李青楠 劉炯 楊光 劉爽 李靜 吳怡 許蘭芳

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous rentinal detachment,RRD)是由于視網(wǎng)膜裂孔而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離,是一類嚴(yán)重的致盲性眼病[1]。RRD患者合并黃斑裂孔或視網(wǎng)膜脫離影響黃斑,可能預(yù)后不良,視力嚴(yán)重受損,解剖復(fù)位和功能恢復(fù)都會(huì)受到嚴(yán)重影響[2]。目前多接受視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)治療,可改善一定病情,恢復(fù)一定視力[3,4]。相關(guān)研究證明患者患眼會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜血流變化,相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)是近年來迅速發(fā)展起來的眼科檢查新技術(shù),具有高分辨率、非接觸性、無創(chuàng)性的特點(diǎn),在檢查黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),細(xì)節(jié)精確顯示、可任意分層。當(dāng)前對(duì)于RRD患者視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后黃斑區(qū)血流的變化研究較少,而針對(duì)OCTA的應(yīng)用研究更為少見[5]。為加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果的檢測(cè),本次研究針對(duì)OCTA對(duì)RRD患者在視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后的黃斑區(qū)血流狀況診斷作用進(jìn)行探討。

資料與方法

一、對(duì)象

回顧性病例研究。選取2019年1月至2021年9月因單眼RRD在我院成功接受玻璃體切除手術(shù)治療的43例(43只眼)患者為研究對(duì)象,其中,男性26例,女性17例,年齡(38.16±11.25)歲(22～68歲)。將成功接受手術(shù)且術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好,無其它并發(fā)癥的患眼列入研究組。對(duì)側(cè)眼無手術(shù)史且除外糖尿病、高血壓、心腎疾病等內(nèi)科疾病及其它眼部疾病(如青光眼、黃斑病變或其它視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變等)列入對(duì)照組。

二、方法

所有43例單眼RRD患者均由同一手術(shù)醫(yī)師成功進(jìn)行玻璃體切除+硅油充填術(shù)治療,術(shù)后3～4個(gè)月取出硅油,復(fù)診確認(rèn)視網(wǎng)膜復(fù)位滿意,選取硅油取出術(shù)后3個(gè)月的雙眼檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.常規(guī)眼部檢查:包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓(TOPCON)、眼軸長(zhǎng)度(Carl Zeiss IOLMaster-500,德國(guó))、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查及眼底照相。

2. OCTA檢查(Carl Zeiss cirrus HD-OCT Model-5000,德國(guó)):使用模式Angiography 3×3 mm對(duì)患者雙眼黃斑區(qū)進(jìn)行掃描,選用清晰圖像,提取黃斑區(qū)血流信息,包括黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)、黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone, FAZ)面積、周長(zhǎng)、黃斑中心凹及旁中心凹處淺層毛細(xì)血管層(superficial capillary plexus, SCP)血流密度、深層毛細(xì)血管層(deep capillary plexus, DCP)血流密度及總體血流密度等數(shù)據(jù)?？傮w血流密度指以黃斑中心凹為中心,3 mm×3 mm的正方形內(nèi)血流面積與此掃描范圍面積的比率。中心凹血流密度指以黃斑中心凹為中心,直徑為1 mm的同心圓內(nèi)的血流面積與此掃描范圍面積的比率。旁中心凹血流密度指以黃斑中心凹為中心,直徑1 mm與直徑3 mm之間環(huán)形區(qū)域的血流面積與此掃描范圍面積的比率。所有檢查均由同一位技師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組眼部基本參數(shù)對(duì)比

表1數(shù)據(jù)中顯示,兩組眼軸長(zhǎng)度、眼壓,無明顯差異(P>0.05);而研究組BCVA低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組眼部基本參數(shù)對(duì)比

二、兩組黃斑區(qū)參數(shù)對(duì)比

表2數(shù)據(jù)中顯示,兩組黃斑區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)比,研究組CMT低于對(duì)照組,而FAZ面積及周長(zhǎng)均高于對(duì)照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組黃斑區(qū)參數(shù)對(duì)比

