國(guó)家疾病預(yù)防控制局國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)

為加強(qiáng)和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國(guó)狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制進(jìn)展，制定本規(guī)范。

第一章 暴露等級(jí)判定和處置原則

第一條狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開(kāi)放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。

第二條根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。 接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為Ⅰ級(jí)暴露。 裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露。 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開(kāi)放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。

第三條狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)務(wù)人員在判定暴露等級(jí)后， 及時(shí)告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施。在獲得知情同意后（知情同意書(shū)模板見(jiàn)附件，各省份也可根據(jù)本地實(shí)際自行制定），醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷口采取相應(yīng)處置措施。

第四條判定為Ⅰ級(jí)暴露者，清洗暴露部位，無(wú)需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。

第五條判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。 確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置。

第六條判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。

第二章 傷口處置

第七條傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。 傷口處置越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時(shí)如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡， 避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。 消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。 如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。

第八條綜合暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素對(duì)傷口進(jìn)行區(qū)別處理。 傷口輕微時(shí)，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，應(yīng)盡量一期閉合傷口。 閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動(dòng)免疫制劑浸潤(rùn)注射。 根據(jù)需要進(jìn)行傷口引流。

第九條根據(jù)傷口污染或感染情況， 合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。 破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。 如需同時(shí)注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角?。蝗缭谕瑐?cè)三角肌注射，需間隔至少2.5 厘米。

第十條對(duì)特殊部位的傷口進(jìn)行處置時(shí)，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。 眼部：處置眼內(nèi)傷口時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：沖洗口腔傷口時(shí)，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。 外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。

第三章 疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑的使用

第十一條首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。 推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。 如國(guó)家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。 5 針免疫程序：于0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14 和28 天各注射狂犬病疫苗1 劑次，共注射5 劑次。“2-1-1”免疫程序：于0 天注射狂犬病疫苗2 劑次 （左、 右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21 天各注射1 劑次，共注射4 劑次。

第十二條凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求使用。

第十三條狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1 個(gè)劑量。

第十四條對(duì)于狂犬病疫苗注射部位，2 歲及以上受種者在上臂三角肌肌內(nèi)注射，2 歲以下嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。

第十五條不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。

第十六條正在進(jìn)行國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗， 但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應(yīng)按要求推遲接種其他減毒活疫苗。

第十七條應(yīng)按時(shí)完成狂犬病疫苗全程接種， 全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力。當(dāng)某一劑次出現(xiàn)延遲，其后續(xù)劑次接種時(shí)間按原免疫程序作相應(yīng)順延，無(wú)需重啟疫苗免疫程序。

第十八條應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。 若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。 狂犬病疫苗不得交由受種者保存或攜帶至其他門診接種。

第十九條狂犬病病死率幾乎達(dá)100%， 暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。 接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無(wú)需特殊處理。 極個(gè)別人員不良反應(yīng)可能較重，應(yīng)及時(shí)就診。 發(fā)現(xiàn)受種者對(duì)狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，重新評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。

第二十條按照受種者體重計(jì)算被動(dòng)免疫制劑使用劑量，一次性全部使用。 狂犬病人免疫球蛋白按照每千克體重20 個(gè)國(guó)際單位（20 IU/kg）計(jì)算；抗狂犬病血清按照每千克體重40 個(gè)國(guó)際單位（40 IU/kg）計(jì)算；單克隆抗體按照批準(zhǔn)的劑量使用。 如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行注射。

第二十一條注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。

第二十二條被動(dòng)免疫制劑的使用。 暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑盡量全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。 手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進(jìn)行浸潤(rùn)注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。 對(duì)于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，將少量被動(dòng)免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。 如全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑，將剩余被動(dòng)免疫制劑注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。

第二十三條如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7 天內(nèi)（含7 天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。 不得將被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。

第二十四條全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無(wú)需進(jìn)行抗體檢測(cè)。 如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)采取快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)等國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可的檢測(cè)方法。

第二十五條按照預(yù)防接種工作規(guī)范和全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案有關(guān)要求處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。

第四章 暴露前預(yù)防和再次暴露后處置

第二十六條暴露前預(yù)防。 人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等。 計(jì)劃前往狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家和地區(qū)的人員也可進(jìn)行暴露前免疫。 疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)榈?、7、21（或28）天各接種1 劑次狂犬病疫苗。 持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后， 在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下，1 年后加強(qiáng)1 劑次，以后每隔3～5 年加強(qiáng)1 劑次。 推遲免疫：對(duì)妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過(guò)敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。

第二十七條再次暴露后處置。 傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處置。 疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3 個(gè)月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強(qiáng)接種；全程接種后3 個(gè)月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強(qiáng)接種1 劑次狂犬病疫苗。 被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑。

第五章 門診管理

第二十八條縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。 從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

第二十九條狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備以及狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑、 應(yīng)急搶救藥品等，原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。 需開(kāi)展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。

第三十條狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報(bào)告、 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告等制度。接種完成后及時(shí)在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報(bào)疫苗接種信息。