張建華 薛軍英 王繼超 楊錦 王林佩

食管癌作為常見、多發(fā)的一種消化道腫瘤,可分頸段、胸段(胸上、胸中和胸下段)及腹段,發(fā)病率和死亡率有地域性特征,世界各國有很大差異,病因尚無定論[1]。據(jù)統(tǒng)計,過去20年內全球食管癌發(fā)病率增加了50%,國內平均死亡約為15萬/年,男多于女,>40歲是食管癌的高發(fā)人群[1]。食管癌的臨床治療主要以手術為主,放化療為輔,尤其對早、中期食管癌患者。傳統(tǒng)開胸與腹腔鏡手術是當前食管癌治療的主要手術方法,傳統(tǒng)開胸術后5年生存率在30%左右,創(chuàng)傷大,伴有顯著的術后并發(fā)癥,如呼吸肌破壞所致的呼吸道感染。有研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)開胸術后有70%～80%的患者伴有大小程度不同的并發(fā)癥[2,3],故探索新的治療方法無疑迫切。經過多年的換代更新,腹腔鏡手術在食管癌的臨床治療方面安全可行,術后恢復快,切口小而美觀,對縮短患者住院天數(shù),促進機體康復等均有益[4-6]。相較于傳統(tǒng)開胸手術,腹腔鏡手術并非完美,一是對醫(yī)務工作者專業(yè)要求高,不然易造成試管解剖位置特殊及毗鄰結構損傷;二是受手術器械及其他技術因素的限制,手術難度較傳統(tǒng)開胸手術高。故研究傳統(tǒng)開胸與全腹鏡手術在食管癌治療方面的臨床差異完全有必要,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腫瘤科2019年1月至2021年1月早中期胸中段食管癌患者71例,傳統(tǒng)開胸手術組:男21例,女14例;年齡20～75歲,平均年齡(55.62±5.68)歲。全腔鏡切除術組男23例,女13例;年齡20～75歲,平均年齡(55.70±5.68)歲。2組年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[7]醫(yī)學研究準則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①影像學(CT、B超等)檢查腫瘤無外侵(≤T3),各臟器功能評估可接受傳統(tǒng)開胸及腹腔鏡治療;②早、中期胸中段食管癌,病灶上緣與胸廓頂距離為2～3 cm;③試管鋇餐造影腫瘤直徑<5 cm,無軟組織陰影;④術前無任何輔助治療,無遠處轉移;⑤手術由相同醫(yī)師團隊進行管胃、食吻合;⑥簽署《知情同意書》且各項臨床資料完整、有效。

1.2.2 排除標準:①胸腔或腹腔黏連致密,無法進行傳統(tǒng)開胸或腹腔鏡手術;②晚期胸中段食管癌及頸段、胸段(胸上、胸下段)、腹段食管癌;③腫瘤直徑>5 cm,且病灶明顯外侵,淋巴結較大和多處轉移;④各臟器功能障礙;⑤不愿意參與本課題實驗,入組前參加其他實驗,臨床資料缺失;⑥妊娠期、哺乳期女性。

1.3 手術方法

1.3.1 傳統(tǒng)開胸手術組:靜脈復合麻醉,取左側臥位(呈90°狀),選手術位置(右胸前外側第4肋間)后常規(guī)消毒,做切口(切口大小長15～20 cm)進胸,探查胸腔情況,結合手術設施判斷腫瘤是否存在外侵。游離胸段食管,清掃胸部淋巴結。改平臥位,做切口(上腹正中,切口長:15～20 cm)進腹,探查腹腔有無腹水及粘連,游離腹段食管,清掃腹部淋巴結,游離胃并縮胃成管狀。再做切口(位置:頸部胸骨上兩橫指處,切口長度:8～10 cm,切口形狀:弧形)行頸部吻合手術。手術方法及淋巴結清掃同全腔鏡切除術組。

