張君, 胡桂麗, 王婭如, 王妍煒

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童時期最常發(fā)生的系統(tǒng)性血管炎[1]。臨床表現(xiàn)為非血小板減少性的可觸性紫癜樣皮膚損害,伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛、消化道癥狀(腹痛或便血)和腎臟損害[血尿和(或)蛋白尿]等[2],可涉及多個器官系統(tǒng)[3]。本病雖有自限性,但易反復(fù)發(fā)作,且頻繁反復(fù)發(fā)作易發(fā)生腎臟損傷。近年來,由于環(huán)境污染和飲食結(jié)構(gòu)的變化,其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率逐年上升[4-5]。目前,HSP發(fā)病機制尚未完全明確,對于HSP的治療尚無特效療法,激素和免疫抑制劑是西醫(yī)常用方案,盡管療效明確,但是治療時間長且容易復(fù)發(fā),加之副作用多,存在一定的局限性[6-7]。中藥熏蒸是常用的治療HSP的中醫(yī)護理技術(shù)之一,已納入國家?？茖２≈嗅t(yī)護理方案。但是中藥熏蒸尚歸屬于經(jīng)驗范疇,缺乏系統(tǒng)科學(xué)的治療及操作規(guī)范,例如對于熏蒸溫度的選擇,操作者常根據(jù)自身經(jīng)驗和患者自覺舒適度進行,缺乏標準和依據(jù),實際護理工作中無章可循,出現(xiàn)操作不一、隨意性大的尷尬局面。對于護理工作而言,規(guī)范性的操作更有益于最大限度地發(fā)揮中藥熏蒸功效,這無疑是臨床護理人員的一大困擾,兒科護理工作也一直是醫(yī)療機構(gòu)的重中之重[8],兒科中藥熏蒸技術(shù)規(guī)范化研究重要性顯而易見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2020年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治住院的HSP患兒243例,應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件給定隨機種子數(shù),分為9組,每組27例。以患兒年齡、熏蒸溫度兩個因素進行三水平析因設(shè)計,患兒年齡分3～6歲、7～12歲、13～14歲三水平、熏蒸溫度為39 ℃、41 ℃、43 ℃三水平。每組患兒性別、病程、病情嚴重程度、熏蒸季節(jié)、發(fā)病誘因比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 9組研究對象基本資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定的標準[9]:(1)可觸性皮疹(必要條件)伴以下(2)～(5)中任1條;(2)腹痛;(3)任何部位活檢顯示IgA沉積;(4)關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛;(5)腎臟損傷癥狀[血尿和(或)蛋白尿]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》第9版中血熱妄行證的辨證標準[10]:主證:皮膚較多瘀斑瘀點,色鮮紅,心煩,口渴,便秘,咽干;伴見癥狀:腹痛,關(guān)節(jié)痛,便血尿血,發(fā)熱,咽紅;舌脈:舌紅,苔薄黃或黃厚,脈數(shù)。

1.3 納入標準 (1)符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準;(2)年齡3～14歲,男女不限;(3)初次發(fā)病,且未接受相關(guān)治療;(4)患兒均為首次熏蒸;(5)患兒監(jiān)護人自愿參加、并簽署知情同意書(當(dāng)患兒≥10歲,需征得患兒本人同意),且通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.4 排除標準 (1)有消化道癥狀、腎臟損害者;(2)其他原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)炎癥或關(guān)節(jié)疼痛;(3)皮膚有損傷感染者;(4)有急慢性傳染病者;(5)發(fā)熱者;(6)對本研究方案中的藥物過敏者;(7)女生月經(jīng)期。

1.5 脫落標準 經(jīng)篩選合格進入研究的患兒,不管何種原因退出,只要未完成研究方案的治療周期,均為脫落病例;病例入選后,病情變化不符合納排標準者;病例入選后,治療方案發(fā)生變化者;患兒自覺溫度不佳,中途改變治療方案者。

