魏明杰, 彭明浩, 韓會, 姚海平, 張園園, 劉姝

大葉性肺炎是社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)之一,是由各種病原體感染引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥改變,病變部位常累及肺段甚至全葉,是兒童時期常見的肺部嚴重感染性疾病,具有起病急、病情重、療程相對長、易并發(fā)多臟器損害等臨床特點[1]?；純嚎杀憩F(xiàn)高熱、劇咳、嗜睡等,重者可出現(xiàn)呼吸困難,嚴重者可引起膿毒癥休克、敗血癥、肺實變、肺膿腫和膿胸、肺壞死等[2]。目前針對兒童大葉性肺炎,西醫(yī)多采用抗生素、激素等,在控制感染方面,療效尚可,但由于抗生素和激素的使用“門檻較低”,以至于出現(xiàn)抗菌藥物濫用,進而臨床耐藥菌株不斷出現(xiàn),給疾病治療帶來一定困難,而且單一的抗菌、抗病毒或激素藥物治療臨床療效不理想。中醫(yī)藥在緩解兒童大葉性肺炎臨床癥狀方面效果較好,同時可以減少激素用量,改善抗菌藥物的耐藥性。我科開展中藥足浴和虎符銅砭刮痧療法輔助治療兒童大葉性肺炎,在長期的臨床應(yīng)用中,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2021年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院就診的兒童大葉性肺炎病例。采用區(qū)組隨機方法,以中心為分層因素,層內(nèi)按1∶1的比例將符合納入標準的60例患兒分為觀察組、對照組各30例。療程結(jié)束后,脫落患兒3例(2例為后期治療方案修改藥物影響;1例為家屬不愿意繼續(xù)配合觀察),符合研究方案的共57例。兩組患兒治療前基線(年齡、性別、住院周期)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[3]、《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版[4]制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]制定。

1.3 納入標準 (1)符合西醫(yī)大葉性肺炎的診斷標準;(2)符合中醫(yī)肺炎喘嗽(熱毒壅肺證)的診斷標準;(3)年齡3～14歲;(4)病程≤1周者;(5)胸背部無皮膚破損者。(6)患兒家屬知情同意,且本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審批號2020HL-152-01)。

1.4 排除標準 (1)有中等量及其以上的胸腔積液、肺膿腫、肺大皰、肺不張及膿胸等嚴重并發(fā)癥者;(2)有基礎(chǔ)疾病者:免疫缺陷、先天性呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形、先天性心臟病、營養(yǎng)不良、嚴重肝腎功能不全、嚴重的造血系統(tǒng)疾病、腫瘤、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重的電解質(zhì)紊亂等;(3)排除重癥及難治性大葉性肺炎者;(4)已知對試驗藥物有過敏史者;(5)近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補液營養(yǎng)支持等對癥治療。

1.5.2 觀察組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用中藥足浴及虎符銅砭刮痧治療。中藥足浴:選用清肺排毒湯(柴胡、大青葉、黃芩、連翹、蒲公英、板藍根、綿馬貫眾、荊芥各60 g),將煎煮好的湯劑進行加熱,消毒后備足浴盆注入熱水,水溫39～41 ℃,熱水以淹沒患兒踝關(guān)節(jié)上5～8 cm為宜,于熱水表面置一次性足浴袋,將加熱好(溫度39～41 ℃)的足浴藥(清肺排毒湯)倒入一次性足浴袋內(nèi),將患兒雙足置于足浴藥內(nèi),并浸泡于熱水內(nèi),浸泡30 min?；⒎~砭刮痧:選大椎、大杼、膏肓、神堂、風(fēng)府、風(fēng)池、肩井、肺俞、風(fēng)門、太溪、合谷、曲池、翳風(fēng)及督脈、手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等穴位和經(jīng)絡(luò)進行治療,以刮痧或磨痧部位出痧或發(fā)紅、發(fā)熱為度,時間60～90 min。

療程:刮痧治療共1次,中藥足浴每日1次,療程1周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]統(tǒng)計兩組治療前后中醫(yī)熱毒壅肺證評分,主癥包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息,次癥包括肺部啰音、納差、面赤、眠差、便干;按無、輕度、中度、重度評分為0、1、2、4。

1.6.2 凝血功能 統(tǒng)計兩組治療前后血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)和D-二聚體(D-dimer,D-D)凝血功能指標。

1.6.3 不良反應(yīng) 研究過程中,若發(fā)生不良事件時,應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?并記錄在案。

1.7 療效判定標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[7]。(1)顯效:臨床癥狀及體征消失,凝血功能等輔助檢查結(jié)果基本正常;(2)有效:臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),凝血功能等輔助檢查結(jié)果好轉(zhuǎn);(3)無效:臨床癥狀體征、凝血功能等改善不顯著或無改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組中醫(yī)主癥、次癥評分治療后均較治療前降低,其中除對照組大便評分無明顯差異(P>0.05)外,余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后觀察組發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部聽診、精神狀態(tài)、飲食、面赤、大便評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),喘息評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組評分低于對照組,見表2、3。

表2 兩組患兒主要證候評分比較分)

表3 兩組患兒次要證候評分比較分)

