趙 靜，王惠琴，白 超

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，新疆 烏魯木齊 830054

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054

中國(guó)肝炎的發(fā)病率較高，常見的肝炎類型包括病毒性肝炎和酒精性肝炎，其中，病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎為主[1-4]。部分患者的病情會(huì)由慢性肝炎逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，一旦肝組織發(fā)生重構(gòu)，肝臟內(nèi)血流阻力升高，門靜脈壓力逐漸升高，并向門靜脈匯流靜脈轉(zhuǎn)遞，則會(huì)引發(fā)食管胃底靜脈曲張[5-6]。在臨床診斷的肝硬化患者中，食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率較高[7-8]。食管胃底靜脈曲張一方面會(huì)導(dǎo)致患者的消化功能下降，一方面在某些誘發(fā)因素的作用下會(huì)發(fā)生破裂出血，輕者僅表現(xiàn)為黑便，較重者可發(fā)生嘔血，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克甚至死亡，而在食管胃底靜脈曲張患者中，破裂出血的發(fā)生率約為30%，治療后再出血率可達(dá)60%[9]。在內(nèi)鏡下治療技術(shù)成熟之前，臨床常采用三腔二囊管壓迫止血的方式對(duì)食管胃底靜脈曲張出血患者進(jìn)行急救，同時(shí)聯(lián)合藥物降低門靜脈壓力，收縮食管胃部血管，減少胃酸分泌等[10-11]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)逐漸成熟，內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射治療、組織黏合劑注射治療的應(yīng)用增多，并取得了較好的效果[12-13]，但各種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前，關(guān)于三種方式聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的研究相對(duì)較少。本研究初步評(píng)估內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑和組織黏合劑注射治療對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2022年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑和組織黏合劑注射治療的118例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為食管胃底靜脈曲張[7]，治療部位為食管下段和胃底；（3）病毒性肝炎或酒精性肝病繼發(fā)的肝硬化；（4）首次因食管胃底靜脈曲張破裂出血接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）其他原因造成的消化道出血；（3）非肝臟原因?qū)е碌哪δ墚惓?；?）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入118例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中，男性77例，女性41例；年齡41～75歲，平均（52.3±9.7）歲；乙型病毒性肝炎84例，丙型病毒性肝炎16例，酒精性肝病18例；治療前，血壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者28例，血紅蛋白低于90 g/L 患者43例，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（﹥13 s）患者67例，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值超過(guò)1.3患者71例；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)21例，B 級(jí)83例，C 級(jí)14例。

1.2 治療方法

使用Olympus GIF-XQ260型胃鏡，7環(huán)多發(fā)連環(huán)套扎器，23 G 注射針。使用醫(yī)用膠作為組織黏合劑，藥物選擇碘化油注射液和聚桂醇。術(shù)前禁食，建立靜脈輸液通道，給予奧美拉唑注射液抑制胃酸分泌，給予生長(zhǎng)抑素降低門靜脈壓力，必要時(shí)聯(lián)合使用血管升壓素。病情相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療，必要時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療。硬化套扎治療：使用鈦夾夾閉孤立靜脈團(tuán)，有效阻斷或減緩血流，防止異位栓塞，同時(shí)輔助判斷血流方向。在出血附近的靜脈內(nèi)或靜脈旁緩慢推注聚桂醇4 ml，快速注射醫(yī)用膠1.0 ml，再注射聚桂醇硬化劑4 ml，退出內(nèi)鏡針芯，使用針鞘壓迫注射口1～2 s，并輕觸曲張靜脈，觀察曲張靜脈是否變硬，確定無(wú)出血后退出內(nèi)鏡。觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后自賁門上開始螺旋式上升，間斷結(jié)扎，每條靜脈結(jié)扎點(diǎn)間隔1.5～2.0 cm，每次結(jié)扎間隔時(shí)間為4周。一般需要結(jié)扎治療3～4次。每次結(jié)扎治療后靜脈輸注奧美拉唑注射液、生長(zhǎng)抑素及血管加壓素，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集所有患者的一般資料、治療相關(guān)信息、術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況等。一般資料包括年齡、性別、身高、體重、收縮壓、心率、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、肝炎病史、胃鏡檢查結(jié)果、食管胃底靜脈曲張破裂出血的相關(guān)信息等。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為急性期止血成功率，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃顯示的食管胃底靜脈曲張的改善率。安全性的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為內(nèi)鏡下治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率，以及隨訪期間（治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)）的再出血率、全因死亡率。急性期止血成功的定義：內(nèi)鏡下治療后72 h內(nèi)手術(shù)部位無(wú)活動(dòng)性出血的證據(jù)。參照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》[14]中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)食管胃底靜脈曲張進(jìn)行內(nèi)鏡分級(jí)，評(píng)估食管胃底靜脈曲張的改善情況：顯效，食管胃底靜脈曲張根除，即內(nèi)鏡治療結(jié)束，內(nèi)鏡下看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈現(xiàn)基本色澤；有效，食管胃底靜脈曲張基本消失，即內(nèi)鏡治療結(jié)束，內(nèi)鏡下仍可見殘留細(xì)小血管?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括內(nèi)鏡下治療過(guò)程中發(fā)生的出血、套扎成功后再出血、胸骨后疼痛、局部潰瘍、術(shù)后發(fā)熱、異位栓塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