1.6 治療方法 9組患兒均給予常規(guī)治療和護理:囑患兒臥床休息,避免勞累;保持皮膚清潔,穿柔軟舒適的棉質(zhì)衣服;飲食宜清淡,忌魚、蝦、蛋、海鮮、辛辣刺激飲食。采用河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科紫癜腎病專家組制定的熏蒸藥方,苦參、地膚子、白鮮皮、新疆紫草、赤芍、紅花、川芎各30 g,蛇床子10 g,徐長卿20 g,將上述藥物粉碎放進無紡布袋中備用。熏蒸設(shè)備采用MD-99N型電腦熏蒸治療艙(中國大連麥迪企業(yè)),按照嚴格的熏蒸護理操作流程進行,每日1次,每次30 min,7 d為1個療程。

1.7 觀察指標 治療前、治療后7 d各評定一次HSP臨床癥狀積分,包括紫癜癥狀評分、關(guān)節(jié)癥狀、腹痛癥狀評分[11],因腹型紫癜患兒常用激素治療,為保證受試患兒基礎(chǔ)用藥一致,本研究排除了腹痛患兒,因此該量表中腹痛癥狀評分均為0分。本次研究將分別評價各年齡段內(nèi)患兒應(yīng)用不同溫度治療前后臨床癥狀評分,評分越低,療效越好;采用視覺模擬評分溫度主觀舒適度評價。0分表示無任何不適;1～3分為輕度不適,能夠忍受,4～6分為不適感明顯,也可以忍受,7～10分為嚴重不舒適,應(yīng)該盡量避免。4分以上就可認為患兒不舒適[12]。分值越低,代表舒適度越高,在患兒末次熏蒸結(jié)束記錄;觀察不良反應(yīng),對試驗期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),將其癥狀、程度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、處理措施記錄于不良事件情況表,并評價其與熏蒸溫度的相關(guān)性,安全性評價標準一級為熏蒸期間沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng),安全;二級為熏蒸期間出現(xiàn)了輕微不良反應(yīng),但無需任何處理,比較安全;三級為熏蒸期間發(fā)生中度不良反應(yīng),給予處理后可繼續(xù)治療;四級為熏蒸期間發(fā)生較大不良反應(yīng),對患兒身體造成嚴重損害,需中止試驗[13]。

2 結(jié)果

2.1 中藥熏蒸療效分析

2.1.1 9組患兒治療后臨床癥狀評分比較 在年齡與溫度的交互作用統(tǒng)計分析結(jié)果中,年齡、溫度之間的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.564,P=0.689>0.05),進一步采用兩因素方差分析,年齡的單獨效應(yīng)結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.022,P=0.978>0.05)。溫度的單獨效應(yīng)結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的溫度對臨床癥狀評分具有顯著影響,相較于39 ℃溫度水平,41 ℃、43 ℃溫度條件下對臨床癥狀評分影響更為顯著(P<0.05),41 ℃與43 ℃對臨床癥狀評分影響比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患兒治療后臨床癥狀評分比較分)

2.1.2 不同年齡患兒治療前后臨床癥狀評分的比較 分別與治療前相比,不同溫度治療后組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同年齡患兒應(yīng)用不同溫度治療前后臨床癥狀評分分)

2.2 中藥熏蒸治療患兒舒適度結(jié)果 本研究認為舒適度評分越低,患兒舒適度越高,三個溫度水平對不同年齡患兒舒適度的影響大小如下:13～14歲、43 ℃>3～6歲、39 ℃>7～12歲、41 ℃>3～6歲、41 ℃>7～12歲、39 ℃>7～12歲、43 ℃>3～6歲、43 ℃>13～14歲、41 ℃>13～14歲、39 ℃。在年齡與溫度的交互作用統(tǒng)計分析結(jié)果中,年齡、溫度之間的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=50.620,P<0.05),同時在分析年齡的單獨效應(yīng)結(jié)果中表明,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.665,P<0.05)。溫度的單獨效應(yīng)結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.590,P<0.05),即不同的溫度對患兒舒適度具有顯著影響。見表4。

表4 患兒主觀舒適度比較分)

2.3 中藥熏蒸安全性評價 各年齡段患兒治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)主要為內(nèi)熱癥狀及消化道癥狀,其中在43 ℃溫度下,3～6歲患兒中有1例出現(xiàn)口渴、13～14歲患兒中有2例出現(xiàn)口渴;41 ℃溫度下,7～12歲患兒中有1例出現(xiàn)輕微惡心。不同溫度對不同年齡患兒的安全性分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=9.452,P=0.306>0.05)。