2.2 兩組治療前后凝血功能比較 治療后較治療前兩組PT、APTT水平升高,D-D水平降低(P<0.05),治療后觀察組PT、APTT水平高于對照組,D-D水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后凝血功能比較

2.3 兩組患兒臨床療效對比 經(jīng)治療7 d后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患兒臨床療效對比[n(%)]

2.4 安全性評價 本研究共完成57例觀察病例,治療過程中無明顯不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生。

3 討論

兒童大葉性肺炎病程遷延、病情復(fù)雜,西醫(yī)就此病依然以抗感染治療為主,雖可以在一定程度上抑制細菌細胞生物合成,控制疾病的進展,但長期應(yīng)用易使患兒產(chǎn)生耐藥性,治療效果并不理想[8]。

幾十年來,肺炎一直是5歲以下兒童死亡的主要原因。盡管兒童總體死亡率和肺炎特異性死亡率大幅下降,但肺炎仍然是導(dǎo)致除新生兒期以外兒童死亡的主要單一原因,在2013年統(tǒng)計的630萬兒童死亡病例中,約有90萬患兒死于肺炎[9]。兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟,肺泡數(shù)量少且面積小、肺含氣量少,患兒若出現(xiàn)病程遷延,臨床體征多不典型,治療不當(dāng)可遺留多臟器損傷及遺留永久性肺不張[10],嚴重影響兒童健康成長。肺炎時肺泡內(nèi)及間質(zhì)均存在凝血失衡,可增強炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)過度活化會引起廣泛微血管內(nèi)血栓形成和毛細血管通透性增高;與此同時,出現(xiàn)生理性抗凝機制功能下降、纖溶系統(tǒng)被抑制,使PT、APTT縮短[11-12]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維溶解亢進的標志物之一[13]。PT、APTT、D-D水平與病情嚴重程度、累及范圍均相關(guān),可考慮作為大葉性肺炎嚴重程度的評價指標[14]。

中醫(yī)認為大葉性肺炎屬于“肺炎喘嗽”“風(fēng)溫肺熱病”“肺癰”等范疇,臨床主要表現(xiàn)為熱、咳、痰、喘四大癥。其病因病機可歸納為熱(風(fēng)溫、肺熱)、毒(熱毒、痰毒)、痰(痰熱、痰濕)、瘀(血瘀、痰瘀)[15]。中醫(yī)外治歷史悠久,是中醫(yī)治療的重要組成部分,因其療效好、簡易方便、無痛性等獨特優(yōu)勢,易于被患兒及家長接受,在小兒肺炎治療中發(fā)揮著重要作用?！都本葟V生集》載:“外治之法,按證用方,效則捷于湯飲?！敝兴幾阍?又稱中藥熏洗療法,采用自擬中藥方煎湯,湯藥借溫?zé)衢_瀉腠理,邪隨汗出而邪去正安,另小兒皮膚薄嫩、親水性強等特點可促湯藥之力,刺激足底穴位、加快血液循環(huán),使藥物通過皮膚、汗腺吸收,達到疏通內(nèi)外經(jīng)絡(luò)、解表清熱、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[16]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)足部分布著300多個腧穴、67個反射區(qū)、豐富的毛細血管與末梢神經(jīng)[17],自擬方中藥足浴具有引火下行、釜底抽薪之作用。我院兒科呼吸病區(qū)采用的大柴芩足浴方,藥物有大青葉、柴胡、黃芩、連翹、荊芥、板藍根等,臨床輔助治療小兒肺炎喘嗽發(fā)熱療效顯著[18]?；⒎~砭刮痧是通過銅砭的作用,刺激機體穴位經(jīng)絡(luò),激發(fā)機體驅(qū)邪外出、衛(wèi)表陽氣,使體內(nèi)瘀血濁毒排出體外,從而達到清熱解毒的效果[19]。本研究采用虎符銅砭蘸取一定的介質(zhì)(兒童潤膚油),取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng),大椎、肩井、三關(guān)、六腑、天河水、太溪、合谷、曲池、翳風(fēng)等經(jīng)絡(luò)和穴位[20],在體表進行反復(fù)摩擦、刮拭,使皮膚局部出現(xiàn)紅色粟粒狀或暗紅色出血點等“出痧”變化,具有清熱解毒、解表祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效。我科開展中藥足浴和虎符銅砭刮痧療法輔助治療兒童大葉性肺炎,臨床療效顯著。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)治療7 d后,觀察組的有效率為96.67%,高于對照組81.48%;觀察組中醫(yī)主癥、次癥證候評分均低于對照組;觀察組凝血指標PT、APTT水平高于對照組,D-D水平低于對照組。提示西醫(yī)常規(guī)治療佐以中藥足浴和虎符銅砭刮痧療法,對于兒童大葉性肺炎熱毒壅肺型的發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀體征及凝血功能的改善有明顯療效,臨床使用安全有效。

綜上,中藥足浴聯(lián)合虎符銅砭刮痧療法輔助治療兒童大葉性肺炎安全有效,對患兒臨床癥狀體征及凝血功能改善具有重要作用,值得臨床推廣使用。