季 靜， 馬燕利

（1. 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 麻醉科， 北京， 102218；

2. 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 北京， 100084）

麻醉護(hù)理經(jīng)過漫長(zhǎng)的發(fā)展，在麻醉護(hù)士的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及教育培訓(xùn)領(lǐng)域已形成完善的閉環(huán)體系［1］。國(guó)際麻醉護(hù)理聯(lián)盟（IFNA）指出注冊(cè)麻醉護(hù)士（CRNA）作為麻醉護(hù)理中的主要執(zhí)行者，由最初確?；颊咴谑中g(shù)中能得到高質(zhì)量護(hù)理轉(zhuǎn)變成以完整的護(hù)理程序?yàn)榛颊哌M(jìn)行圍麻醉期的個(gè)體化照顧，并解決患者在圍術(shù)期前后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題［2］。麻醉護(hù)士作為高級(jí)?？谱o(hù)理人才，已成為我國(guó)護(hù)理?？苹l(fā)展的重要方向之一［3］。國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理發(fā)展較國(guó)外起步晚，在麻醉護(hù)理人才培養(yǎng)模式尚需要進(jìn)一步探索完善。麻醉護(hù)士的培養(yǎng)方式主要為職前和職后教育兩種，由于國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理學(xué)起步較晚，高級(jí)?？坡樽碜o(hù)士人力資源匱乏，學(xué)歷、資歷層次偏低，在質(zhì)與量上均難滿足當(dāng)前臨床麻醉護(hù)理工作的需要［4］。本文綜述了麻醉?？谱o(hù)士教育培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為建立和規(guī)范麻醉?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系提供參考。

1 麻醉專科護(hù)士概述

1.1 麻醉?？谱o(hù)士定義

麻醉專科護(hù)士最早出現(xiàn)于1861 年，至今已有160 多年歷史，1955 年美國(guó)教育部正式批準(zhǔn)了麻醉護(hù)士的認(rèn)可程序，并首次提出CRNA 可在醫(yī)療指導(dǎo)下執(zhí)行麻醉護(hù)理［5］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示至今全球有107 個(gè)國(guó)家的護(hù)士為患者提供麻醉相關(guān)護(hù)理，護(hù)士參與了全球70%～80%的麻醉工作，其中近三分之一的國(guó)家開設(shè)有麻醉護(hù)士的教育或培訓(xùn)項(xiàng)目［6］。美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，截至2016 年美國(guó)的麻醉護(hù)士已實(shí)施了4300 萬(wàn)例患者的麻醉操作。但我國(guó)目前仍尚未制定麻醉專科護(hù)士的資格認(rèn)證程序及統(tǒng)一的培訓(xùn)項(xiàng)目，缺乏真正意義上的麻醉?？谱o(hù)士。

1.2 麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍

IFNA 對(duì)麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定如下［7］：①可在麻醉醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下，獨(dú)立完成對(duì)臨床常見、簡(jiǎn)單病例患者的護(hù)理操作；對(duì)復(fù)雜、疑難的臨床病例，可協(xié)助麻醉醫(yī)師共同完成。②為圍術(shù)期的患者進(jìn)行麻醉、心肺復(fù)蘇、生命支持以及復(fù)蘇救治，并應(yīng)用生物科學(xué)與行為科學(xué)知識(shí)為患者及其家屬提供身心護(hù)理。同時(shí)與患者圍術(shù)期相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員密切溝通合作，確?；颊甙踩?、平穩(wěn)度過圍術(shù)期。③做好物品供應(yīng)、感染控制、藥品登記等一系列與患者手術(shù)、麻醉相關(guān)工作的準(zhǔn)備。④在工作中不斷學(xué)習(xí)提升，并負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)習(xí)和繼續(xù)教育護(hù)理人員的臨床帶教。

2 美國(guó)麻醉?？谱o(hù)理教育培訓(xùn)

臨床麻醉專科護(hù)士需具備較強(qiáng)的專業(yè)技能與學(xué)術(shù)能力，才能從專業(yè)角度對(duì)復(fù)雜的臨床麻醉問題做出合理決策［8］，因此需在完全熟練掌握麻醉基礎(chǔ)理論、麻醉基礎(chǔ)藥理、麻醉基礎(chǔ)設(shè)備學(xué)、呼吸氣道管理技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)等緊急生命支持技術(shù)后方可從事臨床麻醉護(hù)理崗位。IFNA 明確要求從事麻醉護(hù)理的護(hù)士應(yīng)至少在本國(guó)認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院校內(nèi)完成3 年的護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，及不少于1年的臨床護(hù)理實(shí)踐［9］。

