張 琪，吳曉春，周玉珍

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由盆底肌肉、韌帶及筋膜組織損傷、缺陷、退化而產(chǎn)生的一種婦科常見疾病。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，妊娠與分娩是PFD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］，妊娠期胎兒的長(zhǎng)期壓迫及分娩時(shí)陰道的過度擴(kuò)張均會(huì)損傷盆底組織［3］，而產(chǎn)后早期及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)治療可有效促進(jìn)盆底肌力及盆底功能的恢復(fù)［4］，對(duì)提高產(chǎn)婦分娩后的生活質(zhì)量具有現(xiàn)實(shí)意義［5］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為基于PFD病因，治療首選盆底訓(xùn)練、電刺激、生物反饋等物理治療方式，以提高肌肉與韌帶彈性，增強(qiáng)肌力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后多虛，中氣下陷，氣血虧耗是PFD 的主要病機(jī)［6］，治療當(dāng)以益氣固攝為先，常采用補(bǔ)中益氣湯治療。在產(chǎn)后適時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，有利于盆底肌肉與盆底功能的及時(shí)恢復(fù)。因此，本研究擬就補(bǔ)中益氣丸聯(lián)合物理治療在產(chǎn)后PFD 康復(fù)治療中的運(yùn)用效果進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年3 月至2019 年3 月在蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后42 天盆底篩查且有盆底肌力減退的產(chǎn)婦360例，進(jìn)行盆底肌力量化評(píng)級(jí)，根據(jù)評(píng)級(jí)結(jié)果分為輕度組（240例）與重度組（120 例）。采用隨機(jī)數(shù)字表法分別將輕度、重度組各自以1∶1∶1 比例隨機(jī)分為物理治療組、中藥組、聯(lián)合治療組。各組產(chǎn)婦基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合PFD診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］者；2）年齡18～35歲者；3）足月初產(chǎn)婦，且嬰兒體質(zhì)量為2500～4000 g；4）惡露干凈者；5）臨床資料完善者；6）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依從性高且簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）孕前患有子宮脫垂、陰道前后壁膨出、漏尿、性功能障礙等PFD 疾病史者；2）生殖器腫瘤病史或合并其他系統(tǒng)疾病影響本次試驗(yàn)者；3）精神障礙者；4）依從性差，退出本次研究者。

1.4 治療方法所有入組患者均于產(chǎn)后6 周開始治療，治療時(shí)間持續(xù)6周。

1.4.1 物理治療組 采用生物反饋與電刺激進(jìn)行治療：1）治療之前先進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，將食指和中指進(jìn)入陰道，指腹貼住陰道后壁后穹窿退出2 cm處，囑患者收縮陰道，當(dāng)陰道壁緊緊包繞二指即可，重復(fù)3次；2）用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（法國PHENIX USB4）治療，初始調(diào)整頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 Us的生物反饋聯(lián)合電刺激，以訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)Ⅰ類肌纖維收縮及區(qū)分會(huì)陰與腹部的收縮；3）調(diào)整頻率為30 Hz、脈寬為500 Us 的生物反饋聯(lián)合電刺激，以增加Ⅰ類肌纖維肌力，持續(xù)3周；4）調(diào)整頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 Us生物反饋聯(lián)合電刺激，讓患者學(xué)會(huì)Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力，持續(xù)3 周。每次治療30 min，每周治療2次。

1.4.2 中藥組 不進(jìn)行物理治療，僅予中藥補(bǔ)中益氣丸（仲景宛西制藥有限公司，批號(hào)：20161208，每丸相當(dāng)于原生藥3 g）口服，每次6 g，早晚各1次，連服6周。

1.4.3 聯(lián)合治療組 在進(jìn)行物理治療（同物理治療組）期間，同時(shí)服用補(bǔ)中益氣丸（劑量同中藥組）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手測(cè)陰道橫斷面肌力 根據(jù)Oxford 骨盆底肌力評(píng)分（0～5 級(jí)分別記0～5 分）進(jìn)行盆底肌力手測(cè)分級(jí)，使用食指和示指，鉤掛在宮頸后彎隆，與盆底深層肌肉接觸評(píng)估整個(gè)盆底肌的肌力。

1.5.2 產(chǎn)婦盆底肌肉功能 應(yīng)用法國產(chǎn)PHENIX USB4 機(jī)器檢測(cè)產(chǎn)婦盆底肌肉I、Ⅱ類纖維肌力、疲勞度，應(yīng)用陰道壓力電極測(cè)定靜息壓、盆底收縮壓。

1.5.3 盆底肌綜合評(píng)分 盆底肌肉收縮力的綜合評(píng)分=80%機(jī)測(cè)評(píng)分+20%手測(cè)評(píng)分，綜合評(píng)分在0～3 分為重度盆底肌力下降，4～9 分為輕度盆底肌力下降。

