王秋玲，李海燕，陸清聲

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，上海 200433

主動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁局部或彌漫性發(fā)生異常擴(kuò)張或撕裂，主動(dòng)脈擴(kuò)張50%以上或直徑超過(guò)正常血管直徑30 mm的動(dòng)脈退行性疾病，是一種可危及生命的心血管急癥，發(fā)病后24 h、48 h和2周的病死率分別為35%、50%和80%[1]。主動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。目前，臨床上主要采取手術(shù)的方式治療主動(dòng)脈瘤，預(yù)后良好。主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療（endovascular aortic repair，EVAR）始于20世紀(jì)90年代，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，已經(jīng)基本取代開(kāi)放手術(shù)，成為主動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)治療策略[2]。研究表明，高血壓是主動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，90%的主動(dòng)脈瘤患者合并高血壓[3]?！陡哐獕汉侠碛盟幹改希ǖ?版）》[4]建議，對(duì)于主動(dòng)脈瘤合并高血壓、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的患者，適當(dāng)使用降血壓藥物可以降低心血管事件的發(fā)生率。然而，中國(guó)高血壓患者的服藥依從性并不理想，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的服藥依從性低于40%[5-7]。本研究對(duì)主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，旨在為提高主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性、改善患者的預(yù)后提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年2月至2021年3月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像或超聲檢查確診為主動(dòng)脈瘤[8]，同時(shí)符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[9]中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）需長(zhǎng)期服用降血壓藥物；（3）理解與表達(dá)能力強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溝通不良或認(rèn)知障礙；（2）因其他原因無(wú)法配合調(diào)查；（3）住院期間死亡。樣本量估算參照類似研究[10-11]。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入331例主動(dòng)脈瘤合并高血壓的患者，其中，男性271例，女性60例；年齡31～92歲，平均（65.1±13.33）歲；服藥1～5種，平均（1.15±0.49）種；服藥次數(shù)1～3次，平均（1.13±0.38）次。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 調(diào)查工具

綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法編制主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性問(wèn)卷，問(wèn)卷經(jīng)臨床高年資臨床醫(yī)學(xué)專家修訂。調(diào)查包括兩項(xiàng)內(nèi)容：（1）患者的一般資料，包括姓名、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、治療情況（服藥年限、種類、次數(shù)）、是否有人提醒服藥、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、主動(dòng)脈瘤與高血壓的關(guān)系認(rèn)知情況、術(shù)后服藥認(rèn)知情況、日常自行測(cè)血壓頻次、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、是否希望隨訪等條目；（2）采用Morisky服藥依從性量表[12]調(diào)查主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83，具有較好的信效度，被廣泛用于高血壓、糖尿病等慢性病患者服藥依從性的評(píng)估，共包含8個(gè)條目，滿分為8分，﹤6分表示依從性差，6～7分表示依從性中等，8分表示依從性好。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查員在調(diào)查前向患者解釋調(diào)查的目的和意義，在獲得患者知情同意后完成問(wèn)卷調(diào)查。于患者出院前發(fā)放問(wèn)卷，答畢回收。對(duì)于有視力問(wèn)題而不能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷的患者，由調(diào)查員進(jìn)行訪談式調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷331份，回收有效問(wèn)卷331份，問(wèn)卷有效率為100%。

1.4 觀察指標(biāo)

調(diào)查主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物的依從性，分析主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；單因素分析因結(jié)局指標(biāo)多元且有序而采取非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-WallisH檢驗(yàn)），通過(guò)平行線檢驗(yàn)后采用有序Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性情況及其影響因素的單因素分析

331例主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性評(píng)分為1.5～8.0分，平均（6.73±1.21）分，其中，服藥依從性好患者96例，服藥依從性中等患者175例，服藥依從性差患者60例。單因素分析結(jié)果顯示，文化程度、是否有人提醒服藥、主動(dòng)脈瘤與高血壓關(guān)系認(rèn)知度、主動(dòng)脈瘤疾病認(rèn)知度、術(shù)后服藥認(rèn)知度、日常自行測(cè)血壓頻次與主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性均有關(guān)（P﹤0.05）；性別、婚姻狀況、家庭月收入、服用降血壓藥物年限、服用降血壓藥物種類、每日服用降血壓藥物次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、是否希望隨訪與主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性均無(wú)關(guān)（P﹥0.05）。（表1）

表1 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性影響因素的單因素分析[n（%）]

續(xù)表1

2.2 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素以及臨床有參考意義的因素（婚姻狀況、服用降血壓藥物年限、每日服用降血壓藥物次數(shù)）作為自變量，將服藥依從性作為因變量，納入Logistic回歸模型（滿足平行線檢驗(yàn)）中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，日常自行測(cè)血壓頻次、婚姻狀況、服用降血壓藥物年限、每日服用降血壓藥物次數(shù)、主動(dòng)脈瘤疾病認(rèn)知度均是主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的獨(dú)立影響因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服用降血壓藥物依從性影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物的依從性有待提高

研究表明，高血壓可能增加了主動(dòng)脈瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)和破裂的概率，通過(guò)服用藥物控制血壓可明顯減緩動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)張[13]。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的符合度，是按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它的高低直接影響主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的治愈率和控制率。然而，目前，世界上高血壓患者的服藥依從性普遍較低，僅50%的患者能夠遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥[14]。在本研究納入的331例主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者中，服用降血壓藥物依從性好的患者占29.00%（96/331），依從性中等的患者占52.87%（175/331），依從性差的患者占18.13%（60/331），說(shuō)明主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性不高，與相關(guān)研究結(jié)果[5-7]類似，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者進(jìn)行服藥依從性相關(guān)的健康教育，從而提高患者的服藥依從性。

