曾昊 王世行 郭躍 龐志剛

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中位居第3 位和第5 位。近年其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，大多數(shù)患者在確診時處于中晚期[1]。外科手術(shù)是直腸癌的主要治療手段，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)的治療模式進(jìn)一步提高了直腸癌的治療效果[2～4]。但由此也帶來了新的問題，即在病理降期的同時，手術(shù)標(biāo)本獲得淋巴結(jié)的數(shù)量明顯下降，甚至找不到淋巴結(jié)，使得TNM 分期對直腸癌預(yù)后的評估能力減弱[5～10]。T3 期和（或）N+期的可切除直腸癌患者行單純新輔助化療可提高手術(shù)切除率及保肛率，延長患者無病生存期[1]。淋巴轉(zhuǎn)移率（Lymph node ratio，LNR）是病理轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與總收獲淋巴結(jié)的比率，不受淋巴結(jié)檢取數(shù)目的影響，LNR 已被證明是胃癌、食管癌、乳腺癌和胰腺癌的獨(dú)立生物學(xué)預(yù)測因子[4]。有部分研究將LNR 引入新輔助放化療后預(yù)后判斷的研究中，但放療與化療對淋巴結(jié)收獲情況影響有所不同[11]。本研究為單中心回顧性研究，采用單因素及多因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及LNR 對單純新輔助化療聯(lián)合手術(shù)切除后直腸癌預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2015年1月～2018年1月于我院診斷為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌并行術(shù)前新輔助化療結(jié)合直腸癌根治術(shù)的患者160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為直腸腺癌；②術(shù)前接受新輔助化療；③術(shù)前無其他臟器原發(fā)惡性腫瘤；④行R0 切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過直腸、盆腔手術(shù)或放療；②手術(shù)無法根治性切除；③林奇綜合征；④患者失訪。

1.2 隨訪通過電話、門診等方法進(jìn)行隨訪，5年后通過電話隨訪，死亡患者記錄死亡時間及原因，生存患者記錄術(shù)后生存時間。隨訪時間截至2022年8月。

1.3 方法所有確診患者常規(guī)檢查血生化、腫瘤標(biāo)志物、直腸指診、結(jié)腸鏡檢查、胸片、腹盆腔增強(qiáng)CT或MRI。通過直腸指診或結(jié)腸鏡檢查確定腫物距肛門距離，根據(jù)CT 或MRI 進(jìn)行分期評估。

新輔助化療方案選取卡培他濱單藥、5-FU/LV、CapeOx 或FOLFOX 方案3～4 個周期。單純新輔助化療后6～12 周內(nèi)排除遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移后按直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon 手術(shù)）、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles 術(shù)）。切除標(biāo)本行病理檢查，記錄腫瘤大小、脈管癌栓、淋巴結(jié)檢取個數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。根據(jù)性別、年齡、腫瘤最大徑、脈管癌栓、淋巴結(jié)檢取個數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、淋巴結(jié)數(shù)目、LNR）行單因素、多因素分析。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目界值依從TNM 中pN 分期的陽性淋巴結(jié)是否>3 枚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。應(yīng)用卡方檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗行單因素分析。生存曲線應(yīng)用 Kaplan-Meier 法，生存曲線中差異分析應(yīng)用單因素 Log-rank 檢驗。將單因素分析中P<0.20 因素納入Cox 比例風(fēng)險模型行多因素分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況及總體生存情況160 例患者中，男93 例，女67 例，年齡24～78 歲，平均（61.06±11.51）歲?；颊?年生存率為91.25%，3年生存率為85.63%。淋巴結(jié)檢取數(shù)為2～39 枚，平均（11.16±5.06）枚。其中2015年1月～2017年8月收治的術(shù)后隨訪5年共113 例患者，5年生存率為77.88%（88/113）。

2.2 影響新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術(shù)后預(yù)后的單因素分析通過對160 例患者3年生存率的單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤最大徑、脈管癌栓對3年生存率無影響。淋巴結(jié)相關(guān)病理因素中，LNR 值的臨界點依最佳截斷值選定為0.1 和0.5。淋巴結(jié)狀態(tài)（ypN 分期是否為N0）、LNR>0.1、LNR>0.5 是3年生存率的影響因素（P<0.05），淋巴結(jié)檢取總數(shù)、是否達(dá)到N2 期對3年生存率無影響（P>0.05）。脈管癌栓是5年生存率的影響因素（P=0.039），年齡、性別、腫瘤最大徑對5年生存率無影響。淋巴結(jié)相關(guān)病理因素中，淋巴結(jié)狀態(tài)（ypN 分期是否為N0）、LNR>0.1、LNR>0.5 是5年生存率的影響因素，淋巴結(jié)檢取總數(shù)（P=0.400）、是否達(dá)到N2 期對5年生存率無影響（P=0.058）。見表1。