2.1 麻醉護(hù)理職前學(xué)歷教育

美國(guó)作為麻醉護(hù)理學(xué)發(fā)展最為成熟完善的國(guó)家之一，其麻醉護(hù)理教育模式由初期的非學(xué)位教育轉(zhuǎn)為學(xué)位教育［10］。1909 年美國(guó)的圣文森特醫(yī)院開展了為期6 個(gè)月的麻醉護(hù)理碩士正規(guī)系統(tǒng)教育［2］，并于1978 年規(guī)范了麻醉護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)證過程。直至2015 年麻醉護(hù)士認(rèn)證理事會(huì)將麻醉護(hù)士的碩士培養(yǎng)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為博士，培訓(xùn)周期為2～3年，并通過國(guó)家統(tǒng)一的認(rèn)證的注冊(cè)麻醉護(hù)士博士學(xué)位，除掌握麻醉基礎(chǔ)護(hù)理技能外，還需有為期1年的ICU 的臨床實(shí)習(xí)或全職工作經(jīng)歷［11］。截止2020 年2 月，麻醉護(hù)士認(rèn)證理事會(huì)已批準(zhǔn)97 名麻醉護(hù)士授予博士學(xué)位［12］，至此形成了“碩士-博士-博士后”多層次的麻醉護(hù)理人才梯隊(duì)。

2.2 理論課程

美國(guó)的麻醉護(hù)理教育課程主要分為公共核心課程與麻醉護(hù)理?？普n程。公共核心課程設(shè)有《護(hù)理理論》、《護(hù)理研究》、《生理學(xué)及病理學(xué)》、《高級(jí)生理評(píng)估及藥理學(xué)》等；麻醉護(hù)理專科課程包括：《麻醉原則》、《麻醉藥物化學(xué)及物理學(xué)》、《高級(jí)藥理學(xué)》、《臨床及文獻(xiàn)回顧討論》等，其理論課程不僅涵蓋專業(yè)知識(shí)，還注重培養(yǎng)麻醉護(hù)士的科研能力［1］。

2.3 美國(guó)麻醉護(hù)理職后教育

麻醉護(hù)士終身學(xué)習(xí)意識(shí)非常重要，應(yīng)重視學(xué)習(xí)過程的連續(xù)性與記錄，可使用電子檔案記錄麻醉護(hù)士的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)過程，包含文字、圖像、多媒體、博客和鏈接等電子證據(jù)，以便供師、生、認(rèn)證機(jī)構(gòu)及潛在雇主進(jìn)行訪問［13］。以職后教育為主的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)模式也是麻醉護(hù)理職后教育的主要方式，護(hù)士麻醉教育計(jì)劃認(rèn)證委員會(huì)已批準(zhǔn)58%的護(hù)士麻醉課程可提供遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)課程［14］。此外，美國(guó)費(fèi)城還提出了麻醉護(hù)理教育課程的共享聯(lián)盟，不僅節(jié)約麻醉師資人力隊(duì)伍的經(jīng)濟(jì)成本，還給參與該項(xiàng)目的成員提供了學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)［15］。

3 國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理職前教育

3.1 國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理學(xué)歷教育

國(guó)際麻醉護(hù)理的飛速發(fā)展為我國(guó)培訓(xùn)麻醉護(hù)理人才指引了新的方向。1958 年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)率先開展了麻醉護(hù)理教育［16］，此后徐州醫(yī)學(xué)院也分別在1993 和1997 年先后聯(lián)合開設(shè)了中專和大專麻醉護(hù)理專業(yè)［17］，2004 年全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)、麻醉學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)通過了麻醉護(hù)理本科的論證，同年徐州醫(yī)學(xué)院開辦了4 年制麻醉護(hù)理本科培訓(xùn)課程，2006 年中國(guó)臺(tái)北醫(yī)學(xué)院基于IFNA 的標(biāo)準(zhǔn)制定麻醉護(hù)理教育模式，開設(shè)了3年制麻醉護(hù)士本科班以及兩年制研究生班［18］。2010年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)第27 次會(huì)議通過并增設(shè)了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育，至2011 年形成了“專-本=碩”不同層次的麻醉護(hù)理教育體系。作為國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理領(lǐng)軍培訓(xùn)院校的徐州醫(yī)科大學(xué)秉承“前期趨同，后期分化”的教學(xué)理念于2020 年通過了IFNA 麻醉護(hù)理碩士學(xué)位的認(rèn)證，其是國(guó)內(nèi)首家通過IFNA 認(rèn)證的高等護(hù)理院校，標(biāo)志著我國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)歷教育正式向國(guó)際邁進(jìn)［19］。