3.2 主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的影響因素分析

3.2.1 日常自行測(cè)血壓頻次

主動(dòng)脈瘤的進(jìn)展機(jī)制較為復(fù)雜，主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的危險(xiǎn)性高于單一主動(dòng)脈瘤，因此，若控制好血壓，疾病的二級(jí)預(yù)防效果顯著，能夠早期有效延緩疾病的進(jìn)展[15]。部分主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者日常自行測(cè)血壓時(shí)間不固定，沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血壓，不關(guān)注自己的血壓值，不能保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)不僅要指導(dǎo)主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者及其家屬學(xué)習(xí)如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓，還要指導(dǎo)患者積極、主動(dòng)、定期地監(jiān)測(cè)血壓，宣教監(jiān)測(cè)血壓過(guò)程中可能出現(xiàn)的測(cè)量故障及應(yīng)對(duì)措施等。

3.2.2 婚姻狀況

本研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況也是主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的獨(dú)立影響因素。研究表明，當(dāng)患者長(zhǎng)期沒(méi)有伴侶時(shí)，日常交流減少，可能導(dǎo)致患者對(duì)服藥產(chǎn)生抵觸心理，進(jìn)而影響服藥依從性[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者婚姻狀況的評(píng)估，重視未婚、喪偶/離異患者服藥相關(guān)健康教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與服藥自我管理；對(duì)于已婚患者，應(yīng)加強(qiáng)其配偶服藥知識(shí)掌握的程度，更好地督促患者及時(shí)服藥。值得注意的是，主動(dòng)脈瘤好發(fā)于中老年人群，而通常大部分中老年人群是已婚人群。本研究中，雖然不同婚姻狀況的患者的服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未婚、喪偶/離異的患者樣本量較小，這一因素可能會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)偏差。

3.2.3 服用降血壓藥物年限

高血壓作為一種終身疾患，難以根治，隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)和治療費(fèi)用的增加，大部分患者的心理負(fù)擔(dān)逐步加重，容易出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒[17]。本研究顯示，服用降血壓藥物年限也是主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的獨(dú)立影響因素。Choi等[18]的研究認(rèn)為，主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的病程越長(zhǎng)，其服藥依從性越低，與本研究結(jié)果一致。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)鼓勵(lì)家庭和社會(huì)對(duì)病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重的主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者給予更多的心理支持，指導(dǎo)其積極配合治療，控制病情發(fā)展；另外，可借鑒社區(qū)醫(yī)療干預(yù)模式，針對(duì)本次調(diào)查重點(diǎn)人群，從心理護(hù)理、健康教育、藥物和血壓監(jiān)測(cè)等方面給予醫(yī)療干預(yù)，提高主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的生活質(zhì)量，增加主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者相關(guān)疾病知識(shí)的知曉率，改善其遵醫(yī)行為[19]。

3.2.4 每日服用降血壓藥物次數(shù)

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著每日服藥次數(shù)的增加，主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服用降血壓藥物依從性降低[20]，與本研究結(jié)果一致。循證醫(yī)學(xué)證明，為了嚴(yán)格控制主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的血壓，約70%的患者每天需要同時(shí)使用兩種或兩種以上降血壓藥物，患者每天較多次數(shù)地服用降血壓藥物，時(shí)間一長(zhǎng)，會(huì)形成負(fù)擔(dān)，部分患者雖然知道堅(jiān)持治療的重要性，但因意志力薄弱而拒絕服藥或漏服，從而導(dǎo)致服藥依從性下降[21-22]。因此，若要提高主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物的依從性，就要最大限度地簡(jiǎn)化治療方式，如使用長(zhǎng)效降血壓藥物來(lái)控制血壓。當(dāng)然，降血壓藥物的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)因素。

3.2.5 主動(dòng)脈瘤疾病認(rèn)知度

有研究發(fā)現(xiàn)，大部分主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的腔內(nèi)治療效果不佳，通常是由患者的服藥依從性差、疾病認(rèn)知水平低等因素所致[23]。因此，臨床上，醫(yī)護(hù)人員需要用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬講解有關(guān)主動(dòng)脈瘤合并高血壓的疾病知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，使患者明確主動(dòng)脈瘤合并高血壓的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及堅(jiān)持服用降血壓藥物的重要性，提高患者對(duì)服藥依從性的重視程度，繼而提高配合度，增強(qiáng)血壓控制效果，減少主動(dòng)脈瘤合并高血壓的發(fā)生率。

本研究存在一定的局限性，由于時(shí)間有限，僅進(jìn)行了單中心研究。在后續(xù)的研究中，可通過(guò)多中心、大樣本的研究進(jìn)一步了解主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性，制訂針對(duì)性干預(yù)策略，提高主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的服藥依從性。

綜上所述，日常自行測(cè)血壓頻次、婚姻狀況、服用降血壓藥物年限、每日服用降血壓藥物次數(shù)、主動(dòng)脈瘤疾病認(rèn)知度均是主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物依從性的獨(dú)立影響因素。臨床中應(yīng)關(guān)注患者的這些因素，提高主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者服用降血壓藥物的依從性。