徐俊芳 董恒進

創(chuàng)新藥品上市應(yīng)用后，由于其價格通常較高，醫(yī)生和患者希望創(chuàng)新藥品能盡快進入醫(yī)保目錄，使其能夠獲得醫(yī)保的報銷給付。為減輕患者的用藥經(jīng)濟負擔(dān)，提高藥物的可及性，讓更多患者用得上療效更好的創(chuàng)新藥品，國家集中組織與醫(yī)藥企業(yè)談判，協(xié)商藥品價格并納入醫(yī)保目錄（即“醫(yī)保談判”），以最大幅度地降低臨床必需、療效確切的專利藥品及獨家藥品的價格。2017年創(chuàng)新藥品醫(yī)保談判正式進入實施階段，國家醫(yī)療保障局成立以來已組織完成五輪基本醫(yī)保目錄調(diào)整工作[1]。近5年來，累計618 種新增藥品進入醫(yī)保目錄，其中通過談判將341 種新藥以適宜的價格納入醫(yī)保目錄，談判藥品平均每年降幅超過50%[2]，通過醫(yī)保談判降價和常規(guī)醫(yī)保報銷，累計為患者減負4 600 億元，顯著降低了患者的用藥負擔(dān)[3]。

創(chuàng)新藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入策略也由從無到有向由粗到細的完善中，如2022年新增簡易續(xù)約、競價準(zhǔn)入規(guī)則，2023年調(diào)整簡易續(xù)約規(guī)則等，均是國家醫(yī)保藥品目錄談判機制的完善過程。與此同時，醫(yī)保談判流程更合理，執(zhí)行效率明顯提高。按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》和《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為企業(yè)申報、形式審查、綜合評審、價格測算和談判競價等環(huán)節(jié)[4]。每年通過企業(yè)申報，醫(yī)保局開展藥品形式審查初審與復(fù)核，公示通過初步形式審查的藥品名單，并依次組織綜合評審、價格測算、現(xiàn)場談判等工作以加快創(chuàng)新藥品進入醫(yī)保，及時服務(wù)于患者健康。其中創(chuàng)新藥品的價值成為決策的基石，盡管有效性、安全性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性和公平性成為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)[4]，但不同階段考量的價值維度如何進一步細化目前并不明確，如企業(yè)申報后，藥品能夠通過形式審查應(yīng)該考慮的價值維度是什么，形式審查通過后，最終究竟是否可以獲取談判/競價準(zhǔn)入資格應(yīng)該考慮的價值維度是什么，獲得資格的藥品值得支付的標(biāo)準(zhǔn)需要考慮的價值維度是什么。因此，本文圍繞不同準(zhǔn)入階段的價值維度考量進行了深入的探索和再思考，避免各階段價值維度的重復(fù)考慮，充分發(fā)揮各階段專家專業(yè)背景的優(yōu)勢，以提高工作效率，促進“以價值為基礎(chǔ)”的評價標(biāo)準(zhǔn)，更好地貫穿于創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入評審的全流程中。

1 形式審查階段—“需不需要有新藥進入醫(yī)保？”

形式審查是藥品醫(yī)保準(zhǔn)入過程中的首個評估環(huán)節(jié)。此環(huán)節(jié)中，國家醫(yī)療保障局對藥品申報資料進行初步形式審查，一方面確保申報的藥品符合當(dāng)年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報條件，另一方面對申報資料的完整性、規(guī)范性進行審核，并根據(jù)工作需要就一些資料的真實性向有關(guān)方面進行核實，以確保供給專家的信息更準(zhǔn)確完整。通過形式審查，表明該藥品有資格進入下一步的專家評審環(huán)節(jié)，即值不值得進入醫(yī)保的環(huán)節(jié)。但在進入下一環(huán)節(jié)前，需要判斷該疾病治療領(lǐng)域需不需要有新藥進入醫(yī)保，是否存在未滿足的需求，根據(jù)該藥品治療疾病的負擔(dān)、是否存在未滿足的需求、能否彌補目錄短板判別醫(yī)保需不需要再準(zhǔn)入新的治療藥物，若不存在未滿足的臨床需求，則不符合藥品申報進入醫(yī)保的條件。