1.3.2 全腔鏡切除術組:①靜脈復合麻醉生效后,取俯臥位(單獨墊高右側:45°或60°)選取觀察孔位置(右側腋中線第7或8肋間處,觀察孔切口:1 cm,目的:探查是否存在腫瘤外侵、胸腔有無黏連)。接著做3個常規(guī)輔助操作孔(第1個位置:腋后線第7肋間,第2個位置:肩胛下角線第8肋間,第3個位置:腋前線第3肋間,操作孔切口均為5 cm),不同病患的常規(guī)操作孔位置結合不同病患的胸腔解剖結構和腫瘤部位選定。②手術步驟:探查腫瘤并確?？纱蜷_縱隔胸膜者方可進行手術,解離食管下至食管裂孔水平,上至胸廓入口。確定解離位置后,雙重夾閉奇靜脈弓并切斷(器械:Harmlock鉗),接著對肺下韌帶、隆突下淋巴結進行清掃,核實無殘留后止血。確定無活動性出血后沖洗胸腔并放置胸腔閉式引流管(放置位置:鏡孔處)并鼓肺,確保無漏氣后對各切口進行縫合。放置胃腸減壓管及十二指腸營養(yǎng)管各1根(放置部位:鼻部),關閉各切口結束手術。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要結局指標:淋巴結清掃個數(shù)、吻合口瘺、短期復發(fā)或轉移、喉返神經損傷及肺部感染。

1.4.2 次要結局指標:①術前、術中、術后指標:心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(systemic oxygen saturation,SpO2)及中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure,PET-CO2)、pH值等;②術后短期療效指標:胸部手術時間、術中出血量、術后第1天胸腔引流量、拔管時間、住院時間。

2 結果

2.1 2組術前、術中及術后檢測指標比較

2.1.1 組內比較:傳統(tǒng)開胸手術組術中HR、MAP、CVP較術前下降(P<0.05),PET-CO2較術前上升(P<0.05),術后HR較術中降低(P<0.05),CVP較術中上升(P<0.05),而術前、術中、術后其他指標相比差異不顯著(P>0.05);全腔鏡切除術組術中HR、MAP較術前降低(P<0.05),術后HR、MAP、PET-CO2較術中上升(P<0.05),而術前、術中、術后其他指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2 組間比較:2組術前HR、MAP、SpO2、CVP、PET-CO2及PH值相比差異不顯著(P>0.05);全腔鏡切除術組術中HR、PET-CO2均低于傳統(tǒng)開胸手術組(P<0.05),術后HR高于傳統(tǒng)開胸手術組,CVP、PH值低于傳統(tǒng)開胸手術組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術前、術中及術后檢測指標比較

2.2 2組手術短期療效比較 全腔鏡切除術組術中出血量、拔管時間均低于傳統(tǒng)開胸手術組(P<0.05),2組胸部手術時間、術后第1天胸腔引流量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術短期療效評價指標比較

2.3 2組患者胸部淋巴結清掃情況比較 全腔鏡切除術組胸部淋巴結總數(shù)、喉返神經旁淋巴結數(shù)、喉返神經旁淋巴結陽性數(shù)均高于傳統(tǒng)開胸手術組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胸部淋巴結清掃情況比較 個,

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 傳統(tǒng)開胸手術組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為40.00%(14/35),全腔鏡切除術組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%(6/36),全腔鏡切除術組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開胸手術組,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=13.402,P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

腹腔鏡下切除術在惡性腫瘤治療方面優(yōu)勢明顯,既往薈萃分析證實,全胸腔鏡肺癌根治術治療非小細胞肺癌的臨床療效(遠期)與開放手術相比毫不遜色[8],腹腔鏡組4年生存率較開胸組提高了17%[9]。當然其在食管癌臨床治療方面也有巨大進步,這與腹腔鏡下切除技術成熟,手術操作空間大,手術視野暴露充分等相關。但目前對腹腔鏡下切除術在食管癌治療方面的根治性、微創(chuàng)性、安全性仍尚存爭議,故有研究的必要性。

