柴東岳,呂琳,劉孝潔,高潔,馮偉

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266000)

肺動(dòng)脈高壓(PH)是指由不同病因和發(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變,引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征[1]。妊娠合并PH病人因同時(shí)承受妊娠帶來的生理改變和心臟病變帶來的病理改變雙重作用,圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化劇烈,極易誘發(fā)心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓危象甚至心源性猝死,麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。有研究報(bào)道,妊娠合并PH病人的發(fā)病率僅為1.1/10萬,但病死率高達(dá)30%～50%[2],是目前病死率最高的圍生期并發(fā)癥之一。妊娠合并重度PH病人除自身預(yù)后差外,還可影響宮內(nèi)胎兒,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限甚至死胎。圍手術(shù)期進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估、合理的麻醉管理,對(duì)母嬰意義重大。本研究對(duì)我院收治的11例妊娠合并PH病人圍手術(shù)期麻醉管理進(jìn)行回顧分析,以期為妊娠合并重度PH的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧分析2017年9月—2022年5月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的11例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠合并重度PH病人的病歷資料。PH通過超聲心動(dòng)圖診斷,根據(jù)三尖瓣反流程度估測肺動(dòng)脈收縮壓。根據(jù)《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》(2016年)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠合并PH病人進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí),分為輕度(3.99～6.65 kPa)、中度(6.66～10.63 kPa)、重度(≥10.64 kPa)[3]。本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(QYFYWZLL27444)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病人一般資料

本文11例病人年齡21～40歲,平均(30±5)歲;孕周14+6～38+4周,中位孕周34+5周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.8～35.2 kg/m2,平均(25.3±4.1) kg/m2;肺動(dòng)脈壓力為10.640～23.009 kPa,平均肺動(dòng)脈壓力為(14.364±3.724)kPa?；A(chǔ)疾病中,先天性心臟病8例(72.7%),其中房間隔缺損合并埃森曼格綜合征4例(36.4%),室間隔缺損合并埃森曼格綜合征2例(18.2%),單心室1例(9.1%),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例(9.1%);特發(fā)性PH 1例(9.1%);左心心力衰竭1例(9.1%);風(fēng)濕性心臟病1例(9.1%)。紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)2例(18.2%),Ⅲ級(jí)2例(18.2%),Ⅳ級(jí)7例(63.6%)。心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)共9例(81.8%)病人均于術(shù)前接受了多學(xué)科會(huì)診(MDT)及藥物治療。

2.2 圍手術(shù)期麻醉管理

本文11例病人中10例(90.9%)接受硬膜外麻醉,1例(9.1%)接受急診全身麻醉。術(shù)中生命體征相對(duì)平穩(wěn),脈搏氧飽和度(SPO2)78%～100%,平均(93.8±7.1)%;有創(chuàng)動(dòng)脈壓10.8～12.0 kPa,平均(11.9±1.1)kPa;心率77～114 min-1,平均(95.5±18.5)min-1;7例(63.6%)心功能Ⅳ級(jí)病人監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),為 0.339～1.862 kPa,平均(1.091±0.718) kPa。術(shù)中根據(jù)病情需要,針對(duì)不同病人采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù):通過限制液體入量、利尿等措施降低容量負(fù)荷;給予血管擴(kuò)張藥物如曲前列地爾等擴(kuò)張肺動(dòng)脈、預(yù)防肺動(dòng)脈痙攣、降低肺動(dòng)脈壓;靜脈泵注α-受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素升高外周血管阻力、維持血壓;小劑量應(yīng)用β-受體阻滯劑艾司洛爾控制心室率;必要時(shí)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液改善酸堿平衡。病人術(shù)中液體入量為200～1 000 mL,平均(610.9±332.4)mL;出血量300～500 mL,平均(318.2±60.3)mL;尿量50～300 mL,平均(181.8±84.5)mL。

2.3 預(yù)后

2.3.1產(chǎn)婦 11例病人術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU,ICU滯留時(shí)間3～12 d,平均(7±3)d;總住院時(shí)間5～20 d,平均(11±4)d。11例病人中7例(63.6%)在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)了胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺等低氧血癥表現(xiàn),對(duì)其進(jìn)行了系統(tǒng)干預(yù),包括:限制液體入量、應(yīng)用利尿劑等措施降低容量負(fù)荷;聯(lián)合應(yīng)用特異性血管擴(kuò)張藥物如曲前列地爾、西地那非、波生坦等擴(kuò)張肺動(dòng)脈、預(yù)防肺動(dòng)脈痙攣、降低肺動(dòng)脈壓;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人靜脈泵注去甲腎上腺素提升外周血管阻力、維持血壓;抗凝,預(yù)防肺血栓栓塞;抗感染對(duì)癥處理。經(jīng)過積極處理,仍有2例(18.2%)病人因右心衰竭分別于術(shù)后第3天和第7天死亡,其余9例(81.8%)病人順利出院。