表1 影響單純新輔助化療后直腸癌患者預(yù)后的單因素分析

2.3 生存分析對5 項淋巴結(jié)相關(guān)因素采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行分析，當(dāng)影響因素為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（χ2=5.33，P=0.021）、LNR>0.1（χ2=8.97，P=0.003）及LNR>0.5（χ2=24.740，P=0.000）時，生存曲線的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；影響因素為檢取淋巴結(jié)總數(shù)（χ2=0.49，P=0.484）、淋巴結(jié)N 分期達(dá)到N2 期（χ2=2.14，P=0.143）的生存曲線比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1～5。

圖1 淋巴結(jié)檢取數(shù)

圖2 LNR>0.1 和LNR≤0.1

圖3 LNR>0.5 和LNR≤0.5

圖4 淋巴結(jié)N 分期

圖5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)

2.4 多因素分析在3年生存率或5年生存率的單因素分析結(jié)果中P<0.20 的單因素納入Cox 分析，符合條件的單因素有性別（P=0.194）、脈管癌栓（P=0.039）、淋巴結(jié)N 分期達(dá)到N2 期（P=0.069）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（P=0.015）、LNR>0.1（P=0.002）、LNR>0.5（P=0.000），其中淋巴結(jié)狀態(tài)（yPN0/yPN+）、LNR>0.1、LNR>0.5 存在子集關(guān)系，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、LNR>0.1、LNR>0.5 分別納入多因素Cox 分析。因淋巴結(jié)狀態(tài)陰性為淋巴結(jié)分期N2-子集，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)參與的多因素分析排除淋巴結(jié)分期因素，LNR、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、脈管癌栓為預(yù)后不佳的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 多因素Cox 分析

3 討論

新輔助治療目前已成為局部進(jìn)展期直腸癌治療中的重要環(huán)節(jié)之一，新輔助治療可提高中低位直腸癌切除率和保肛率，甚至可以延長患者的無病生存時間和總生存時間[12，13]。近年有研究證實放療與肛門功能的長期損害相關(guān)，增加性功能障礙及罹患第二腫瘤的風(fēng)險。目前新輔助化療的研究逐漸引起重視，大量研究報道新輔助化療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率及病死率，因同步放療未顯著提高總生存率（OS），考慮放療毒性的長期不良影響[13～15]，以及放療增加患者腸梗阻、腸穿孔、腹痛等腸道功能障礙入院的可能性[16]，臨床病例大多經(jīng)多學(xué)科診斷后使用新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。

直腸癌術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的研究較多。本研究中，年齡、性別對新輔助化療后直腸癌患者預(yù)后判斷無明顯意義，與前期研究相同[14]。腫瘤最大徑的界值作用仍存在爭議，Dai 等[17]分析了4 057 例樣本，報道直腸癌最大徑<4cm 的患者預(yù)后較好，另一項來自國內(nèi)學(xué)者使用3 971 例樣本的研究使用這一界值得到相似的結(jié)果[18]，而本研究以4cm 為界值的腫瘤最大徑在3年、5年生存率的單因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與新輔助化療導(dǎo)致的腫瘤體積減小有關(guān)。

本研究中新輔助化療后獲取的標(biāo)本淋巴結(jié)檢取數(shù)目為（11.16±5.06）枚，低于王保華等[19]報道中直接手術(shù)組獲取的總淋巴結(jié)平均數(shù)目（13.9±7.1）枚，與相關(guān)研究報道的新輔助治療后淋巴結(jié)檢取數(shù)目受到明顯影響一致[5～10，20]，本研究中58.13%的標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)目少于12 枚，而第8 版AJCC/ UICC 的TNM 分期要求送檢至少12 枚淋巴結(jié)以保證N 分期的準(zhǔn)確性。新輔助化療后淋巴結(jié)陽性數(shù)目是否仍是預(yù)測直腸癌預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險因素具有一定的爭議[6]，王保華等[19]、Baxter 等[21]報道新輔助放化療后獲得12 枚以上淋巴結(jié)的樣本比例為28%、20%，明顯較本研究結(jié)果更低。Ceelen等[22]分析4 037 例新輔助放療的直腸癌患者資料顯示，經(jīng)不同劑量放療，獲取淋巴結(jié)數(shù)目會不同程度減少，另一項Meta分析也表明同步放療會導(dǎo)致更高程度的淋巴結(jié)獲取數(shù)目減低[11]，本研究中淋巴結(jié)獲取量證實了這一觀點。