118例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，行急診內(nèi)鏡治療患者24例。所有患者均成功止血，急性期止血成功率為100%。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查胃鏡，顯效47例，有效58例，食管胃底靜脈曲張改善的總有效率為89.0%（105/118）。

2.2 安全性分析

118例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者內(nèi)鏡治療過(guò)程中并發(fā)癥總發(fā)生率為28.8%（34/118），其中，胸痛患者11例，發(fā)熱患者6例，咽喉疼痛患者13例，惡心嘔吐患者4例。隨訪期間（治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)），全因死亡患者3例，再出血患者12例。

3 討論

由于中國(guó)慢性肝炎、肝硬化患者的數(shù)量巨大，且很多患者在診斷時(shí)已經(jīng)處于肝硬化期，患者未能夠及時(shí)接受有效的抗病毒治療，而目前針對(duì)肝硬化也沒有逆轉(zhuǎn)肝組織重構(gòu)的方法，患者門靜脈系統(tǒng)匯流受阻，壓力升高，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張患者數(shù)量較多[15]。一旦曲張靜脈破裂，由于靜脈壓力較高，會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)發(fā)生上消化道大出血，危及患者生命[16]，因此，及時(shí)、有效的治療不僅可以挽救急性期患者的生命，還可以盡量降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑和組織黏合劑注射治療可有效治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性期止血成功率高，短期內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低且輕微，是一種療效確切、安全性較高的治療策略。

目前已有關(guān)于內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射治療和組織黏合劑注射治療3種方式治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的相關(guān)研究。一般認(rèn)為，對(duì)于食管靜脈曲張，可采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)和硬化劑注射治療，但后者應(yīng)用于食管中上段靜脈曲張時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較高；對(duì)于胃底靜脈曲張，由于曲張的靜脈粗大成團(tuán)，基底較寬大，無(wú)法一次性有效套扎，而且套扎后一旦套扎環(huán)脫落，可能導(dǎo)致大出血[17-18]，因此，常采用組織黏合劑配合治療。組織黏合劑可在血管和組織中迅速凝固，使曲張靜脈閉塞。事實(shí)上，門靜脈壓力升高對(duì)食管和胃底沒有特異性選擇，可同時(shí)造成多部位發(fā)生靜脈曲張，因此，僅采用一種方式治療食管胃底靜脈曲張通常難以獲得最佳療效。臨床中，部分研究觀察了不同治療方式聯(lián)合應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的效果。倪猛和張海洋[19]的研究觀察了內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效，在120例患者中，手術(shù)即時(shí)成功率可達(dá)100%，但術(shù)后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，35例患者發(fā)生再出血。張海濤等[20]的研究觀察了內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合組的有效率、首次治療靜脈曲張消除率均明顯高于硬化劑單一組患者，術(shù)中出血的發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的再出血率均明顯低于單一組。趙海英等[21]的研究觀察了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合組織黏合劑栓塞治療合并自發(fā)分流道的胃底靜脈曲張破裂出血患者的療效，結(jié)果顯示，8例患者均獲得手術(shù)成功，術(shù)后72 h內(nèi)均無(wú)再出血征象。針對(duì)食管胃底靜脈曲張出血患者，本研究在內(nèi)鏡下套扎術(shù)過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用硬化劑注射治療和組織黏合劑注射治療，針對(duì)同一患者不同部位的靜脈曲張分別采用適宜的治療方式，從而一次性合理解決有治療指征的曲張靜脈團(tuán)塊。本研究由于是回顧性研究，可能存在一定程度的病例選擇偏倚，同時(shí)樣本量較小，限制了統(tǒng)計(jì)結(jié)果的外推性。

綜上所述，對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑和組織黏合劑注射治療的即刻成功率高，短期隨訪效果好，安全性高，值得臨床推廣。