2.3.2新生兒 1例(9.1%)新生兒因早產(chǎn)死亡,其余10例(90.9%)新生兒均存活,1 min Apgar評(píng)分為8～10分,平均(9.7±0.7)分;5 min Apgar評(píng)分為9～10分,平均(99.8±0.4)分;體質(zhì)量1 320～3 460 g,平均(2 271±715)g。

3 討 論

任何原因引起的妊娠合并重度PH,均屬妊娠禁忌證,存在極高的孕婦病死率和嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議患有PH的女性不應(yīng)懷孕,目前國內(nèi)指南則明確建議患有PH的婦女避免懷孕,并在懷孕發(fā)生時(shí)終止妊娠[4]。病人妊娠期間,尤其是妊娠后期生理變化諸如循環(huán)容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝狀態(tài)、產(chǎn)程中疼痛及焦慮均導(dǎo)致氧耗增加,會(huì)加重PH,造成右心功能不全、右向左分流、肺栓塞、左心前負(fù)荷降低等,最終發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥及低血壓。隨著PH診療方式的改進(jìn),近30年間產(chǎn)婦總病死率由38.7%降低為25.0%,其中78.0%病人的死亡發(fā)生于產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)。我國一項(xiàng)最新的單中心回顧性研究結(jié)果顯示,特發(fā)性PH病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病死率為17.6%。本文病人院內(nèi)病死率為18.2%(2/11),略高于國外報(bào)道的11.5%[5]。

完善的麻醉效果是合并PH的孕產(chǎn)婦維持循環(huán)穩(wěn)定的重要前提,可避免因疼痛引起緊張焦慮而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高。目前還沒有大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪類麻醉更適合PH產(chǎn)婦,但連續(xù)硬膜外麻醉分次給藥起效平緩,可最大限度平衡血管擴(kuò)張引起的回心血量減少。如無椎管內(nèi)麻醉禁忌證,應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉[6-7]。本研究中1例因先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致PH病人,肺動(dòng)脈壓力高達(dá)23.009 kPa。術(shù)前根據(jù)MDT意見,對(duì)病人采取了積極的干預(yù)措施:手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、體外膜肺氧合(ECMO);入室后行有創(chuàng)動(dòng)脈、CVP監(jiān)測,于雜交手術(shù)室接受硬膜外麻醉,術(shù)中給予曲前列尼爾擴(kuò)張肺動(dòng)脈、預(yù)防肺動(dòng)脈痙攣、降低肺動(dòng)脈壓;靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓;控制輸注晶體液200 mL、碳酸氫鈉溶液100 mL。病人術(shù)中出血量300 mL、尿量100 mL,順利送至重癥監(jiān)護(hù)室。

妊娠合并重度PH病人圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制容量,量出為入。CVP監(jiān)測至關(guān)重要,可以動(dòng)態(tài)觀察壓力變化,指導(dǎo)容量管理。有條件的單位還可以考慮置入漂浮導(dǎo)管,但漂浮導(dǎo)管本身可刺激肺動(dòng)脈引起痙攣,存在一定風(fēng)險(xiǎn),選擇需謹(jǐn)慎[4,8]。

藥物治療是妊娠合并重度PH病人最重要的治療方案。靶向藥物的應(yīng)用可有效改善肺循環(huán)阻力,其最有價(jià)值的作用機(jī)制為預(yù)防有功能的血管痙攣,避免誘發(fā)肺動(dòng)脈危象。靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用更有助于改善孕產(chǎn)婦的預(yù)后,降低臨床病情惡化風(fēng)險(xiǎn)[9]。

血栓栓塞是妊娠合并PH病人產(chǎn)后猝死的重要因素之一,妊娠病人圍生期本身處于高凝狀態(tài),合并重度PH的病人風(fēng)險(xiǎn)更是高于一般產(chǎn)婦。華法林有致畸作用,低分子肝素在圍手術(shù)期的應(yīng)用越來越受到重視[10]。對(duì)于重度PH的病人,應(yīng)用縮宮素會(huì)增加右心負(fù)擔(dān),收縮肺血管,加重PH。尤其是特發(fā)性PH(中～重度)、先天性心臟病重度PH以及合并埃森曼格綜合征者,縮宮素禁忌使用[11]。

MDT對(duì)孕期PH的成功管理至關(guān)重要。有研究表明,圍生期使用MDT治療PH產(chǎn)婦的存活率有所提高。因此,對(duì)于心功能NYHA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的病人,應(yīng)積極組織產(chǎn)科、麻醉科、心外科、呼吸科、新生兒科等進(jìn)行MDT,以降低產(chǎn)婦術(shù)后死亡率。此外,ECMO可作為PH病人心功能失代償時(shí)維持病人氧合狀態(tài)的手段,發(fā)揮至關(guān)重要的保障作用。

綜上,對(duì)妊娠合并重度PH病人,圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估、合理干預(yù)、制定個(gè)體化麻醉管理方案,以降低肺動(dòng)脈壓力,避免右心衰竭,提高母嬰生存率。