本研究中有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在單因素、多因素分析及生存曲線中均有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，是新輔助化療后直腸癌預(yù)后判斷的一項獨(dú)立因素。進(jìn)一步研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，以陽性淋巴結(jié)數(shù)>3 為標(biāo)準(zhǔn)的pN2 分期在3年生存率、5年生存率及生存分析中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在本研究中對預(yù)后無顯著影響，pN2 不是評估新輔助化療后直腸癌預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，新輔助化療后手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)分期對預(yù)后的評估能力明顯不足。LNR 在直腸癌中的研究近年得到重視，報道較多，最早的研究是2008年Rosenberg 等[23]分期單中心25年的1 673 例直腸癌患者，報道LNR 與預(yù)后有關(guān)，與切除淋巴結(jié)總數(shù)無關(guān)，Lykke 等[24]報道了無論是否進(jìn)行新輔助治療，LNR 均可作為P Ⅲ期和yPⅢ期患者預(yù)測預(yù)后的獨(dú)立因素。一項納入13 項研究的Meta分析報道，較高的LNR 值可作為直腸癌新輔助化療后較差OS 和較差DFS 的預(yù)測因素，并與局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及總體復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]。LNR 界值及其確定方法在不同研究中有所不同[5，22，24～28]，且LNR 是否比ypN 分期預(yù)測預(yù)后更具優(yōu)勢仍存在爭議[22，28～30]，有報道稱當(dāng)淋巴結(jié)檢出數(shù)目<10 枚時LNR 較yPN 分期優(yōu)勢更顯著[28]，目前針對新輔助化療后LNR 預(yù)后評估價值的研究報道較少，所選LNR 界值不同且預(yù)后評估效果仍存爭議。

然而關(guān)于LNR 對單純新輔助化療后直腸癌患者預(yù)后的評估價值，至今未見報道，本研究回顧性分析了160 例行新輔助化療聯(lián)合直腸癌切除術(shù)的患者，以X-tile 軟件計算LNR 最佳臨界值為0.1、0.5，以0.1 及0.5 為界值分別行3年、5年生存率的單因素分析以及Kaplan-Meier 生存曲線均存在顯著性差異，且較高的LNR 值與預(yù)后不佳相關(guān)。多因素分析中LNR>0.1、LNR>0.5 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008、P<0.001），而淋巴結(jié)陽性數(shù)量是否>3 在兩次多因素分析中對預(yù)后均無意義（P=0.484，P=0.158）。提示LNR 對新輔助化療后直腸癌的預(yù)后預(yù)測作用明顯優(yōu)于以陽性淋巴結(jié)數(shù)目為分界的pN 分期，LNR 可作為影響新輔助化療后直腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素。

對于新輔助化療后直腸癌預(yù)后的預(yù)測，因淋巴結(jié)檢取總數(shù)降低，導(dǎo)致淋巴結(jié)個數(shù)引導(dǎo)的N 分期對患者預(yù)后情況評價能力一定程度減弱，而LNR 在大量手術(shù)標(biāo)本難以取得12 枚的情況下，依舊為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，較高的LNR 值預(yù)示著較差的生存預(yù)期，LNR 對生存預(yù)測的能力優(yōu)于pN 分期，可作為生存預(yù)測的一種重要參考指標(biāo)。有填補(bǔ)N 分期在預(yù)后評估能力降低后淋巴結(jié)狀態(tài)評估指標(biāo)的潛能，同時以0.1 及0.5 為界的LNR 劃分可作為新輔助化療后直腸癌LNR 最佳截斷值參考。

本研究避免了是否新輔助放療及不同放療劑量帶來的淋巴結(jié)改變差異，在新輔助化療后直腸癌患者中得到了更加確切的研究結(jié)果，但本研究也存在一定的局限性：新輔助化療方案仍包含了單藥口服卡培他濱、5-FU/LV、CapeOx 方案、FOLFOX 4 方案，一致性不足；本研究為單中心研究，需要后續(xù)多中心、對不同化療方案分組的進(jìn)一步研究來證實本結(jié)論。