葉婉霞 孫云玲 官昭杰 徐秋映

患者女性,47歲。因右眼視物不見1周來(lái)我院眼科門診就診,病程中無(wú)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛,無(wú)畏光、流淚,無(wú)頭痛、頭暈等不適。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史,否認(rèn)外傷史。專科檢查:視力:右眼指數(shù)/眼前,左眼1.0;眼壓:右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼16 mmHg,雙眼位無(wú)偏斜,眼球各方位運(yùn)動(dòng)無(wú)受限,球結(jié)膜無(wú)充血,角膜透明,前房中深,房水清,瞳孔圓;右眼瞳孔直徑約4.0 mm,對(duì)光反射消失,左眼瞳孔直徑約3.0 mm,對(duì)光反射存在。眼底檢查:右眼視盤邊界模糊,伴充血、水腫,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3,黃斑中心凹反光(+),左眼視盤邊界清,C/D≈0.3,血管走形可,A:V≈2:3,周圍視網(wǎng)膜平伏,黃斑中心凹反光(+)(見圖1,2)。輔助檢查:相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT):黃斑未見明顯異常。視盤處視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度:右眼196 μm、左眼103 μm,C/D比值:右眼0.06、左眼0.45(見圖3,4)。視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP):右眼各空間頻率振幅值均較左眼各空間頻率振幅值重度下降(見圖5,6)。頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常。顱腦MRI檢查:鞍上池見結(jié)節(jié)狀流空信號(hào)影(見圖7),顱腦血管造影(MRA):(1)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5-6段動(dòng)脈瘤。(2)右側(cè)視神經(jīng)(視交叉-眶尖段)輕度受壓改變,右側(cè)視神經(jīng)增粗(見圖8)。通過(guò)影像學(xué)檢查基本明確診斷,因我院治療條件限制,建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊叩缴霞?jí)醫(yī)院完善全腦血管造影檢查后于介入室行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流導(dǎo)向裝置置入術(shù),術(shù)后予抗血小板、抗血管痙攣、控制血壓等對(duì)癥治療,病情恢復(fù)。術(shù)后5個(gè)月隨訪,患者視力:右眼4.8、左眼4.9,通過(guò)電腦驗(yàn)光插片,右眼予-0.50 DS可矯正至5.0,左眼予-0.750DS可矯正至5.0,裂隙燈檢查:雙眼瞳孔圓,直徑約3.0 mm,對(duì)光反射存在。眼底檢查:雙眼視盤界清,色淡紅,血管走行可,A:V≈2:3,視網(wǎng)膜平伏,黃斑中心凹反光(+)(見圖9)。右眼視盤處視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度:119 μm,右眼C/D≈0.37(見圖10)。

圖1 右眼眼底照:右眼視盤邊界模糊,伴充血、水腫,血管充盈、迂曲,A:V≈1:3 圖2 左眼眼底照:未見明顯異常 圖3 右眼視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度196 μm、C/D比值0.06 圖4 左眼視盤視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度103 μm、C/D比值0.45 圖5,6 視覺誘發(fā)電位:右眼各空間頻率振幅值均較左眼各空間頻率振幅值重度下降 圖7 顱腦MRI檢查:鞍上池見結(jié)節(jié)狀流空信號(hào)影 圖8 顱腦血管造影(MRA):注射Gd-DTPA增強(qiáng)后,鞍上池結(jié)節(jié)狀流空信號(hào)影明顯強(qiáng)化,CE-MRA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5～6段見一結(jié)節(jié)狀突起,大小約11 mm×11 mm 圖9,10 術(shù)后5個(gè)月右眼視盤處視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度119 μm、C/D比值右眼0.37