3 討論

3.1 中藥熏蒸可改善HSP患兒臨床癥狀 HSP在中醫(yī)學(xué)上屬“血證”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”范疇,血熱和血瘀是造成HSP病情反復(fù)、纏綿難愈的重要因素,且血瘀貫穿該病整個病程[10]。國內(nèi)大量臨床研究發(fā)現(xiàn),HSP以血熱妄行證為主,主要病機為熱入營血,傷及血絡(luò),迫血妄行,辨治思路為清熱涼血是根本,活血化瘀是關(guān)鍵[14]。中藥熏蒸是通過藥物的藥理作用及蒸汽的溫?zé)嶙饔么龠M局部皮膚對藥物的吸收,改善機體新陳代謝,進而發(fā)揮活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、益氣扶正祛邪之功,最終使機體陰陽趨于平衡。目前熏蒸療法已經(jīng)在臨床多種疾病中得到了廣泛的應(yīng)用,在治療HSP中也發(fā)揮了重要作用。HSP血熱妄行證屬熱證,血熱和血瘀是其核心病機,《血證論·瘀血》:“凡血證,總以去瘀為要?！弊像半m為血溢于外的表現(xiàn),但治療一般少用止血藥,而是立足于病機,重在治療血瘀[14]。此外,清代吳師機有言:“雖熏蒸最宜為之是寒癥,即是熱癥亦適之,原因有二,一則得熱則行,二則以熱引熱,使熱外出。”中藥熏蒸可利用其開泄腠理、以熱引熱的原理,使皮膚所滯邪熱有路可泄,HSP的主要癥狀為皮膚瘀斑瘀點、關(guān)節(jié)腫痛,若早用、過用寒涼之法,不利于邪氣的排出,運用熱法,可泄皮膚蘊積毒熱,宣散局部的氣血凝滯,從而使熱退、腫消、毒解。大量研究用以熱制熱法治療血熱證,唐盛琳等[15]將90例銀屑病血熱型患者隨機分成9組,以涼血潛陽類中藥進行熏蒸治療,結(jié)果表明中藥熏蒸對血熱型銀屑病有良好的療效。李亞敏等[16]用火針反治法治療熱證,將火針用于辨證屬于火熱證的痄腮、痛風(fēng)、丹毒、乳癰、纏腰火丹、口瘡等病證中取得了較好療效,這些都充分闡明熏蒸適用于HSP血熱妄行證,而且張博等[17]的研究基于中醫(yī)辨證施治的重要思想,證實了中藥熏蒸治療HSP血熱妄行證時療效顯著。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)不同溫度的治療,各年齡段內(nèi)患兒治療后HSP臨床癥狀評分均高于治療前評分(P<0.05),說明中藥熏蒸治療HSP療效確切,這與張博等[17]、王妍煒等[18]的研究結(jié)果一致。分析原因如下,本熏蒸藥方中,苦參有祛風(fēng)解毒,清熱燥濕功效;地膚子功能清熱利濕,通經(jīng)化瘀;白鮮皮清熱解毒、祛風(fēng)燥濕;徐長卿祛風(fēng)化濕、行氣通絡(luò);紫草涼血活血、解毒透疹;蛇床子可祛風(fēng)燥濕;赤芍清熱涼血,現(xiàn)代藥理認為其具有改善紫癜患者高凝狀態(tài),且能改善毛細血管通透性,具有降低Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)和較明確的類激素樣作用[19];紅花、川芎活血化瘀,全方藥簡力專,切中紫癜的病因病機,旨在清熱涼血、活血化瘀。而且,中藥熏蒸治療HSP通過藥力與熱力雙管齊下直接作用于患處(皮膚、關(guān)節(jié)),清解血分之熱毒,發(fā)揮調(diào)和氣血,疏通經(jīng)絡(luò)之用,促使皮膚紫癜消退,緩解關(guān)節(jié)腫痛,同時依賴于全身氣血陰陽的調(diào)節(jié)作用,減輕瘀血對腎臟的影響,預(yù)防腎損傷[14]。有臨床研究顯示中藥熏蒸可以改善HSP患兒的免疫指標(CD4+、CD4+/CD8+),由此可見其對腎臟保護起到積極作用[20]?？傊?中藥熏蒸治療HSP血熱妄行證,引熱入體,可行、可通、可溫、可散,激發(fā)經(jīng)氣,振奮陽氣。

