翁麗　譚枚秀

[ 關(guān)鍵詞] 宮腔粘連；補(bǔ)腎活血方；臨床觀察；宮腔粘連分離術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.4 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0011-04

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)量的減少甚至閉經(jīng)，周期性的下腹疼痛，甚至繼發(fā)不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)，是嚴(yán)重影響患者身心健康的婦科疾病[1]，目前治療重度IUA 的首選方法為宮腔粘連分離手術(shù)（transcervical resection ofadhesions，TCRA）、同時(shí)術(shù)后予以每日劑量為 2 ～ 4 mg戊酸雌二醇或等效雌激素[2]。中醫(yī)古籍中雖然沒(méi)有與“宮腔粘連”直接相關(guān)的記載，但現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同IUA 病因病機(jī)以脾腎兩虛為正虛之本，氣滯、血瘀、濕熱結(jié)聚為標(biāo)，因虛致病，本虛標(biāo)實(shí)[3]。前期研究表明，補(bǔ)腎活血方對(duì)于重度IUA 具有可靠療效[4]。

1資料與方法

1.1一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）2020 年1 月至2021 年6 月收治的60 例腎虛血瘀型重度IUA 患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者月年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》（9 版）[6] 。美國(guó)生育學(xué)會(huì)宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （the american fertility society classificationsof intrauterin iadhesions，AFS）[7]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2020 年羅頌平等主編的《中醫(yī)婦科臨床研究》[8] 相關(guān)內(nèi)容擬定。主癥：宮腔操作術(shù)后月經(jīng)漸少，經(jīng)量較前減少一半以上，不足2 d，或點(diǎn)滴即凈，色深紅或紫暗夾血塊，甚至經(jīng)閉不行。次癥：腎虛證，腰膝酸軟，頭暈耳鳴或失眠健忘，神疲乏力，不孕或孕胎易墮；血瘀證，少腹刺痛或隱痛，經(jīng)前乳脹，面色黯淡，口干不欲飲等。舌苔脈象：舌質(zhì)黯淡或淡紅，邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。

主要癥狀必備，同時(shí)次要癥狀腎虛證、血瘀證各具備2 項(xiàng)及以上者，結(jié)合舌脈方可診斷為本證。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)前3 周未攝入外源性激素；③年齡在18 ～ 40 歲，有生育要求女性；④無(wú)生殖系統(tǒng)疾病，如宮頸癌、卵巢癌或其他類(lèi)似疾病；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)生育要求者。②經(jīng)檢查為子宮器質(zhì)性病變及宮內(nèi)膜結(jié)核者。③患有激素依賴(lài)性疾病及內(nèi)分泌代謝紊亂者。④合并有嚴(yán)重肝腎損害或心腦血管等原發(fā)性疾病及精神病患者。⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。⑥符合納入標(biāo)準(zhǔn)，依從性差，拒絕配合治療，不能隨訪者。

1.4方法

所有患者均行TRCA 術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染2 d；對(duì)照組術(shù)后按自然周期口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg×21 片），3 mg/ 次，2 次/d，連服21 d；服用戊酸雌二醇最后5 d 聯(lián)合服用黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg×10 S×2 板），100 mg/ 次，2 次/d，促進(jìn)形成撤退性出血。觀察組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎活血方（組成：菟絲子30 g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、續(xù)斷15 g、益母草20 g、澤瀉10 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤10 g、丹參9 g、炙甘草6 g。補(bǔ)腎活血方中藥由我院中藥房鑒定并供應(yīng)），1 劑/d，早晚分服，連續(xù)服用15 d。兩組均下次月經(jīng)干凈的3 ～ 7 d 后復(fù)查。

1.5研究方法

兩組子宮內(nèi)膜標(biāo)本分別行HE 染色、Masson 染色。在光學(xué)顯微鏡下觀察，觀察各目標(biāo)組織。本圖像采集使用的是Slide Viewer 對(duì)子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行管理系統(tǒng)采集；使用Adobe Photoshop2023 進(jìn)行圖像的處理。在同一條件下，隨機(jī)抽取3 個(gè)視野（HE染色×100、Masson 染色×200）的標(biāo)本，由病理科2 名副主任醫(yī)師以上觀察目標(biāo)標(biāo)本中子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量及形態(tài)、間質(zhì)情況、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)、子宮內(nèi)膜膠原纖維化等的表達(dá)水平，如有爭(zhēng)議者再由主任醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.6療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄兩組患者一般資料、治療前后炎癥情況及月經(jīng)改善情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)量完全恢復(fù)至正常水平，復(fù)查宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，未見(jiàn)粘連；有效，月經(jīng)量較既往增多，復(fù)查宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔稍異常，仍存在粘連；無(wú)效，月經(jīng)量未恢復(fù)，復(fù)查宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔形態(tài)無(wú)改善，甚至惡化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

由表1 可知，兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P > 0.05）。

2.2兩組炎癥情況比較

由表1 可知，觀察組炎癥改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。HE 染色鏡檢見(jiàn)圖1。

2.3兩組纖維化情況比較

由表2可知，觀察組纖維化改善情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Masson 染色鏡檢見(jiàn)圖2。

2.4兩組術(shù)后1個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)量改善情況比較

經(jīng)檢驗(yàn)，觀察組月經(jīng)量改善情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

