王吉?jiǎng)佟?qiáng)　陳紅兵

[ 關(guān)鍵詞] 膜解剖；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；回腸末端造瘺術(shù)；低位直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0007-04

低位直腸癌早期癥狀并不明顯，但隨著病情的發(fā)展患者將會(huì)出現(xiàn)排便異常、血便、貧血等癥狀，如不采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，病變細(xì)胞會(huì)擴(kuò)散至其他組織和臟器，進(jìn)而加重病情[1]。目前，國(guó)內(nèi)主要采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)進(jìn)行低位直腸癌的臨床治療，雖成功率較高，但對(duì)原有組織生物學(xué)情況了解程度不足，使手術(shù)預(yù)后較差，且會(huì)對(duì)患者術(shù)后排便造成不良影響，為此有學(xué)者提出針對(duì)低位直腸癌實(shí)施膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)的治療方案[2]。而國(guó)內(nèi)目前關(guān)于膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)不同位置進(jìn)行回腸末端造瘺療效存在較大爭(zhēng)議。鑒于此，本研究選擇甘肅省武威腫瘤醫(yī)院（我院）2021 年12 月至2022 年5 月收治的92 例低位直腸癌患者展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年12月至2022 年5 月我院收治的低位直腸癌患者92 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組，每組各46 例，其中對(duì)照組男27 例，女19 例，年齡34 ～ 62 歲，平均（48.00±4.50）歲，腫瘤下方距肛緣平均距離（4.50±0.40）cm。研究組男29 例，女17 例，年齡33 ～ 60 歲，平均（46.50±4.00）歲，腫瘤下方距肛緣平均距離為（4.40±0.50）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。研究經(jīng)由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)（2021- 倫理審查-08）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 及臨床手術(shù)指征；②腫瘤部位較低，距齒狀線<5 cm；③伴有下腹部疼痛、腸梗阻或胃腸消化功能障礙等癥狀；④患者及家屬知曉并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在圍手術(shù)期凝血障礙、低位直腸癌局部浸潤(rùn)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他器質(zhì)性病變；②合并肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③不配合研究者。

1.3方法

兩組術(shù)前均保持適量鍛煉及高蛋白、高纖維進(jìn)食，術(shù)前3 d 清潔灌腸，前1d禁食，做好胃腸減壓。術(shù)后待人工肛門開始排氣，即可進(jìn)流食，根據(jù)通氣排便情況更改飲食性質(zhì)。此外，術(shù)后患者應(yīng)采用側(cè)臥位休息，以避免傷口和造瘺口感染。

兩組均采用左下腹部膜解剖引導(dǎo)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高改良截石位，術(shù)野消毒鋪巾，氣腹壓力為12 ～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。遵循TME 原則，膜解剖引導(dǎo)下尋找層面游離。①使用電鉤或超聲刀進(jìn)行腹腔內(nèi)腹膜、筋膜、腹膜后間隙結(jié)締組織的切割和分離；②腸系膜下血管處理：骶骨岬部和腸系膜下血管根部的中間，用電刀或超聲刀切開右側(cè)腹膜，此處側(cè)腹膜張力較小，易于找到筋膜間隙，分離鉗向上提拉右側(cè)腹膜，沿腹主動(dòng)脈安全向上進(jìn)行分離至韌性組織阻擋不能繼續(xù)向上游離為止，即為腸系膜下動(dòng)脈的根部，距腹主動(dòng)脈0.5 ～ 1 cm 夾閉離斷，繼續(xù)向左擴(kuò)大游離，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管，于根部夾閉離斷腸系膜下靜脈，徹底清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)即第三站淋巴結(jié)，避免損傷上腹下神經(jīng)叢，以免男性患者出現(xiàn)射精功能障礙；③骶前隧道式游離：繼續(xù)沿筋膜間隙，在直腸后臟壁層之間逐漸游離，可以做到無血的白色游離。在分離過程中，可見左右側(cè)的下腹神經(jīng)，左右側(cè)的輸尿管和生殖血管。避免損傷壁層筋膜，可較好地保護(hù)下腹神經(jīng)，輸尿管和生殖血管。勿損傷骶前的靜脈叢，充分進(jìn)行直腸骶前隧道式分離；④直腸前方游離：離開直腸0.5 ～ 1 cm 打開直腸前腹膜反折，在鄧氏筋膜間隙向下游離；⑤側(cè)方游離：用電刀或超聲刀分離側(cè)腹膜，在下方下神經(jīng)走形的內(nèi)側(cè)游離側(cè)方腹膜，在精囊腺尾部，內(nèi)側(cè)弧形內(nèi)拐沿Holy 界面由后向前分離，以防損傷盆神經(jīng)叢。沿直腸前筋膜間隙游離直腸前壁和膀胱至腫瘤下方約5 cm 處離斷直腸；⑥在腫瘤上部10 cm 處切除腸管，并從下腹正中偏左做切口，予以取出切除腸管。生理鹽水沖洗肛門，置入吻合器釘座，重新消化道，吻合腸管斷端，檢查無漏氣后放置盆腔引流。

對(duì)照組取右下腹部做切口行回腸末端造瘺：距回盲部20 cm 處標(biāo)記回腸，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做2 ～ 4 cm圓形切口，逐層切開皮下組織及腹膜進(jìn)入腹腔，經(jīng)切口提出標(biāo)記回腸至腹腔外，支撐管穿過回腸系膜；間斷縫合腸壁肌層和皮膚固定，橢圓切除對(duì)系膜腸壁2 cm，外翻腸黏膜露出腸腔，貼造口袋。