3.2 不同的溫度對中藥熏蒸療效不同 本研究結(jié)果顯示,就溫度的單獨效應(yīng)結(jié)果來看,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.528,P=0.001<0.05),即不同的溫度對臨床癥狀評分具有顯著影響。進一步分析,39、41、43 ℃ 3個不同水平的溫度差異對臨床癥狀評分影響也存在差異,相較于39 ℃溫度水平,41 ℃、43 ℃溫度條件下對臨床癥狀評分更為顯著。表明在熏蒸藥物、時間一定的條件下,較高的溫度可以明顯改善患兒臨床癥狀,這與畢文卿[21]的研究結(jié)果類似。分析原因如下,在41 ℃、43 ℃溫度下,溫?zé)嶙饔幂^強,通過升高皮膚溫度促進藥物吸收。顧文[22]也提出當(dāng)機體皮膚溫濕度越高時,其滲透、吸收能力也隨之增強,提高了藥物活性及其擴散系數(shù),促進藥物中有效成分的吸收。持續(xù)穩(wěn)定的溫?zé)岽碳た梢园l(fā)揮以溫促通效應(yīng),增加血流速度,溫通氣血經(jīng)絡(luò),逐步減輕患兒體內(nèi)血瘀,并且熱力有益于促進藥物透皮吸收,使中藥發(fā)揮清熱涼血,解毒透疹之用,加速皮膚瘀斑瘀點消退,減少紫癜反復(fù)發(fā)作。

免疫功能紊亂是HSP患兒發(fā)病的重要因素,其病理特點為以IgA免疫復(fù)合物沉積于受累組織的小血管壁[3],從而引起機體組織的各種炎癥反應(yīng)。齊寶寧等[23]同樣認為發(fā)熱可增強人體的免疫防御反應(yīng),熱療可在分子水平和細胞水平上發(fā)揮作用機制,引起機體各類免疫細胞的活化,同時伴隨著免疫細胞數(shù)量的增多,最終增強機體的抗過敏反應(yīng)。這表明在較高的溫度下,使得中藥熏蒸通過調(diào)節(jié)患兒免疫功能達到消除皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎癥的癥狀。另有文獻報道,40～45 ℃的溫?zé)岽碳た梢允蛊つw感覺神經(jīng)的興奮性降低,患者疼痛閾值隨之提高,并可激活免疫功能,增加腦啡肽的含量,起到鎮(zhèn)痛作用[24],同時足之三陰三陽經(jīng)分布于人體雙下肢,熏蒸時溫?zé)岬乃幤纱碳ぱㄎ?激發(fā)經(jīng)氣,驅(qū)邪外出,因此41 ℃、43 ℃的溫度對于緩解HSP患兒關(guān)節(jié)腫痛作用最佳,這與何斌斌等[25]的研究結(jié)果也類似。

3.3 不同年齡HSP患兒對不同溫度的中藥熏蒸治療舒適度不同 本研究結(jié)果顯示,在年齡與溫度的交互作用統(tǒng)計分析結(jié)果中,年齡、溫度之間的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(F=50.620,P<0.05),同時在分析年齡的單獨效應(yīng)結(jié)果中表明,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.665,P<0.05)。就溫度的單獨效應(yīng)結(jié)果來看,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.590,P<0.05),即不同的溫度對患兒舒適度具有顯著影響。就各年齡段來說,3～6歲患兒對39 ℃、41 ℃兩個溫度水平的舒適度高于43 ℃,7～12歲患兒在41 ℃溫度條件下舒適度最高,13～14歲患兒在43 ℃條件下舒適度最高。說明不同年齡段的患兒舒適度不同,分析原因是,對于不同年齡階段的兒童,他們的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)展水平不同,致其耐熱程度也存在差異;此外,年齡不同,兒童的生理特點具有較大區(qū)別,年齡越小,皮膚角質(zhì)層相對越薄,對溫度越敏感,而13～14歲患兒年歲相對較高,發(fā)育更完善,對溫度的耐受度也更高。甘立強等[26]認為3～6歲兒童皮膚厚度明顯低于7～12歲兒童,本研究結(jié)果與此相吻合,提示兒童皮膚厚度是影響溫度感知的一個因素。本課題中雖然有一部分研究對象認知能力有限,無法將自身感覺量化,但對“冷”和“熱”的自我感覺有一定的表述能力,而且幼兒生理上的不舒適,是可以在幼兒的表情、情緒,行為上間接地表現(xiàn)出來的,所以采取了家長家庭式詢問,并結(jié)合面部表情評估法對低齡患兒進行主觀舒適度打分,以確保研究結(jié)果有效性。