全胸腔鏡肺癌根治術在食管癌根治性方面的關鍵優(yōu)勢主要體現(xiàn)在淋巴結清掃方面,對提高患者術后生存有益。全腔鏡切除術組胸部淋巴結總數(shù)、喉返神經旁淋巴結數(shù)、喉返神經旁淋巴結陽性數(shù)等胸部淋巴結清掃情況與傳統(tǒng)開胸手術組相比顯著更高(P<0.05),清掃結果與開放手術相比較接近,提示腹腔鏡輔助食管癌根治術符合腫瘤根治的基本原則,與Hamouda等[10]分析結果吻合。(1)全腔鏡下切除術能提供深部照明,放大手術視野,將早中期胸中段食管癌組織的解剖結構充分暴露,確保淋巴結清掃更精細、更安全,傳統(tǒng)開胸手術顯然無法達到此水準。(2)全腔鏡下切除術的淋巴結清掃主要借助于超聲刀游離,易損及臨近器官或引起出血,這與手術操作缺乏觸覺有一定相關性,故術前合理評估早中期胸中段食管癌淋巴結大小(<5 cm),選擇適合的手術方法極關鍵。(3)全腔鏡下切除術更注意氣管膜部和鎖骨下動靜脈的保護,能有效避免隆突下淋巴結和雙側喉返神經旁淋巴結清掃的安全性,降低其永久性損傷;同時,全腔鏡下切除術能有效降低腫瘤種植轉移。侯強強[11]腹腔鏡組、傳統(tǒng)開胸組的短期復發(fā)或轉移率為14.20%和15.10%,與本文11.11%和20.00%相近,其中全腔鏡切除術組較上述研究偏低,傳統(tǒng)開胸手術組較上述研究偏高,原因可能與樣本量的選取有關,故評價本手術方法的遠期療效須增大樣本量。術中出血量、手術時間、術后第1天胸腔引流量、拔管及住院時間等是全腔鏡切除術微創(chuàng)性好壞的關鍵。陳保富等[12]證實,胸腹腔鏡手術在食管癌臨床治療方面優(yōu)勢明顯,Jawitz等[13]發(fā)現(xiàn),胸腹腔鏡手術治療食管癌術中出血量更低,術后恢復更快。全腔鏡切除術組術中出血量、拔管時間均低于傳統(tǒng)開胸手術組(P<0.05)。(1)全腔鏡切除術無需離斷胸大肌、前鋸肌肋間肌等[14,15]胸部肌肉組織,能確保試管血液的階段性供血,避免腹部切口出血和創(chuàng)傷。(2)全腔鏡切除術耗時更短,由于其良好的手術視野和組織、血管暴露,減少術中出血,節(jié)約拔管時間。但全腔鏡切除術仍存吻合口瘺、喉返神經損傷,故可能影響組內臨床治療的整體療效(如換藥時間、禁食期延長等[16]問題),需重視。肺部感染是傳統(tǒng)食管癌切除術的主要并發(fā)癥,通過比較2組相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),全腔鏡切除術組的并未發(fā)生肺部感染,原因可能為:(1)全腔鏡切除術能有效的保護病患的臟器功能,避免肺部組織致病菌感染;(2)樣本量偏低。而傳統(tǒng)開胸手術組有1例,原因在于本手術需切斷背闊肌、前鋸肌和正中腹部組織[17]才能實現(xiàn)手術治療,切口長,創(chuàng)傷大,術中需長時間分開肋骨,因此病患術后疼痛更明顯,呼吸功能更損害嚴重;研究發(fā)現(xiàn),術后疼痛會降低食管癌患者的主動性咳嗽頻率,咳痰減少,故極易增加呼吸功能障礙風險。相比較而言,全腔鏡切除術的安全性較傳統(tǒng)開胸手術更高[18,19]。

綜上所述,全腔鏡切除術在早中期食管癌的臨床治療中根治性更高、微創(chuàng)性更好,安全性更優(yōu),較傳統(tǒng)開胸手術優(yōu)勢明顯,可明顯減少病患術中出血量,提高胸部淋巴結、喉返神經旁淋巴結清掃率,降低術后并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、出血少、恢復快,并發(fā)癥低等特征,可在食管癌治療方面推廣與普及。