三、兩組血流參數(shù)對(duì)比

表3數(shù)據(jù)中顯示,研究組黃斑中心凹處SCP、DCP血流密度、旁中心凹處SCP血流密度及總體血流密度均低于對(duì)照組,有顯著性差異P<0.05);兩組旁中心凹處DCP血流密度無明顯差異(P>0.05)。

表3 兩組眼部血流參數(shù)對(duì)比

討 論

RRD作為臨床較常見易致盲的一種眼部疾病,通常是由于外傷、高度近視、視網(wǎng)膜變性等多種因素導(dǎo)致的視網(wǎng)膜裂孔,積液通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下,繼而引起視網(wǎng)膜脫離。在發(fā)病的早期階段,患者主覺眼前黑影漂浮,閃光感,進(jìn)一步可出現(xiàn)眼前黑幕遮擋感,如果影響到黃斑區(qū),就出現(xiàn)視力下降[6]。目前可采用玻璃體切除手術(shù)進(jìn)行治療,通過眼球壁上制作的三個(gè)微小切口,進(jìn)入眼球內(nèi)部尋找、封閉裂孔,手術(shù)中一般會(huì)使用氣體或者硅油填充,從眼球內(nèi)部向外頂壓裂孔,此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)封閉裂孔確切,但對(duì)眼球干擾比較大[7,8]。隨著顯微技術(shù)的不斷提高,視網(wǎng)膜復(fù)位效果已經(jīng)有一定的加強(qiáng),同時(shí)研究指出,患者是否出現(xiàn)黃斑區(qū)累及對(duì)于預(yù)后影響重大。

目前臨床應(yīng)用較為廣泛的OCT技術(shù)僅能顯示黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)特點(diǎn),但無法顯示活體黃斑區(qū)血流情況[9]。傳統(tǒng)的熒光血管造影技術(shù)雖可顯示黃斑區(qū)血管,但屬于有創(chuàng)檢查,操作繁瑣、技術(shù)要求高、檢查耗時(shí)較長(zhǎng),所獲圖像分辨率低、無法直接量化分析,同時(shí)存在可能的過敏反應(yīng),所以在研究黃斑區(qū)血流方面應(yīng)用較少。近些年OCTA的出現(xiàn),為臨床觀察視網(wǎng)膜血流提供了便捷方式。OCTA是一種高分辨率、非接觸性、無創(chuàng)性的眼底斷層影像學(xué)檢查技術(shù),在視網(wǎng)膜微血管方面檢測(cè)性較高[10]。其通過對(duì)血管腔中運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞進(jìn)行測(cè)量,結(jié)合en-face的信息得到完整的血管圖像[11,12]。因此,OCTA掃描信號(hào)受血流方向及血流的速度影響[13]。OCTA的血流信號(hào),取決于兩個(gè)連續(xù)OCT B-scan序列的時(shí)間間隔[14]。OCTA作為新型無創(chuàng)視網(wǎng)膜血流顯像技術(shù),可對(duì)患者血流變化重復(fù)觀察,并不需要造影劑,耗時(shí)短同時(shí)分辨率較高,可自動(dòng)對(duì)視網(wǎng)膜血流分層處理,通過OCTA所獲得圖像,可幫助觀察不同層次下的視網(wǎng)膜血流[15,16]。

我們的研究中使用OCTA技術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的患者黃斑區(qū)血流情況進(jìn)行了對(duì)比分析,結(jié)果顯示,在眼軸長(zhǎng)度、眼壓等基本參數(shù)大致相同的情況下,接受手術(shù)治療的患眼術(shù)后BCVA及CMT低于對(duì)照組(P<0.05);研究組黃斑區(qū)的FAZ面積及周長(zhǎng)高于對(duì)照組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。黃斑區(qū)是視覺最敏銳最關(guān)鍵的區(qū)域,尤其黃斑中心凹的結(jié)構(gòu)、功能對(duì)于精細(xì)視覺的形成至關(guān)重要,FAZ作為視力最敏銳的中心區(qū)域,它的大小反映了中心凹區(qū)域細(xì)微循環(huán)的狀況,其大小、形態(tài)發(fā)生改變,可嚴(yán)重影響患者視力。有研究將FAZ擴(kuò)大的程度作為黃斑缺血程度及視力損害的指標(biāo)[17,18]。我們的OCTA結(jié)果顯示,相對(duì)于健眼,患者患眼CMT明顯變薄,FAZ的面積及周長(zhǎng)均增加,黃斑區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)均發(fā)生了明顯改變,與上述研究結(jié)果相似。同時(shí)由于OCTA檢查無創(chuàng)、迅速,可隨時(shí)重復(fù)進(jìn)行,并且由于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)圖像數(shù)據(jù)強(qiáng)大的處理分析能力,從而可提供更多更準(zhǔn)確的參數(shù),如CMT、FAZ形態(tài)、面積、周長(zhǎng)、類圓指數(shù)等等量化指標(biāo),便于臨床對(duì)患者預(yù)后及手術(shù)效果評(píng)估以及患者術(shù)后隨訪對(duì)比,為臨床工作提供了極大的便利。