3.4 安全性分析 本研究中,各年齡段患兒治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)主要為內(nèi)熱癥狀及消化道癥狀,其中在43 ℃溫度下,3～6歲患兒中有1例出現(xiàn)口渴、13～14歲患兒中有2例出現(xiàn)口渴;41 ℃溫度下,7～12歲患兒中有1例出現(xiàn)輕微惡心。進行分析,考慮到是由于久蒸汗下,造成體內(nèi)水分流失引起,針對出現(xiàn)口渴癥狀的患兒經(jīng)過補水后即刻緩解,并不影響整體治療?；純撼霈F(xiàn)的口渴癥狀與中藥熏蒸溫度有一定關(guān)聯(lián),提示在中藥熏蒸中注意詢問患兒口渴感受,并為患兒補充水分。1例患兒在熏蒸結(jié)束出艙后出現(xiàn)輕微惡心癥狀,持續(xù)時間極短,通風(fēng)后緩解。究其原因為該患兒首次熏蒸聞到中藥熏蒸中藥氣味不耐受,在后續(xù)治療中,注重操作環(huán)境的定時換氣通風(fēng),觀察該患兒之后的熏蒸治療,再無出現(xiàn)惡心癥狀,此不良反應(yīng)與中藥熏蒸溫度設(shè)置無明顯關(guān)系。考慮到中藥熏蒸過程中患兒會因為久蒸汗下,造成體內(nèi)水分流失,本研究在試驗實施階段嚴格按照熏蒸統(tǒng)一操作流程,在熏蒸前后協(xié)同家長為患兒均補充200 mL水分,故本課題中研究患兒不良反應(yīng)較少,提示中藥熏蒸治療沒有明顯不良反應(yīng),安全度高。劉仁飛等[27]分析了809例成人熏蒸病例,出現(xiàn)不良反應(yīng)的有193例(23.9%),其中內(nèi)熱癥狀的有146例,占75.6%,有59例出現(xiàn)局部皮膚變化,主要表現(xiàn)為色素沉著和瘙癢,并認為熏蒸天數(shù)是患者發(fā)生中藥熏蒸不良反應(yīng)的主要影響因素,且熏蒸時間過長易使藥物在皮膚表面蓄積而引起皮膚的色素沉著,所以在臨床工作中,需嚴格把握患者的熏蒸時間和療程。也有研究者對中藥熏蒸患者開展知信行健康宣教,以期加強患者的飲水依從性,由此可見加強飲水對于減輕熏蒸不良反應(yīng)的重要性[28]。

綜上,臨床建議3～6歲患兒中藥熏蒸治療采用41 ℃,7～12歲患兒采用41 ℃,13～14歲患兒采用43 ℃。中藥熏蒸適宜溫度確立的原則是在獲得最佳治療效果的同時,兼顧治療的安全性和患兒的主觀舒適度。本研究發(fā)現(xiàn)較高的溫度可以更好地改善患兒臨床癥狀,因此兼顧患兒主觀舒適度和治療安全性,總結(jié)出不同年齡患兒適用的溫度參數(shù),但此參數(shù)不是絕對的,適用于大多數(shù)患兒,由于個體差異和季節(jié)變化,患兒耐受性也有差別,提示臨床在對中藥熏蒸室的室內(nèi)溫濕度進行嚴格調(diào)控之外,也應(yīng)針對患兒熱耐受能力進行治療溫度的調(diào)整。