楊朝軍 楊慧 張小斌 馬娜 陳會超 曾志君 張鈺瀅 馬艷玲 楊莉 張琬悅

1 云南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制所，昆明 650022；2 昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，昆明 650500； 3 云南省艾滋病研究所，昆明 650022

性傳播沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）是世界范圍內(nèi)常見的細(xì)菌性性傳播疾?。⊿TD）病原體[1]，而淋病是由淋球菌（Neisseria gonorrhoeae, NG）感染引起的STD。CT 和NG 的長期感染將造成生殖功能損傷， 嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥可引起不孕不育。 據(jù)WHO 估計(jì)2020 年全球CT 和NG 新發(fā)感染病例分別為1.29 億與0.82 億[2]。 在我國，CT 感染和淋病已成為重點(diǎn)監(jiān)測的STD[3]。 暗娼是許多STD 的橋梁人群，因其職業(yè)的高危性，極易造成疾病傳播。有研究顯示， 我國暗娼人群CT 感染率高于發(fā)達(dá)國家[4]；另有研究發(fā)現(xiàn)，低收入國家暗娼的NG 感染率高于高收入國家[5]。 近年來，云南省CT 和NG 感染報(bào)告發(fā)病率的逐年上升[6]，研究暗娼人群CT 及NG的感染現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素對控制STD 和HIV 流行具有重要意義。 本研究對云南省暗娼人群CT 及NG的感染狀況和危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，為科學(xué)防控提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

2021 年1—6 月， 結(jié)合艾滋病暗娼哨點(diǎn)在全省16 個(gè)州（市）開展暗娼人群的CT/NG 感染調(diào)查。 根據(jù)橫斷面研究樣本含量的計(jì)算公式（其中：N 為樣本量，Z 為顯著性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量，P 為感染率的大小，δ 為容許誤差的大?。?根據(jù)最新報(bào)道的昆明市暗娼人群CT 感染率為13.2%[7]，P 取0.132，Z 取1.96(α=0.05），考慮到無效應(yīng)答的情況，為確保樣本的代表性，最終確定每個(gè)州（市）的樣本量為200 人，合計(jì)3 200 人。

二、方法

1.調(diào)查方法

根據(jù)《云南省淋病生殖道沙眼衣原體感染專題調(diào)查方案》，結(jié)合2020 年云南省艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測暗娼人群健康問卷自制調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、商業(yè)性行為狀況、毒品使用情況、最近一年STD 診出狀況等。 由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)工作人員對調(diào)查對象開展調(diào)查并現(xiàn)場進(jìn)行問卷審核。 調(diào)查前已對調(diào)查對象進(jìn)行知情告知，本研究通過云南省生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會評審。

2.檢測方法

調(diào)查現(xiàn)場采集尿液樣本送云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行CT/NG 檢測， 使用試劑為羅氏4800CT/NG 核酸提取擴(kuò)增檢測試劑， 檢測設(shè)備為CAP/CTM4800 全自動核酸檢測系統(tǒng)。 所有樣本的檢測均嚴(yán)格按照國家檢測規(guī)范和試劑說明書操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫， 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用人數(shù)和率描述。 CT/NG 感染的影響因素采用Logistic 回歸分析， 單因素分析P＜0.10 的變量納入多因素Logistic 回歸分析， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般人口學(xué)情況

共回收有效問卷2 627 份， 有效率為82.1%（2 627/3 200）。 地區(qū)分布以滇西北占比最大，為38.7%（1 016/2 627），其次為滇西南[23.4%（615/2 627）]、滇中[17.7%（466/2 627）]和滇東北[12.5%（329/2 627）]，滇東南最少，為7.7%（201/2 627）。 調(diào)查對象年齡為（32.85±10.40）歲，范圍16～66 歲，以26～40 歲為主，占45.7%（1 200/2 627）。 53.0%（1 393/2 627）的暗娼人群處于在婚或同居狀態(tài)， 大部分為本省戶籍（82.8%，2 175/2 627）， 外籍占2.0%(53/2 627)，均為緬甸籍；漢族居多，占68.9%(1 811/2 627)。76.9%(2 019/2 627)的暗娼為初中及以下文憑。 大部分暗娼（70.8%, 1 859/2 627） 上一個(gè)工作地點(diǎn)就在本市。