但在該階段，藥品的價格高低不應(yīng)作為判別是否通過形式審查的標(biāo)準(zhǔn)，價格判別是后續(xù)藥物經(jīng)濟學(xué)專家和醫(yī)保專家的重要工作。即價格較為昂貴藥品并不代表不能通過形式審查，這類藥品最終能否進入國家醫(yī)保藥品目錄，還需要進行包括綜合評審和經(jīng)濟性在內(nèi)的嚴格評審。在創(chuàng)新程度方面，初審階段應(yīng)加強對源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新區(qū)分對待，強化對應(yīng)用創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新的審查。同時加強對申報資料的客觀性審查，以確保后續(xù)綜合價值評估的科學(xué)性。

2 綜合評審階段—“值不值得進入醫(yī)保？”

綜合評審是藥品醫(yī)保準(zhǔn)入過程中的關(guān)鍵價值評估環(huán)節(jié)，也稱之為“綜合組評審”。若藥品符合申報條件，通過形式審查后將進入綜合組評審階段，以進一步評估藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性和公平性，評估該藥品能否給患者帶來健康獲益、治療和并發(fā)癥的副作用、年治療費用和患者的可負擔(dān)性，即重點評估該藥品值不值得進入醫(yī)保，并進行綜合打分。較高的綜合價值評分則對應(yīng)著更高的醫(yī)保基金意愿支付閾值，為后續(xù)基金測算中對價值較高的創(chuàng)新藥品給予更高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。

藥物價值定價主要基于成本-效果的經(jīng)濟學(xué)分析，即每獲得一個質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）需要花費的成本，由此判定創(chuàng)新藥品值得支付的價格。但現(xiàn)有價值維度以QALYs 為主，基于增量QALYs 的評估可能無法充分體現(xiàn)創(chuàng)新藥品的價值，比如高值罕見病藥品、基因細胞療法、抗腫瘤免疫治療等。傳統(tǒng)的價值評估主要是基于患者的價值評價，缺少創(chuàng)新藥品帶來的照護者生產(chǎn)力的影響、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率影響、創(chuàng)新藥品對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的溢出價值影響等。因此應(yīng)充分考慮QALYs 以外的社會價值，針對高值創(chuàng)新藥品，充分考慮其多維度的價值，包括患者、照護者、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和社會的價值，或?qū)Υ祟惛咧祫?chuàng)新藥品的QALYs 進行加權(quán)或調(diào)整其成本-效果的閾值。

在臨床療效和安全性評估方面，由于大部分創(chuàng)新藥品實現(xiàn)了上市當(dāng)年進醫(yī)保，臨床有效性和安全性缺乏真實世界的證據(jù)，難以精準(zhǔn)評估創(chuàng)新藥品在中國人群中真實的治療情況，因此創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入后的再評估對于監(jiān)測國談藥品的療效和安全性十分重要，在真實世界用藥的情況下，需分析潛在的或已識別的風(fēng)險、長期用藥以及聯(lián)合用藥的療效和安全性，包括創(chuàng)新藥品在安全信息有限或缺失人群中使用的療效和安全性，例如孕婦、特定年齡段以及某些疾病人群等。

醫(yī)保準(zhǔn)入制度在鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新、保障患者用藥可及的同時，可能也會面臨創(chuàng)新藥品數(shù)量快速增長與醫(yī)?；鸩豢韶摀?dān)的挑戰(zhàn)。在既鼓勵藥品創(chuàng)新，又不給醫(yī)?；饚砭薮筇魬?zhàn)的背景下，新時期醫(yī)保準(zhǔn)入需要區(qū)別創(chuàng)新藥品同質(zhì)化創(chuàng)新和源頭創(chuàng)新，基于創(chuàng)新程度不同，在綜合評審階段對創(chuàng)新藥品實施差異化的醫(yī)保準(zhǔn)入政策，即重點支持將源頭創(chuàng)新藥品納入準(zhǔn)入談判范圍，增加創(chuàng)新價值維度的權(quán)重。另一方面，隨著我國本土創(chuàng)新藥品的發(fā)展及逐漸走向國際，其價格可能會影響國際藥品價格，或被作為其他國家準(zhǔn)入的參考價格，因此，醫(yī)保準(zhǔn)入中應(yīng)加強對本土創(chuàng)新藥品的支持，并將創(chuàng)新程度、是否進入海外市場等因素納入價值判斷的維度，以長期促進我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在國際市場中的地位和發(fā)展。