視網(wǎng)膜細(xì)胞代謝環(huán)境的穩(wěn)定是視功能的基礎(chǔ),視網(wǎng)膜細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來源于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)及脈絡(luò)膜血管系統(tǒng),良好的血液供應(yīng)對(duì)于維持視功能穩(wěn)定至關(guān)重要[19]。黃斑區(qū)血液微循環(huán)的改變會(huì)嚴(yán)重影響黃斑區(qū)視細(xì)胞的結(jié)果和功能,從而影響患者的視力。在RRD患者中,由于積液經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下,使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離,從而使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管到深層視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)傳遞被視網(wǎng)膜下積液阻斷,同時(shí)由于脫離的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張并存在彌漫性血管阻塞[20],使視細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧的情況,視細(xì)胞水腫、壞死,視細(xì)胞功能受到影響。我們的OCTA血流檢測(cè)結(jié)果顯示,研究組黃斑中心凹處SCP、DCP血流密度、旁中心凹處SCP血流密度及總體血流密度均低于對(duì)照組,有顯著性差異(P<0.05);而兩組旁中心凹處DCP血流密度無明顯差異(P>0.05)。我們認(rèn)為,患者視網(wǎng)膜脫離后,視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)受到損傷,視網(wǎng)膜組織細(xì)胞與其下方色素上皮層分離,細(xì)胞缺氧,以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降,光感受器、外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)受到破壞,光感受器及外層視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少,從而導(dǎo)致CMT變薄,進(jìn)而影響患者術(shù)后視力。在視網(wǎng)膜脫離及接受手術(shù)、視網(wǎng)膜復(fù)位的過程中,各種炎性介質(zhì)及炎癥細(xì)胞、纖維細(xì)胞等聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間的間隙中,缺血缺氧和炎癥介質(zhì)共同介導(dǎo)了毛細(xì)血管發(fā)生改變[21],微血管通透性改變、血管末端閉塞等均可能發(fā)生,從而導(dǎo)致毛細(xì)血管減少,血液供應(yīng)降低,這些構(gòu)成了視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者黃斑區(qū)血液供應(yīng)減少的基礎(chǔ)。也有研究認(rèn)為,SCP層旁中心凹血流密度出現(xiàn)降低,可能是因患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化導(dǎo)致。一旦視網(wǎng)膜出現(xiàn)脫離,則光感器功能,也就是耗氧量最高的結(jié)構(gòu)受到不可逆破壞,此時(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮耗氧量也出現(xiàn)降低,也是導(dǎo)致SCP層旁中心凹血流密度出現(xiàn)減少的原因之一[22]。而我們的OCTA檢查結(jié)果也證實(shí)了視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者黃斑中心凹及總體血流密度均低于對(duì)照組。

綜上所述,我們的研究表明視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的黃斑區(qū)血流發(fā)生改變,血流密度降低,從而影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞減少,CMT變薄,從而可能影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)。而OCTA檢查作為一種高分辨率、無創(chuàng)、快捷、易于實(shí)施的檢查手段,同時(shí)具有強(qiáng)大的圖像數(shù)據(jù)計(jì)算分析能力,能為臨床提供準(zhǔn)確而精細(xì)的黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及血流改變的量化信息,從而更好地評(píng)估手術(shù)效果,具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。