朱銘 鄭琦 黃曉靜 賀婕 柳梅 劉濤 向金明

高血壓的一個重要的器官損害,是對眼底動脈的影響,隨著高血壓病程的延長,危害患者的視力健康[1]。視網(wǎng)膜動脈與腦動脈都屬于全身動脈系統(tǒng)的重要組成部分。目前臨床上評價腦動脈狹窄程度的常用方法包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和磁共振血管造影(MRA),本研究進一步檢驗TCD與MRA在評估腦動脈狹窄程度時的一致性及與視網(wǎng)膜動脈硬化結果的相關性,為臨床醫(yī)生在評估高血壓患者動脈狹窄程度時提供可靠的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2019年2月于我院心內科就診的患有高血壓且入院后行眼底檢查患者160例,根據(jù)是否合并高血壓性視網(wǎng)膜病變分為研究組和對照組,每組80例。研究組中,男42例,女38例;年齡46～75歲,平均(60.67±7.43)歲;病程1～18年,平均(8.72±3.87)年。對照組中,男37例,女43例;年齡30～79歲,平均(60.12±8.49)歲;病程2～22年,平均(6.83±3.32)年。根據(jù)眼底檢查結果將研究組分為Ⅰ～Ⅳ級4個亞組,每組20例?；颊呷朐汉筮B續(xù)3 d測得的血壓平均值為平均血壓。

1.2 診斷標準

1.2.1 高血壓病診斷標準:參照《中國高血壓防治指南2010》中界定的高血壓診斷標準,即在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,收縮壓>140 mm Hg 和(或)舒張壓≥90 mm Hg[2]。

1.2.2 高血壓性視網(wǎng)膜病變分級標準:參考Keith-Wagener法,分4級。Ⅰ級:主要為視網(wǎng)膜動脈輕度收縮、變窄。Ⅱ級:動脈硬化程度較Ⅰ級加重,視網(wǎng)膜動脈呈銅絲或銀絲狀,管腔不均勻、狹窄,于動靜脈交叉處可有多重病理表現(xiàn);Ⅲ級,主要表現(xiàn)為動脈硬化基礎上有出血、滲出等表現(xiàn),如棉絨狀斑,廣泛微血管改變;Ⅳ級,在Ⅲ級基礎上伴有視視乳頭水腫等并發(fā)癥。等級越高反應患者視網(wǎng)膜動脈硬化程度越嚴重。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準:①符合高血壓病診斷標準;②入院后經(jīng)眼科檢查符合高血壓性視網(wǎng)膜病變;③入院后1周內完成TCD及MRA檢查;④年齡>18歲;⑤取得醫(yī)院倫理委員會批準,并征得患者同意。

1.3.2 排除標準:①合并高脂血癥或糖尿病;②合并青光眼,黃斑變性等影響視力的嚴重眼部疾病;③合并免疫系統(tǒng)疾病患者,有心、肝、腎等重要臟器嚴重病變者;④惡性腫瘤患者。

1.4 方法 按照雙側大腦中動脈檢檢查結果,比較TCD檢查與MRA檢查結果一致性,TCD及MRA同時診斷為正常或同時診斷為狹窄者,視為一致,否則視為不一致。

1.4.1 TCD:由一位從事TCD工作10余年的神經(jīng)內科主任醫(yī)師專人操作,采用深圳市德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9U1彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀,使用2MHZ脈沖探頭分別從左右顳窗、枕窗,探測雙側大腦前動脈(ACA),大腦中動脈(MCA),大腦后動脈(PCA),椎動脈(VA),基底動脈(BA),觀察聲頻特點,血流速度,PI值等各項指標。顱內腦動脈狹窄診斷標準參照Demchuk的顱內動脈狹窄診斷標準:ACA和MCA Vm≥80 cm/s、PCA Vm≥50 cm/s、VA Vm≥60 cm/s,BA Vm≥50 cm/s。

1.4.2 MRA檢查:采用1.5T MRI設備(德國西門子公司),采用三維時間飛躍技術(3 dimension time of flight,3D-TOF)檢測顱內血管,包括雙側頸內動脈、雙側大腦前動脈、雙側大腦中動脈、雙側大腦后動脈、雙側椎動脈和基底動脈。依據(jù)信號丟失和管腔直徑減小的程度,將血管狹窄的程度分為正常組,輕度狹窄組(<50%),中度狹窄組(50%～75%),重度狹窄組(>75%)。

2 結果

2.1 研究組與對照組年齡、病程與血壓情況比較 2組患者的平均病程、平均收縮壓及平均舒張壓比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組年齡、病程與血壓情況比較

2.2 研究組不同亞組間年齡、病程與血壓情況比較 研究組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級亞組年齡、病程、收縮壓及舒張壓比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同亞組年齡、病程與血壓情況比較

2.3 研究組與對照組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率比較 研究組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率較對照組更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 研究組與對照組TCD和MRA腦動脈狹窄檢出率比較 n=80,例(%)