在藥品綜合評審階段，還需確定創(chuàng)新藥品的參照物，以供價格測算階段進行成本-效果的比較，最終確定該藥品值得支付多少。參照藥選擇的主要原則為適應(yīng)證相同、作用機制相似、給藥途徑相同的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，通常為最有效的對照方案，即標(biāo)準(zhǔn)治療、效果最好的用藥方案，或者為最常用的對照方案，即常規(guī)療法，臨床最常用、市場份額最大的用藥方案。但實踐對于參照藥的確定中也存在一些需要完善的問題：1）從通知企業(yè)參照藥的信息到企業(yè)遞交藥物經(jīng)濟學(xué)材料的時間較短，企業(yè)方難以在較短時間內(nèi)提供較充分的信息和材料以更好地支持創(chuàng)新藥品的價值；2）對于填補臨床空白的創(chuàng)新藥品，目前標(biāo)準(zhǔn)治療難以界定；3）確定的參照藥可能與創(chuàng)新藥品處于不同的治療地位，影響創(chuàng)新藥品的價值評估；4）可能缺乏與確定參照藥直接比較的證據(jù)，降低后續(xù)價格測算環(huán)節(jié)的精確性，增加其價格測算的不確定性。為更好地確定最適宜的參照物，短期來看，需綜合考慮企業(yè)方創(chuàng)新藥品研發(fā)的市場目的，擬申報藥品企業(yè)與醫(yī)保評審機構(gòu)的溝通十分重要；中長期來看，應(yīng)建立參照物的多方溝通機制，避免單一決策，明確突破性療法空白對照的價值測算框架；從長期來看，需建立醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門的早期溝通機制，逐步在Ⅲ期臨床試驗前介入，以增強證據(jù)的科學(xué)性和客觀性，更好地評估創(chuàng)新藥品的價值。

3 價格測算階段—“值得支付多少？”

獲得談判資格的藥品將進入價格測算階段，通過該階段可確定談判藥品值得支付多少錢。在這一階段，藥物經(jīng)濟學(xué)專家與基金測算專家分別就該藥的經(jīng)濟性價值展開測算，以得到談判階段專家手中持有的“信封價”。

目前，在創(chuàng)新藥品的價格測算中成本-效果閾值不明確，同一疾病領(lǐng)域下成本-效果閾值范圍較廣，而且如何確定某些特殊的疾病，如罕見病、終末期疾病的閾值也缺乏明確的界定。為保障醫(yī)保決策的公平性，亟需明確共同的成本-效果閾值。同時，需兼顧疾病的特殊性，針對罕見病或終末期疾病等，基于中國國情，結(jié)合國際經(jīng)驗，確定成本-效果閾值調(diào)整的上限。

在價格測算過程中，藥品年費用測算是成本的重要組成部分，很多情況下，年費用測算存在較大的不確定性，如用藥時長和用藥量的確定，基于說明書，很多藥品需持續(xù)服用直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，或者“按需使用”，此種情況下亟需明確此類藥品的用藥時長和用藥量的確認原則。同時某些重大創(chuàng)新藥品成人和兒童均可以使用，或以兒童用藥為主，藥物年費用的測算應(yīng)考慮兒童患者用藥比例，以科學(xué)確定藥物的年治療費用。其次需明確某些藥品的患者援助計劃的可靠性，建立確保援助計劃真正讓患者獲益的保障機制，以促進企業(yè)援助計劃的長期有效實施。