討論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm, IA)是顱內(nèi)血管系統(tǒng)常見疾病,在腦血管意外中位居第三位, 僅次于腦血栓和腦出血[1]。動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁上的一種異常的、囊性突出,與正常動(dòng)脈壁相比,這種壁更薄且不規(guī)則,其潛在風(fēng)險(xiǎn)是瘤體破裂引起的顱內(nèi)出血。有文獻(xiàn)報(bào)道,約80%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由IA破裂所致,致死率及致殘率很高,危害很大[2]。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤約占IA的85%～95%[3],而眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈入顱后的的第一個(gè)主要分支,在前突下從頸內(nèi)動(dòng)脈背內(nèi)測(cè)發(fā)出,經(jīng)視神經(jīng)管入眶,供應(yīng)眼球及眶內(nèi)結(jié)構(gòu),其顱內(nèi)行徑均位于視神經(jīng)下方。頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤(carotid-ophthalmic artery aneurysm,OAA)指發(fā)生于從海綿竇頂至后交通動(dòng)脈起始段之間的頸內(nèi)動(dòng)脈及其主要分支的動(dòng)脈瘤,占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%～5%[4]。此動(dòng)脈瘤好發(fā)年齡段為 50～60歲,女性多于男性,男女比例為1:4[5]。瘤體較小的眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤(直徑<7 mm),未破裂時(shí)一般無(wú)明顯癥狀,或者癥狀非常輕微;瘤體較大的眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤(10 mm≤直徑<25 mm),經(jīng)常會(huì)壓迫視神經(jīng)、視交叉、動(dòng)眼神經(jīng)等顱神經(jīng),出現(xiàn)視力喪失、視野缺損、上瞼下垂、眼肌麻痹等相關(guān)臨床癥狀[6],頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤常向視神經(jīng)或視交叉下發(fā)展,雖然頂部常有視神經(jīng)覆蓋,對(duì)動(dòng)脈瘤頂部有保護(hù)作用,使其早期不易破裂[5]。但因其解剖位置復(fù)雜,周圍有眼動(dòng)脈、垂體上動(dòng)脈、前床突、視神經(jīng)、視交叉等重要結(jié)構(gòu)[4],瘤體一旦發(fā)生破裂,患者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、眼肌麻痹和視力下降、視野損傷等嚴(yán)重的臨床癥狀,甚至危及生命。本例患者的病變部位位于頸內(nèi)動(dòng)脈的C5-6段,瘤體直徑為11 mm×11 mm,屬于頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段大動(dòng)脈瘤,患者入院時(shí)視力短期急劇下降,只有眼前指數(shù),有壓迫視神經(jīng)的可能,雖然入院時(shí)因視力太差無(wú)法配合完善視野檢查,但不能排除入院時(shí)視野有缺損的可能。

數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)因其在造影過(guò)程中可以清晰明確地顯示動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確地反映血管壁及其內(nèi)血流的情況,為早期診斷和治療方案的確定提供可靠的依據(jù),所以目前DSA是顱內(nèi)血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但此種檢查方式不僅耗時(shí)長(zhǎng),而且具有一定創(chuàng)傷性,檢查費(fèi)用比較高,會(huì)使神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高,因此不作為臨床首選方案[8]。近年來(lái)出現(xiàn)的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技術(shù),不僅是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查,且在檢查過(guò)程中無(wú)需使用造影劑,無(wú)電離輻射,價(jià)格適中,已經(jīng)逐漸作為常規(guī)檢查被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道,MRA對(duì)中等大小以上級(jí)別的動(dòng)脈瘤的診斷靈敏度和特異度較高[10]。本例患者根據(jù)眼部檢查及MRA的檢查結(jié)果,明確診斷后,到上級(jí)醫(yī)院行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流導(dǎo)向裝置置入術(shù),解除視神經(jīng)的壓迫,術(shù)后視力明顯提高,視盤水腫消退。

作為眼科醫(yī)生,在臨床工作中遇到原因不明的視力下降、視盤水腫的患者時(shí),一定要提高警惕,詳細(xì)地詢問(wèn)病史,明確是否有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)病史,是否有外傷史,除了要考慮單純眼部疾病(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎等)外,也要考慮顱腦病變。有研究表明26%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有眼部癥狀,而因眼部癥狀首診于眼科的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者約占13%[11]。所以既要完善眼部檢查,也要完善影像學(xué)檢查,盡早地找到病因,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)生會(huì)診,明確診斷,制定具體的治療方案,早診斷、早治療,減少誤診、漏診,可有效地降低致死致殘率。