IUA主要因子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無(wú)瘢痕修復(fù)受損從而形成粘連。重度IUA 均伴隨炎性改變，組織學(xué)上表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜黏連部位淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，這與Xu等[9] 行雙損傷法成功建立大鼠IUA 模型組織學(xué)結(jié)果一致。本研究通過(guò)觀察患者子宮內(nèi)膜炎癥程度、纖維化情況、月經(jīng)量來(lái)評(píng)估IUA 好轉(zhuǎn)情況。

自擬補(bǔ)腎活血方主要藥物組成為菟絲子30g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、續(xù)斷15 g、益母草20 g、澤瀉10g、當(dāng)歸10g、雞血藤10g、丹參9g、炙甘草6g。方中菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、山萸肉補(bǔ)益肝腎為君，臣以澤蘭、當(dāng)歸、雞血藤、丹參活血化瘀，通絡(luò)調(diào)經(jīng)，佐以澤瀉泄胞宮之濁，炙甘草調(diào)和諸藥。劉倩等[10]采用證素辨證分析發(fā)現(xiàn)IUA 患者多見(jiàn)腎虛血瘀證。近年來(lái)藥理學(xué)研究表明：菟絲子對(duì)生殖內(nèi)分泌的影響表現(xiàn)在具有雌激素樣作用。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給小鼠灌胃，結(jié)果小鼠的子宮重量增加，伴隨陰道上皮細(xì)胞角化、垂體對(duì)促黃體生成激素釋放激素、卵巢對(duì)促黃體生成素的反應(yīng)能力提高，從而說(shuō)明菟絲子有增加下丘腦- 垂體- 卵巢軸的功能[11]。同時(shí)菟絲子中的總黃酮成分可以提高血清中雌二醇的水平[12]，有利于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)。覆盆子有抑菌的藥理作用，同時(shí)有類(lèi)雌激素樣作用[13]。續(xù)斷及其生物堿類(lèi)成分具有類(lèi)雌、孕激素作用，可促進(jìn)無(wú)卵巢模型小鼠子宮的生長(zhǎng)，并抑制子宮平滑肌的自發(fā)收縮活性[14]；另外，續(xù)斷還能抑菌、殺滴蟲(chóng)、解痙止痛等，對(duì)TCRA 術(shù)后起一定的消除炎癥細(xì)胞、解痙鎮(zhèn)痛的作用。山茱萸可以降低高血糖大鼠的全血黏度并抑制血小板聚集，還可以明顯抑制毛細(xì)血管的通透性，從而起到抗炎的作用[15]。丹參具有抑制子宮內(nèi)膜纖維化、改善子宮微動(dòng)脈血運(yùn)的作用[16]，可以增加局部微循環(huán)的血液灌注，建立側(cè)支循環(huán)，從而有利于創(chuàng)傷的愈合；除此之外，丹參也具有雌激素樣的作用[17]。彭永紅等[18] 發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方可以顯著降低人工流產(chǎn)后IUA 發(fā)生率。補(bǔ)腎活血方在我院治療IUA 已應(yīng)用多年，在治療IUA 效果明顯。但與非激素類(lèi)藥物相比，中醫(yī)藥或多或少有一定的局限性。

本研究中圖1A、C 顯示，治療前兩組子宮內(nèi)膜腺體均萎縮減少，間質(zhì)致密，擠壓，纖維層增厚，鏡檢淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。圖1D 中，對(duì)照組治療后子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)改變明顯，功能層稍增厚，腺體稍增多，間質(zhì)小灶性區(qū)域致密，鏡檢下淋巴單核細(xì)胞稍浸潤(rùn)。而觀察組治療后（圖1B）子宮內(nèi)膜基本正常，未見(jiàn)病理改變。圖2A、C 可見(jiàn)，兩組治療前鏡檢Masson 染色均為重度纖維化。觀察組治療后為鏡檢Masson 染色輕度纖維化；而對(duì)照組治療后為鏡檢Masson 染色中度纖維化。根據(jù)結(jié)果可得出重度IUA 行TCRA 術(shù)后在激素治療基礎(chǔ)上配合自擬補(bǔ)腎活血方在子宮內(nèi)膜損傷中具有改善炎癥及緩解粘連部位纖維化的療效，二者對(duì)于促進(jìn)粘連部位生理性子宮內(nèi)膜組織再生具有協(xié)同作用。觀察組炎癥程度、纖維化均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；同時(shí)觀察組中月經(jīng)經(jīng)量改善情況標(biāo)準(zhǔn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。因此本研究可以得出TCRA 術(shù)后輔助使用補(bǔ)腎活血方更有利于TCRA 術(shù)后子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。

綜上所述，TRCA 術(shù)后使用雌孕激素序貫治療聯(lián)合補(bǔ)腎活血方，較術(shù)后使用雌孕激素序貫治療重度IUA 療效更佳，值得臨床推廣。本研究同時(shí)存在局限性，未能檢測(cè)子宮內(nèi)膜功能層與基底層子宮內(nèi)膜干細(xì)胞生長(zhǎng)情況。并且未能進(jìn)一步探究中醫(yī)治療IUA 分子機(jī)制，也未能隨訪患者有限妊娠情況。