòng)不能被該區(qū)域聽(tīng)神經(jīng)感知，導(dǎo)致基底膜足夠大的振動(dòng)才能引起該區(qū)域附近的聽(tīng)神經(jīng)感知即“偏頻聽(tīng)力”[10]。噪聲可以掩蔽耳蝸死區(qū)頻率附近的振動(dòng)，因此測(cè)試頻率的TEN 閾值要高于純音測(cè)試閾值才能引起聽(tīng)覺(jué)。本研究對(duì)突發(fā)性聾患者進(jìn)行TEN 測(cè)試，發(fā)現(xiàn)73 例突發(fā)性聾患者42.0%（47/112）受檢耳存在耳蝸死區(qū)，與羅彬等[11]報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸死區(qū)在不同聽(tīng)力曲線占比不同，主要分布在高頻區(qū)，提示高頻區(qū)可能更易出現(xiàn)耳蝸死區(qū)。其可能機(jī)制，根據(jù)Bekesy 行波學(xué)說(shuō)表明，蝸底主要表現(xiàn)高頻聽(tīng)力損失，蝸?lái)斨饕憩F(xiàn)低頻聽(tīng)力損失。Cicek 等[12]研究發(fā)現(xiàn)毛細(xì)胞對(duì)氧自由基敏感性不同，耳蝸底部毛細(xì)胞比頂部毛細(xì)胞更敏感，蝸底更易受到氧自由基損傷而發(fā)生凋亡。其次耳蝸解剖結(jié)構(gòu)特殊：耳蝸的動(dòng)脈分布不同，耳蝸底部的輻射動(dòng)脈較蝸?lái)敹?，血管紋厚，蝸底耗氧量更大；蝸底到蝸?lái)敚啄ぶ饾u增寬，Corti 器細(xì)胞逐漸變大，蝸?lái)攦?chǔ)備功能強(qiáng)，因此蝸底對(duì)缺血缺氧更敏感，導(dǎo)致高頻區(qū)可能更易出現(xiàn)耳蝸死區(qū)[13]。

耳蝸中有兩類(lèi)毛細(xì)胞，外毛細(xì)胞主司信號(hào)調(diào)制及信號(hào)放大，內(nèi)毛細(xì)胞主司信號(hào)向胞內(nèi)的傳遞[14]。內(nèi)毛細(xì)胞依靠自身的纖毛結(jié)構(gòu)能夠感受聲波刺激，引發(fā)內(nèi)毛細(xì)胞離子通道的開(kāi)放，將機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)化為聽(tīng)神經(jīng)上的動(dòng)作電位，實(shí)現(xiàn)“機(jī)械—電”換能功能[15]。毛細(xì)胞的缺失或者功能障礙都將直接引起信號(hào)傳遞異常，導(dǎo)致聽(tīng)力下降。大量文獻(xiàn)報(bào)道突發(fā)性聾患者的發(fā)病機(jī)制往往與耳蝸毛細(xì)胞損傷有關(guān)，內(nèi)源性凋亡通路是導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞死亡的主要途徑[2]。相關(guān)研究表明，缺氧是耳蝸毛細(xì)胞損傷的重要因素[16]，而血氧飽和度是反映突發(fā)性聾患者缺氧的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，突發(fā)性聾患者耳蝸死區(qū)與血氧飽和度兩者存在一定相關(guān)性，血氧飽和度異常患者較血氧飽和度正?；颊叨佀绤^(qū)檢出率提高將近1.8 倍，提示血氧飽和度異?？赡艽龠M(jìn)突發(fā)性聾患者耳蝸毛細(xì)胞死亡。相關(guān)研究表明[13，17]，缺氧可能易導(dǎo)致毛細(xì)胞損傷，進(jìn)而可能促進(jìn)耳蝸死區(qū)的形成。Gross 等[2]研究表明，缺氧產(chǎn)生氧自由基能夠激活凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激1（ASK1）激活MAPKs通路，激活的MAPKs 增加Bcl-2 家族中促凋亡成員的表達(dá)，同時(shí)降低抗凋亡成員的表達(dá)，最終導(dǎo)致毛細(xì)胞死亡。另外，病程、聽(tīng)力損失程度也是耳蝸死區(qū)的影響因素之一。付佳等[6]研究認(rèn)為，聽(tīng)力受損時(shí)間越長(zhǎng)，聽(tīng)力損失程度越重存在耳蝸死區(qū)的可能性越大。本研究發(fā)現(xiàn)病程越短耳蝸死區(qū)檢出率越高，與付佳等[6]研究略有差異的原因可能有：（1）受試者病程納入不同；（2）受試者就診時(shí)可能曾進(jìn)行治療，部分毛細(xì)胞功能恢復(fù)。本研究為橫斷面調(diào)查，病程與耳蝸死區(qū)檢出率的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。

本研究尚存不足之處：首先，耳蝸死區(qū)的出現(xiàn)可能是由多因素導(dǎo)致，本研究只是單因素探討耳蝸死區(qū)與血氧飽和度的相關(guān)性，尚不能排除其他因素對(duì)本研究結(jié)果的影響，張帥等[7]研究表明，噪聲暴露者更易出現(xiàn)耳蝸死區(qū)，本研究對(duì)于存在隱性噪聲的患者尚無(wú)法排除。付佳等[6]研究表明，合并高血壓病的老年性聾患者存在耳蝸死區(qū)的可能性大。其次，本研究為觀察性研究，有待增加更多的樣本量。TEN 檢測(cè)與純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)都是較為主觀的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)，臨床尚需要多個(gè)客觀檢測(cè)如耳聲發(fā)射、聽(tīng)性腦干反應(yīng)和耳蝸電圖等綜合評(píng)估。