研究組取左下腹部切口行回腸末端造瘺術(shù)：游離部分回腸，調(diào)節(jié)好腸張力。經(jīng)下腹正中切口提出距回盲部30 cm 處末端回腸，經(jīng)切口提出標(biāo)記回腸至腹腔外，支撐管穿過回腸系膜；縫合修整切口以適應(yīng)造瘺口，腸壁肌層固定與皮膚，橢圓切除對(duì)系膜腸壁2 cm，外翻腸黏膜露出腸腔，固定，貼造口袋。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)指標(biāo)參數(shù)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失出量、術(shù)后引流量等；②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間情況：主要包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間及住院時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察對(duì)比兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、造口周圍感染、造口處出血發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ²檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x± s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

3討論

近年來，我國(guó)直腸癌發(fā)病率逐年上升，尤以低位直腸癌最為突出。其病因復(fù)雜，多由直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡性變，尤其是當(dāng)合并慢性潰瘍性直腸炎時(shí)，直腸進(jìn)入炎性息肉階段，最終在肛緣附近的低位直腸形成腫瘤[4]。目前，國(guó)內(nèi)主要以手術(shù)方式進(jìn)行低位直腸癌的治療，但因傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床上已逐漸采用以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療低位直腸癌[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[6-7]，腹腔鏡的輔助為直腸癌根治手術(shù)提供了良好的視野條件，不僅能降低術(shù)中創(chuàng)傷，也有利于提高手術(shù)精確度。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)被認(rèn)為是治療低位直腸癌的良好選擇。但池畔[8] 的研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)患者組織器官孤立的形態(tài)結(jié)構(gòu)關(guān)注度不足，極大地影響遠(yuǎn)期預(yù)后；為此，池畔提出針對(duì)低位直腸癌在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上輔助膜解剖引導(dǎo)，并在原有切口上做吻合口聯(lián)合行回腸末端造瘺術(shù)。膜解剖結(jié)構(gòu)是基于器官系統(tǒng)從胚胎發(fā)育開始與附近組織之間形成的結(jié)構(gòu)關(guān)系，結(jié)合腫瘤生物學(xué)，從原有病變組織及附屬結(jié)構(gòu)功能出發(fā)進(jìn)行的整體臨床解讀性治療，將其用于引導(dǎo)腹腔鏡下的直腸癌根治手術(shù)，能夠使手術(shù)效果在膜解剖理念下，通過腹腔鏡的高清視野得到進(jìn)一步的提高[9-10]。袁喜紅等[11] 也在后續(xù)的研究中強(qiáng)調(diào)，原有切口處的膜解剖引導(dǎo)下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)容易使吻合口周圍腸管發(fā)生瘢痕反應(yīng)進(jìn)而失去彈性，造成排便障礙，同時(shí)由于其內(nèi)部對(duì)應(yīng)乙狀結(jié)腸造口，更適合挖出肛門后腸造口，對(duì)于大多數(shù)患者而言，不符合其保肛要求，同時(shí)受到患者體質(zhì)的影響，原有切口造瘺還會(huì)造成吻合口遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)較差，術(shù)后吻合口的愈合及腸道功能恢復(fù)等都會(huì)受到影響?；诖?，張凡勇等[12] 提出在膜解剖引導(dǎo)下的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)用右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)的設(shè)想。通過右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)可以實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)容物的二次流轉(zhuǎn)，保證吻合口在無灌注、無壓力的環(huán)境中得到迅速恢復(fù)，同時(shí)右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)還能最大程度地提高保肛率，促進(jìn)術(shù)后腸道恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了微創(chuàng)中的微創(chuàng)[13-14]。

而左下腹切口進(jìn)行回腸預(yù)造口臨床無相關(guān)報(bào)道，有研究應(yīng)用氣管插管自閉式造口取得了良好的效果[15]。本研究嘗試在左下腹部切口預(yù)造瘺發(fā)現(xiàn)，該部位造瘺可避免在右下腹部另外做切口，加重?fù)p傷及出血，延長(zhǎng)手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)。本研究結(jié)果也證實(shí)對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其引流量多考慮為右下腹做切口后腹壁臟層切口周圍組織水腫，滲液所致。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，本研究中兩組均無吻合口瘺的發(fā)生，說明兩組不同部位造瘺術(shù)式應(yīng)用安全。兩組造口出血、造口感染及切口感染單項(xiàng)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但研究組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于對(duì)照組，考慮在左下腹部取標(biāo)本的切口造瘺，流出糞便易污染切口，也易致瘺口周圍瘙癢，發(fā)生濕疹造成切口紅腫滲液、滲血，經(jīng)抗感染治療，加強(qiáng)護(hù)理及換藥，感染均得到良好的控制。

在兩組胃腸功能恢復(fù)上，對(duì)照組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間均長(zhǎng)于研究組?？紤]為對(duì)照組造瘺口距離與斷端吻合距離較研究組長(zhǎng)，腸內(nèi)容物經(jīng)歷二次流轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，造瘺口與斷端吻合距離腸管內(nèi)壓力更低，加之對(duì)照組預(yù)造口段腸管更接近近端，其分節(jié)運(yùn)動(dòng)能力更強(qiáng)，故腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及肛門恢復(fù)排便時(shí)間要長(zhǎng)于研究組。證實(shí)了在膜解剖結(jié)構(gòu)的應(yīng)用下腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)，腹腔手術(shù)視野，在輔行預(yù)防性造口也有效防止了吻合口瘺的發(fā)生[16]。

綜上，在低位直腸癌的臨床治療中，膜解剖引導(dǎo)下的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)治療方案效果顯著，能最大程度改善病變部位的受損程度，進(jìn)一步促進(jìn)病情恢復(fù)，預(yù)后良好，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。