3.2 我國(guó)麻醉護(hù)理理論課程

麻醉護(hù)理的健康持續(xù)發(fā)展源于對(duì)護(hù)理人才的優(yōu)質(zhì)培養(yǎng)，依據(jù)“全國(guó)麻醉?？谱o(hù)士資格培訓(xùn)咨詢委員會(huì)”提出的麻醉護(hù)士培養(yǎng)方案，麻醉理論授課內(nèi)容需涵蓋麻醉專業(yè)基礎(chǔ)、麻醉護(hù)理、ICU 護(hù)理、疼痛診療護(hù)理及護(hù)理管理等多方面［20］。學(xué)者孫貴芝［21］將國(guó)內(nèi)外的麻醉護(hù)理課程設(shè)置進(jìn)行對(duì)比，提出應(yīng)根據(jù)國(guó)情形成職前、職后并重的教育主線，同時(shí)開設(shè)以麻醉護(hù)士核心能力為本的培訓(xùn)課程，并增加完善人文課程與臨床實(shí)踐能力課程。

3.3 我國(guó)麻醉護(hù)理臨床教育

3.3.1 理論知識(shí)：由于我國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)起步較晚，國(guó)內(nèi)高級(jí)?？坡樽碜o(hù)士人力資源匱乏，且學(xué)歷、資歷層次偏低，在質(zhì)與量上均難滿足臨床需要，因此，職后教育也是提高麻醉護(hù)士質(zhì)量的重要途徑［22］。國(guó)家衛(wèi)健委在2019 年的發(fā)布的《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）通知》中要求新入職護(hù)士必須接受為期2 年的規(guī)范化培訓(xùn)且獲取資格后才能獨(dú)立上崗［20］。規(guī)培指定教材為《臨床麻醉學(xué)》和《麻醉護(hù)理學(xué)》，麻醉學(xué)相關(guān)知識(shí)包括麻醉前的評(píng)估與準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及臨床意義、酸堿平衡及失調(diào)、肌松藥及肌松監(jiān)測(cè)和拮抗、術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理原則、麻醉通氣系統(tǒng)、心肺腦復(fù)蘇指南、麻醉與腦血流腦代謝、麻醉與循環(huán)、術(shù)后惡心嘔吐防治指南；麻醉護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)包括麻醉概論、患者自控鎮(zhèn)痛臨床使用與護(hù)理、PACU 常用藥物和急救藥的使用、生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)原理和氣道護(hù)理、手術(shù)室無(wú)菌原則和院感相關(guān)知識(shí)、PACU 常見管道的護(hù)理、全麻插管的配合及困難氣道的處理、水電解質(zhì)和酸堿平衡、記賬及物品管理的注意事項(xiàng)、常用儀器設(shè)備的保養(yǎng)等。

3.3.2 實(shí)踐帶教：臨床實(shí)踐帶教主要包括對(duì)患者的麻醉前評(píng)估、用物準(zhǔn)備、實(shí)施麻醉、麻醉維持及監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇監(jiān)測(cè)、麻醉突發(fā)事件應(yīng)急處理、心理護(hù)理及術(shù)后隨訪等。舒惠萍等［23］認(rèn)為以“一對(duì)一”的臨床帶教模式，培訓(xùn)期間非特殊情況不更換帶教老師更符合麻醉科新護(hù)士實(shí)際需求。此外在實(shí)踐帶教過程中帶教老師可根據(jù)遇到的情況進(jìn)行個(gè)案講解，可顯著提升護(hù)士從事臨床麻醉護(hù)理的分析能力。并逐步增加護(hù)士管理患者的數(shù)量直至完全勝任麻醉護(hù)理工作［24］。

3.3.3 線上自學(xué)：帶教老師可根據(jù)培訓(xùn)教材實(shí)地結(jié)合各醫(yī)院科室的實(shí)際情況制定培訓(xùn)計(jì)劃，如常用藥品、耗材明細(xì)、護(hù)理規(guī)章制度、麻醉護(hù)理細(xì)節(jié)等資料，可分出帶教老師講授部分，其余部分由護(hù)士按進(jìn)度自學(xué)。學(xué)者劉竹英等［25］順應(yīng)我國(guó)麻醉護(hù)理教育發(fā)展的趨勢(shì)，在自學(xué)基礎(chǔ)上提出泛在學(xué)習(xí)（U-Learning）-學(xué)時(shí)制自學(xué)管理方式，通過線上學(xué)習(xí)可解除時(shí)間和空間的局限，僅用手邊可以取得的科技工具來進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)的4A（Anyone，Anytime，Anywhere，Anydevice）學(xué)習(xí)方式。