同時近年來，越來越多的創(chuàng)新藥品具有多適應(yīng)證的特征，即一個藥物可以治療多種不同的疾病或同一疾病的不同時期用藥。目前，我國對多適應(yīng)證創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是實行“一個通用名、一個支付標(biāo)準(zhǔn)”，但無法體現(xiàn)多適應(yīng)證藥物的綜合價值。但結(jié)合我國實際情況，目前條件下實行“一個適應(yīng)證、一個支付標(biāo)準(zhǔn)”難以實現(xiàn)。但在測算方法上可以選擇更加精細的方式以更好地體現(xiàn)多適應(yīng)證藥物的價值，比如通過加權(quán)平均定價，通過量價加權(quán)的方式體現(xiàn)不同適應(yīng)證藥物的價值，以更好地體現(xiàn)決策的循證性和科學(xué)性。但同時也可能出現(xiàn)增加適應(yīng)證，支付標(biāo)準(zhǔn)不降反而上升的情況，因此需要制定相應(yīng)的調(diào)節(jié)機制，以在不影響患者用藥的情況下合理確定多適應(yīng)證藥物的價格。

4 續(xù)約階段—“降價幅度如何更加合理？”

為簡化談判流程，提高效率，2022年國家醫(yī)療保障局設(shè)置“簡易續(xù)約”規(guī)則，對于目錄內(nèi)協(xié)議到期的獨家藥品采取簡化準(zhǔn)入路徑，即“簡易續(xù)約”的形式直接納入醫(yī)保。續(xù)約規(guī)則剛實施一年，未來可根據(jù)實施中遇到的問題進一步完善。1）簡易續(xù)約規(guī)則未考慮續(xù)約藥品在真實世界使用后的臨床有效性和安全性的價值，僅考慮了藥品的使用量；同時并未考慮擴大適應(yīng)證藥品新增適應(yīng)證的臨床價值。因此，為監(jiān)測國談創(chuàng)新藥品在真實世界中的療效，簡易續(xù)約時需提交真實世界價值再評估證據(jù)，形成醫(yī)保國談藥品療效再評估的機制，即與自身初準(zhǔn)入時提交的價值證據(jù)進行對比，評估臨床價值的變化情況，融入簡易續(xù)約價格調(diào)整的考慮因素中。其次，考慮新增適應(yīng)證的臨床價值和創(chuàng)新性，以體現(xiàn)創(chuàng)新藥品價值定價和科學(xué)定價的原則。2）目前續(xù)約規(guī)則中，市場環(huán)境重大變化的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰和定量。因此建議進一步明確同類競品的范圍，并增加與企業(yè)的溝通機制。3）簡易續(xù)約規(guī)則中價格降幅計算區(qū)間較大，可能會造成續(xù)約結(jié)果的不公平；多次續(xù)約可能造成降幅過大。因此，建議進一步細化降幅區(qū)間顆粒度或采用線性公式測算降幅；并設(shè)置綜合降幅天花板，以避免多次續(xù)約的價格無法體現(xiàn)創(chuàng)新藥品的價值。4）由于市場選擇導(dǎo)致的銷量增加，與同一治療領(lǐng)域其他藥品為替代關(guān)系，醫(yī)保支出并未增加。針對這一問題，應(yīng)在企業(yè)申報階段，由企業(yè)自行遞交證明其特殊情況的證據(jù)，用于醫(yī)保評審；同時在綜合評審階段，由評審專家論證是否滿足特殊情況的條件，對于因特殊原因?qū)е碌匿N量增加，給予一定幅度的降價保護或不再降價。

5 結(jié)論與未來展望

經(jīng)過近5年基本醫(yī)療保險的準(zhǔn)入和談判，部分創(chuàng)新藥品實現(xiàn)了“當(dāng)年上市當(dāng)年入?！?，可使患者及時獲得療效更好且醫(yī)保可報銷的藥品。未來，為進一步完善醫(yī)保準(zhǔn)入策略，可采取以下措施：1）進一步理清不同階段的價值維度考量，避免不同階段間的重復(fù)考慮，完善藥品全面價值評估體系；2）成本-效果閾值調(diào)節(jié)考慮一般性公平和罕見病、終末期疾病的特殊性公平，以更好地促進醫(yī)保準(zhǔn)入的公平和效率；3）避免單一決策，建立多方溝通機制，綜合考慮企業(yè)提交的參照藥選擇，同時為加強國內(nèi)創(chuàng)新藥品的制度性支持，亟待更加清晰、科學(xué)的定價機制；4）加強續(xù)約藥品的臨床價值評估，啟動創(chuàng)新藥品再評估機制，并設(shè)置綜合降幅天花板，避免用藥量較大的好藥無限降價，完善創(chuàng)新藥品價值定價的保障機制。