二、行為學(xué)調(diào)查結(jié)果

本調(diào)查顯示，固定場所服務(wù)是大部分暗娼尋找客人的方式， 比例達(dá)81.0%（2 129/2 627）；98.3%（2 582/2 627） 的暗娼人群在最近一次與客人發(fā)生性行為時(shí)使用了安全套，最近一個(gè)月中與客人發(fā)生性行為時(shí)每次都使用安全套的比例高達(dá)96.2%（2 527/2 627）。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)有5 例暗娼存在吸毒行為；1.8%（47/2 627） 的暗娼人群自述在最近一年中被診斷出STD，包括淋病、梅毒、生殖器皰疹和尖銳濕疣等。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

共檢測2 627 份樣本， 其中CT 核酸陽性數(shù)為379 份， 感染率為14.4%（379/2 627）；NG 核酸陽性數(shù)為94 份，感染率為3.6%（94/2 627）；CT 和NG 雙陽性59 份，混合感染率為2.2%（59/2 627）。 具體結(jié)果見表1。

四、CT 感染狀況及其相關(guān)因素

多因素Logistic 回歸分析表明， 相比于滇中地區(qū)、年齡＞40 歲、在本地工作1 年或以上、最近一年未診斷出STD， 滇東南地區(qū) （OR=3.225, 95%CI:1.946～5.345）的暗娼更容易感染CT，≤25 歲（OR=2.411, 95%CI: 1.579～3.681）、在本地工作1~<6 個(gè)月（OR=1.658, 95%CI: 1.216～2.261）、最近一年被診斷出STD（OR=7.558, 95%CI: 4.017~14.221）是暗娼感染CT 的危險(xiǎn)因素。 見表1。

五、NG 感染狀況及其相關(guān)因素

多因素分析顯示，相比于滇中地區(qū)，滇東南地區(qū)（OR=3.219，95%CI：1.232～8.411）的暗娼更容易感染NG；少數(shù)民族（OR=1.982，95%CI：1.238～3.172)和本地工作時(shí)間＜1 個(gè)月 （OR=1.945，95%CI：1.060~3.571）是暗娼感染NG 的危險(xiǎn)因素。具體結(jié)果見表2。

表2 云南省不同特征暗娼人群NG 感染狀況及其相關(guān)因素Logistic 回歸分析結(jié)果(n=2 627)

討 論

近年來，云南省CT 和NG 感染率呈上升趨勢[6]，暗娼人群作為STD 傳播的橋梁人群，有必要對該群體進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測，以了解最新感染狀況，并分析危險(xiǎn)因素，從而實(shí)施有針對性的干預(yù)。 此次調(diào)查覆蓋了云南省所有州市， 是云南省針對暗娼人群CT和NG 感染中規(guī)模最大的橫斷面調(diào)查， 可為云南省控制CT 和NG 的流行提供依據(jù)。

一、需持續(xù)關(guān)注流動暗娼群體

本調(diào)查顯示云南省暗娼人群CT 感染率為14.4%（379/2 627）， 這與最近一次云南省對部分州市暗娼人群的調(diào)查數(shù)據(jù)一致[6]，且與中國大陸暗娼的CT 流行水平相似[4]；而NG 感染率（3.6%，94/2 627）低于最近一次全省調(diào)查水平[6]。 暗娼人群以本省、漢族、低文化、青年女性（26~40 歲）為主，這與周邊省份的報(bào)道一致[1]。 本次調(diào)查中，在本地工作時(shí)間較短的暗娼CT 及NG 感染風(fēng)險(xiǎn)較高， 這可能與該部分人群對相關(guān)知識缺乏了解有關(guān)[7]，暗娼的流動增加了危險(xiǎn)性行為的概率，STD 感染風(fēng)險(xiǎn)往往更高[8]。 提示在預(yù)防工作中應(yīng)及時(shí)估計(jì)暗娼規(guī)模，增加干預(yù)頻次，重點(diǎn)關(guān)注流動可能性較高的暗娼人群[7]。 已有學(xué)者對流動暗娼進(jìn)行個(gè)體識別并構(gòu)建群體流動網(wǎng)絡(luò)，從而助力于STD 的研究[9]，如何對該群體進(jìn)行綜合有效的管理和干預(yù)還有待進(jìn)一步探索。