3.3.4 專題教學(xué)講座：除基本理論實(shí)踐外，醫(yī)院可安排高年資的麻醉醫(yī)師定期開展專題教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，并結(jié)合案例研討法、視聽技術(shù)法、討論學(xué)習(xí)法、講授法對(duì)重點(diǎn)課程進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，同時(shí)講授臨床前沿性研究，拓寬麻醉?？谱o(hù)士的思維能力與知識(shí)眼界。此外，護(hù)士長(zhǎng)與帶教老師可定期組織輪訓(xùn)護(hù)士的面對(duì)面溝通會(huì)議，了解當(dāng)前培訓(xùn)過程中遇到的問題、培訓(xùn)進(jìn)度，以及教學(xué)中存在的問題及時(shí)給予反饋互動(dòng)，并在每階段學(xué)習(xí)結(jié)束后，完善下一階段培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容［26］。

3.3.5 模擬教學(xué)訓(xùn)練：近年來，模擬教學(xué)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)領(lǐng)域，包括模擬患者、VR 技術(shù)、沉浸式劇情進(jìn)行情境教學(xué)等，可最大限度模擬臨床病例情境以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在情境中演練，規(guī)范流程、鍛煉其應(yīng)變能力并強(qiáng)化學(xué)生理論知識(shí)向?qū)嵺`應(yīng)用的轉(zhuǎn)化［27］。程慧嫻［28］認(rèn)為SimMan3G 情景模擬教學(xué)可顯著提高實(shí)習(xí)護(hù)士的理論和實(shí)踐操作水平，同時(shí)還能培養(yǎng)其麻醉危機(jī)應(yīng)變思維，極大提升與臨床圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作能力，減少臨床突發(fā)意外事件致使的麻醉相關(guān)死亡率。當(dāng)前全球至少有158 個(gè)麻醉中心擁有醫(yī)學(xué)模擬人系統(tǒng)，我國(guó)的情景模擬教學(xué)課程尚處在摸索階段，現(xiàn)有的教學(xué)模式不能滿足不同層次的學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，分層教學(xué)的銜接有待進(jìn)一步完善。因此應(yīng)重視麻醉學(xué)科的建設(shè)，探索一種移動(dòng)沉浸式VR 混合的軟硬件架構(gòu)應(yīng)用于臨床專業(yè)教學(xué)評(píng)價(jià)體系。

3.3.6 科研學(xué)習(xí)：1931 年美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)開始成立并發(fā)行《麻醉護(hù)士雜志》，致力于傳播麻醉護(hù)理教育、麻醉護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)制定、建立麻醉護(hù)理教育機(jī)構(gòu)水平鑒定、麻醉護(hù)士資格認(rèn)證流程等，促進(jìn)麻醉護(hù)理教育的發(fā)展［29］。近年來的研究主要涉及術(shù)后疼痛的治療護(hù)理和管理、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的控制和護(hù)理以及患者安全等方面領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理方向的研究總量相對(duì)較少，隨著國(guó)家對(duì)麻醉護(hù)理科研重視程度的不斷提高，廣大護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)外麻醉護(hù)理研究的新進(jìn)展，時(shí)刻關(guān)注國(guó)際研究熱點(diǎn)，不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并在立足我國(guó)國(guó)情、重視東西方文化差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行科研創(chuàng)新，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)國(guó)際之間的科研交流與科研項(xiàng)目合作，推動(dòng)我國(guó)麻醉護(hù)理科研的縱深發(fā)展。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)麻醉護(hù)理教育事業(yè)起步較晚，在借鑒國(guó)外先進(jìn)教育經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，立足國(guó)情擴(kuò)大現(xiàn)有本科及研究生學(xué)歷教育。同時(shí)強(qiáng)化麻醉護(hù)士的終身學(xué)習(xí)意識(shí)，完善泛在學(xué)習(xí)理論、開辟線上專業(yè)學(xué)習(xí)模式及教學(xué)評(píng)價(jià)體系，同時(shí)以臨床麻醉學(xué)課程教學(xué)為依托，探索開發(fā)VR 沉浸式的軟硬件架構(gòu)以適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)與護(hù)理學(xué)發(fā)展需求，為患者提供更專業(yè)麻醉護(hù)理。