2.4 研究組MRA檢出不同程度腦動脈狹窄比較 研究組各亞組中,各程度腦動脈狹窄檢出率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究組不同級別MRA檢出不同程度腦動脈狹窄比較 n=20,例(%)

2.5 患者TCD與MRA結果的一致性比較 研究組及對照組患者共160人,檢查雙側大腦中動脈共320支血管,TCD檢出狹窄大腦中動脈11支,MRA檢出狹窄大腦中動脈19支,TCD與MRA結果一致共297支,不一致23支,檢查一致率92.8%。

3 討論

高血壓視網(wǎng)膜病變的主要特征是廣泛的微血管病變,同時,血壓增高導致的小動脈痙攣會導致視網(wǎng)膜動脈發(fā)生缺血改變,進一步引起視網(wǎng)膜病變[3-6]。除此之外,糖尿病、高脂血癥與高血壓可相互影響,共同促進視網(wǎng)膜動脈硬化的發(fā)生[7,8]。

本研究顯示,病程越長,收縮壓及舒張壓水平越高,高血壓性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率越高。高血壓對腦血管的損害,主要是引起腦動脈狹窄。腦動脈狹窄,是腦血管病的主要發(fā)病原因,狹窄的腦動脈引起血流動力學改變,且狹窄動脈所存在的粥樣硬化可導致凝血異常。隨著DSA檢查的增多,一些學者發(fā)現(xiàn),缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的發(fā)生率可達80.7%[9]?？梢妵巳毖阅X血管病并發(fā)腦動脈狹窄非常普遍。

一些學者在對糖尿病患者行視網(wǎng)膜動脈篩查時發(fā)現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變與頸動脈狹窄、外周動脈狹窄等大血管病變關系密切,及早進行干預治療,對此類患者意義重大[10,11]。李世敬等[12]研究發(fā)現(xiàn),眼底動脈硬化與冠狀動脈慢血流有明顯關聯(lián),眼底動脈硬化≥Ⅱ級是冠狀動脈慢血流的獨立預測因子。一些研究顯示,高血壓性視網(wǎng)膜病變的患者,腦動脈硬化的發(fā)生率也較高[13],而腦動脈硬化進一步發(fā)展就可能造成腦動脈狹窄,進而發(fā)生腦梗死。本研究顯示,高血壓性視網(wǎng)膜病變患者腦動脈狹窄發(fā)生率高于對照組,且隨之視網(wǎng)膜病變分級程度越高,腦動脈狹窄發(fā)生率越高,且程度也越重。說明高血壓患者腦動脈狹窄的發(fā)生與視網(wǎng)膜病變的發(fā)生具有相似的臨床進程和病理基礎,對于存在高血壓視網(wǎng)膜病變患者,應盡早進行腦血管情況的篩查,對高危人群盡早進行臨床干預,避免及延緩患者腦血管病的發(fā)生。

近些年,隨之影像技術的不斷發(fā)展,為臨床眼底檢查提供了越來越多樣化的精細影像方法,如頻域光學相干斷層掃描技術,熒光素眼底血管造影,眼底照相等。本研究使用眼底照相方法獲取眼底動脈情況,簡單易行,方便推廣[14,15]。目前,在臨床中,評估顱內腦動脈狹窄的主要檢查手段有TCD、MRA和數(shù)字減影血管造影 (DSA),DSA是腦動脈狹窄的金標準,但因為其具有手術較昂貴,有一定風險性,往往很少作為高血壓患者篩查腦動脈狹窄的首選方法。目前臨床應用較多的是TCD和MRA檢查。黃一寧等[16]在評價TCD對腦動脈狹窄的診斷價值時,以DSA為診斷金標準,發(fā)現(xiàn)TCD診斷用來診斷腦血管狹窄的敏感度為86%,特異度為98%。加之TCD檢查廉價,簡便,無創(chuàng),適用于臨床廣泛應用[17]。但是,TCD檢查對檢查者的技術要求較高,不同的檢查者可能因為經(jīng)驗及手法的不同,造成檢查結果準確性的差異。MRA檢查作為一種無創(chuàng)性腦血管造影方法,近年來在臨床中開展越來越多,有研究顯示,MRA與DSA的符合率可達95%[18]。MRA檢查具有較好的直觀性,方便患者進行對比觀察。但是,MRA檢查也存在一定局限性,比如禁忌證多,價格較貴等。本研究發(fā)現(xiàn),在高血壓患者中,TCD及MRA檢查一致率為92.8%(297/320),相對較高,表示這兩種檢查在篩查高血壓患者腦動脈狹窄的發(fā)生率時,相對較為準確。醫(yī)師可根據(jù)實際情況,選擇適合的檢查方法。

綜上所述,高血壓患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與腦動脈狹窄的發(fā)生具有相關性,而TCD和MRA在高血壓患者腦動脈狹窄的篩查中準確可行,便于臨床推廣。