1.5.4 臨床療效 將第n次（n=2，3）隨訪的綜合評(píng)級(jí)（Mn）與治療前的綜合評(píng)級(jí)（M1）相減得出差值（N=Mn-M1）為療效評(píng)估分?jǐn)?shù)。具體結(jié)果評(píng)估為：N≤2為無效，N=3，4，5 為緩解，N=6，7，8 為好轉(zhuǎn)，N≥9 為治愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析法，組內(nèi)兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多組比較P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多個(gè)組間比較P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多個(gè)組間兩兩比較的校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手測(cè)陰道橫斷面肌力3 種干預(yù)方式均可有效改善輕度、重度盆底肌力減退，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，輕度組中，中藥組與物理治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合治療組優(yōu)于中藥組與物理治療組；重度組中，聯(lián)合治療組最優(yōu)，其他依次為物理治療組、中藥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組手測(cè)陰道橫斷面肌力比較（±s） 級(jí)

表2 各組手測(cè)陰道橫斷面肌力比較（±s） 級(jí)

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.2 肌電值及疲勞度治療前不同治療組產(chǎn)婦總肌電值、Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維疲勞度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但不同程度組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與本組治療前比較，3 種治療手段均可有效改善總肌電值、I 與Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維疲勞值（P＜0.05），而Ⅰ類肌纖維疲勞值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，輕度組中，中藥組與物理治療組無明顯差異，而聯(lián)合治療組優(yōu)于前兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重度組中，聯(lián)合治療組優(yōu)于物理治療組優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3－4。

表3 輕度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

表3 輕度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.3 盆底肌張力治療前不同治療組陰道靜息壓、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度組產(chǎn)婦各測(cè)定值均低于輕度組產(chǎn)婦（P＜0.05）。治療后各組陰道靜息壓、收縮壓測(cè)定值均有提高，組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，輕度組中中藥組、物理治療組無明顯差異，聯(lián)合治療組優(yōu)于前兩組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重度組中，聯(lián)合治療組優(yōu)于物理治療組、中藥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 各組盆底肌張力比較（±s） cm H2O

表5 各組盆底肌張力比較（±s） cm H2O

注：1 cm H2O≈0.1 kPa；△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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2.4 臨床療效輕度PFD 者，中藥與物理治療療效相當(dāng)（P＞0.05），而聯(lián)合治療總有效率優(yōu)于中藥組與物理治療組；對(duì)于重度盆地功能障礙者，聯(lián)合治療療效優(yōu)于物理治療，物理治療療效優(yōu)于中藥（P＜0.05）。見表6。

表4 重度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

表4 重度組治療前后肌電值及疲勞度比較（±s） μV

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與中藥組治療后比較，P＜0.05；#表示與物理治療組治療后比較，P＜0.05

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表6 各組臨床療效比較

3 討論

盆底肌肉作為重要的組織器官，通過肌肉收縮穩(wěn)定和調(diào)節(jié)盆腔臟器生理功能，盆底肌肉功能的完善是女性能夠進(jìn)行正常生活的重要保證。盆腔手術(shù)或妊娠分娩均可導(dǎo)致盆底支持性薄弱而發(fā)生PFD，輕者表現(xiàn)為陰道松弛、性生活質(zhì)量降低，重者可表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、反復(fù)泌尿道感染等，臨床上可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)發(fā)生［7-8］。近年來，PFD 的發(fā)病也呈上升趨勢(shì)［9］，調(diào)查顯示，我國20%～40%的成年女性存在不同程度的PFD［10］，有預(yù)測(cè)指出，未來30 年P(guān)FD 的發(fā)病率將上升1 倍［11］。妊娠期間，產(chǎn)婦體質(zhì)量的上升、胎兒的壓迫，妊娠期激素水平變化對(duì)結(jié)締組織的影響，以及分娩時(shí)產(chǎn)道牽拉，均會(huì)損傷盆底肌肉組織從而導(dǎo)致PFD［12-13］，而妊娠和分娩是絕大多數(shù)女性需要經(jīng)歷的時(shí)段，故在產(chǎn)后及時(shí)有效地進(jìn)行盆底功能康復(fù)是具有現(xiàn)實(shí)意義的。