二、 暗娼人群安全套使用率高但仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)

在性行為方面，98.3%（2 582/2 627） 的暗娼在最近一次與客人發(fā)生性行為時(shí)使用了安全套，最近一個(gè)月商業(yè)性行為安全套堅(jiān)持使用率為96.2%（2 527/2 627）。 較高的安全套使用率下CT 及NG感染率仍不低，這可能與該人群并未長期堅(jiān)持使用安全套有關(guān)， 加之部分暗娼不止與客人發(fā)生性關(guān)系，在與低風(fēng)險(xiǎn)或非商業(yè)性伴發(fā)生性行為時(shí)可能并沒有達(dá)到較高的安全套使用率。 同時(shí)，本調(diào)查并沒有發(fā)現(xiàn)安全套使用率與CT 及NG 感染有關(guān)，部分原因可能是自我報(bào)告的安全套使用率偏高； 其次，不規(guī)范的安全套使用行為可能掩蓋了CT 及NG 的實(shí)際傳播風(fēng)險(xiǎn)[10]。 1.8%（47/2 627）的暗娼人群在最近一年被診斷出STD， 說明少部分人群存在重復(fù)感染STD 的情況，提示STD 患者在檢測后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療并定期進(jìn)行復(fù)查復(fù)檢，避免重復(fù)感染增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，帶來較大的疾病負(fù)擔(dān)。

三、暗娼人群CT 和NG 感染率存在地區(qū)差異

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 不同地區(qū)暗娼CT 和NG 的感染水平不同，存在一定的地域差異[11]。本文顯示民族是暗娼人群NG 感染的獨(dú)立影響因素， 這可能與不同民族女性NG 感染率、STD 相關(guān)知識知曉率及性觀念不同有關(guān)。 此外，不同民族的經(jīng)濟(jì)水平也會影響STD 的患病率[12]。 還應(yīng)綜合考慮地區(qū)、民族等因素對不同暗娼人群提供針對性的宣教服務(wù)。

四、低齡化暗娼具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)≤25 歲的暗娼CT 感染風(fēng)險(xiǎn)更高，這一結(jié)果與在云南省開展的其他研究結(jié)果一致[6-7，10]?！?5 歲的暗娼常處于性活躍狀態(tài)，加之低齡化導(dǎo)致對STD 認(rèn)知缺乏和自我保護(hù)意識薄弱，使該群體成為CT 感染的高危人群， 因此需持續(xù)關(guān)注低齡暗娼CT 感染狀況，加大對≤25 歲女性的CT 及NG 感染的篩查力度。

綜上，云南省暗娼人群CT 及NG 感染率較高，提示加強(qiáng)該群體CT 及NG 篩查的必要性， 同時(shí)應(yīng)結(jié)合艾滋病的預(yù)防干預(yù)，及時(shí)估計(jì)暗娼規(guī)模，增加干預(yù)頻次， 并加強(qiáng)對流動暗娼的聯(lián)合監(jiān)管。 倡導(dǎo)STD 診出人群積極就醫(yī)并定期復(fù)檢，避免重復(fù)感染。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊朝軍：實(shí)施研究、數(shù)據(jù)采集、分析及解釋數(shù)據(jù)、審閱文章；楊慧：數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫；張小斌、馬娜、陳會超、曾志君：實(shí)施研究；張鈺瀅：數(shù)據(jù)采集；馬艷玲：分析及解釋數(shù)據(jù)、審閱文章；楊莉：研究設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、審閱文章、研究指導(dǎo)；張琬悅：研究設(shè)計(jì)、分析及解釋數(shù)據(jù)、審閱文章、獲取研究經(jīng)費(fèi)