盆底肌肉富含多種纖維，但主要由Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維發(fā)揮作用。Ⅰ類肌纖維24 h 保持等位收縮狀態(tài)，且不易產(chǎn)生疲勞，屬于慢纖維；Ⅱ類肌纖維發(fā)生等張收縮，敏捷迅速但容易產(chǎn)生疲勞，屬于快纖維。女性盆腔臟器脫垂主要與Ⅰ類纖維受損有關(guān)，Ⅱ類纖維受損則常導(dǎo)致糞、尿失禁。盆底肌肉康復(fù)包括主動(dòng)肌肉鍛煉、電刺激、生物反饋訓(xùn)練，電刺激或生物反饋訓(xùn)練是通過儀器設(shè)備幫助患者被動(dòng)或主動(dòng)進(jìn)行盆底肌肉收縮，達(dá)到增強(qiáng)盆底肌肉力量與耐力的目的［14-17］。研究證實(shí)，主動(dòng)肌肉鍛煉能夠明顯提高陰道收縮力，從而增強(qiáng)盆底支撐力，而臨床上，大約70%～80%的產(chǎn)婦未能掌握正確的方法而導(dǎo)致療效甚微甚至導(dǎo)致病情加重［18-19］，因此，本研究在醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，實(shí)際上是引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的鍛煉，加強(qiáng)主動(dòng)肌肉收縮能力，使療效更優(yōu)。近年來，電刺激作為一種新的物理療法，被廣泛應(yīng)用于臨床盆底功能康復(fù)。研究表明，電刺激可提高肌肉的興奮性，再次激活暫停的神經(jīng)細(xì)胞，以促進(jìn)盆底肌、盆底神經(jīng)的修復(fù)［20］。同時(shí)，電刺激治療過程中，肌電圖及壓力曲線的可視化會(huì)進(jìn)一步刺激產(chǎn)婦肌肉神經(jīng)調(diào)節(jié)鍛煉強(qiáng)度與時(shí)長(zhǎng)，加強(qiáng)盆底肌收縮力［21］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后氣血暴虛，具有沖任損傷，胞脈空虛的特點(diǎn)，根據(jù)PFD 的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后小便不禁”“產(chǎn)腸不收”等范疇，治療當(dāng)以“益氣固攝，升陽舉陷”為原則。《傅青主女科》云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！碑a(chǎn)后氣血失衡，補(bǔ)氣養(yǎng)血要重視脾胃功能，健脾益氣可使脾胃氣壯。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，是臨床常用健脾益氣，升陽舉陷的代表方劑，亦是盆底功能障礙性疾病的常用臨床方劑。補(bǔ)中益氣丸即補(bǔ)中益氣湯的中成藥制劑。方中以黃芪為君，配伍升麻、柴胡等升陽之品，助黃芪補(bǔ)中益氣，臣以黨參、白術(shù)、當(dāng)歸健脾補(bǔ)胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血，達(dá)健脾益氣、升陽舉陷之功。研究表明，補(bǔ)中益氣湯對(duì)子宮及周圍組織有選擇性興奮作用，可改善盆底支持組織的膠原含量，從而促進(jìn)盆底肌肉收縮，改善盆底功能［22-23］。

本研究結(jié)果表明，輕度PFD 產(chǎn)婦中藥組與物理聯(lián)合組的手測(cè)橫斷面肌力、肌電值及疲勞度、盆底肌張力相當(dāng)；而重度PFD 產(chǎn)婦，物理治療組優(yōu)于中藥組，考慮為當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)重度PFD 時(shí)，需兼顧內(nèi)服法與外治法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論輕、重度PFD，聯(lián)合治療組均明顯優(yōu)于中藥組與物理治療組。分析其原因，考慮為補(bǔ)中益氣丸具有升陽舉陷的功效，下陷之清陽得以上升，則盆底臟器得陽氣上舉。而物理治療可刺激產(chǎn)婦肌肉神經(jīng)，加強(qiáng)產(chǎn)婦肌肉主動(dòng)收縮，進(jìn)而提高盆底肌肉收縮力與張力，治療不同程度的PFD 時(shí)均有一定療效，而二者治療靶點(diǎn)、側(cè)重方向有所不同，單獨(dú)使用略顯單一，二者相結(jié)合則既能更好的改善相關(guān)癥狀，又能恢復(fù)盆底肌力增強(qiáng)盆底支持作用，改善盆底功能，使疾病向愈。

總體而言，輕度PFD 產(chǎn)婦，單純中藥治療與單純物理治療療效相當(dāng)，而中藥聯(lián)合物理治療療效更優(yōu)；重度PFD 產(chǎn)婦，單純物理治療優(yōu)于單純中藥治療，而在物理治療的基礎(chǔ)上配合中藥治療療效更優(yōu)，說明中藥與物理治療可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。由此可以推論，臨床中對(duì)于輕度PFD 的產(chǎn)婦，可依據(jù)患者個(gè)體差異酌情選擇單純中藥治療、單純物理治療或聯(lián)合治療，而對(duì)于重度PFD 的產(chǎn)婦，建議選擇物理治療聯(lián)合中藥治療。