相媛媛 韓燕華

中山市人民醫(yī)院婦科（中山 528403）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是婦科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，也是不良預(yù)后的表現(xiàn)，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中深靜脈血栓發(fā)生后引起的肺栓塞是死亡的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)婦科手術(shù)后不做任何預(yù)防血栓處理的患者，血栓發(fā)生率為17%～40%［1］。因此對于圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥高危因素的篩查及預(yù)防尤為重要。本研究通過回顧性分析我院婦科圍手術(shù)期VTE的患者，進一步篩查其高危因素，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少甚至避免不良預(yù)后的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2021年5月于中山市人民醫(yī)院婦科收治的圍手術(shù)期VTE患者38例作為實驗組。術(shù)前血栓組9例：惡性腫瘤5例（子宮內(nèi)膜癌3例：其中2例DVT伴PE，卵巢癌2例）；良性腫瘤3例（子宮腺肌癥伴卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例，子宮腺肌癥伴子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生1例DVT伴PE，子宮腺肌癥1例DVT伴PE）；交界性腫瘤1例（雙側(cè)卵巢交界性黏液性囊腺瘤1例）。9例患者圍手術(shù)期均使用依諾肝素鈉注射液6 000 IU，皮下注射，每12小時1次。術(shù)后血栓29例：惡性腫瘤20例（子宮內(nèi)膜癌10例，宮頸癌6例：其中1例DVT合并PE，卵巢癌3例，外陰癌1例），良性腫瘤9例（宮頸原位癌4例，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生1例，子宮肌瘤3例：其中2例DVT合并PE，子宮腺肌癥伴感染1例DVT合并PE）。29例患者中有16例術(shù)后24小時予壓力抗血栓治療（間歇充氣加壓裝置），9例患者術(shù)后24小時予低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓發(fā)生。同期住院未發(fā)生VTE患者為對照組38例。本研究通過我院倫理委員會審批，經(jīng)彩色超聲多普勒檢查及CT肺動脈造影診斷為DVT及PE。

1.2 臨床資料納入標(biāo)準

所有患者為有手術(shù)指征的婦科腫瘤患者，且均行手術(shù)治療，圍手術(shù)期發(fā)生VTE；排除標(biāo)準：合并其他腫瘤，有外科手術(shù)史，合并嚴重的心、肝、肺、腎等重要器官的器質(zhì)性病變，近半年有口服影響凝血功能的藥物，手術(shù)前凝血功能異常。

1.3 診斷標(biāo)準

DVT診斷標(biāo)準：患肢腫脹、疼痛伴或不伴患側(cè)下肢皮溫升高，經(jīng)B超確診的下肢靜脈血栓即可診斷為DVT。PE診斷標(biāo)準參照肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理及分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前血栓發(fā)生高危因素分析

術(shù)前血栓有9例：惡性腫瘤5例，良性腫瘤3例，交界性腫瘤1例。其中4例DVT，5例DVT合并PE；9例DVT有2例為右側(cè)下肢深靜脈血栓，7例為左側(cè)下肢深靜脈血栓；8例術(shù)前均放置臨時性下腔靜脈濾器，1例因經(jīng)濟原因未放置?；颊呤中g(shù)前相關(guān)因素如腫瘤的良惡性及手術(shù)前血漿D-二聚體陽性與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而年齡、BMI、是否合并內(nèi)科疾病與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前血栓組高危因素與對照組的比較 n（%）

2.2 手術(shù)后血栓發(fā)生高危因素的分析

惡腫瘤20例，良性腫瘤9例。其中3例雙側(cè)DVT合并PE，1例PE，25例DVT；28例DVT中8例為右側(cè)下肢深靜脈血栓，16例為左側(cè)下肢深靜脈血栓；4例雙側(cè)下肢深靜脈血栓。3例DVT合并PE的患者放置臨時性下腔靜脈濾器。患者BMI、腫瘤性質(zhì)、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時間大于3小時、術(shù)后使用止血藥物均與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而患者年齡與手術(shù)方式與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 術(shù)后血栓組高危因素與對照組的比較 n（%）

3 討 論

3.1 婦科圍手術(shù)期VTE形成的原因及機制

一般認為血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝均是血栓發(fā)生的高危因素，婦科圍手術(shù)期血栓的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：（1）血流緩慢：婦科患者盆腔血管密集，右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總動脈前方越過，導(dǎo)致左側(cè)下肢緊密回流較右側(cè)下肢長而曲折；增大的腫瘤或子宮壓迫盆腔血管，引起靜脈回流障礙。麻醉及制動狀態(tài)下以及術(shù)后臥床可引起下肢及周圍靜脈擴張肌肉松弛，引起血流緩慢。（2）血管壁損傷：手術(shù)操作可引起靜脈血管管壁損傷，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作尤其是盆腔血管旁淋巴結(jié)的清掃術(shù)可引起靜脈壁的損傷進而引起血栓的發(fā)生。（3）血液高凝狀態(tài)：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后禁食、禁飲可能會引起循環(huán)血容量的相對不足，導(dǎo)致血液濃縮；輸血及使用止血藥物可使血液處于高凝狀態(tài)；惡性腫瘤可釋放促凝物質(zhì)引起機體的高凝狀態(tài)以及自身因素［3］。

3.2 婦科圍手術(shù)期VTE的高危因素

有研究發(fā)現(xiàn)婦科良性腫瘤術(shù)前血栓的獨立危險因素主要包括：年齡大于等于55歲、腫瘤直徑大于等于20 cm、既往血栓病史、自身免疫性疾病等因素。婦科惡性腫瘤術(shù)前血栓的高危因素包括卵巢癌、腫瘤直徑大等于10 cm、靜脈血栓史［4］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓的高危因素包括惡性腫瘤及血漿D-二聚體陽性，與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），其中術(shù)前血栓組有4例下肢深靜脈血栓，5例下肢深靜脈血栓合并肺栓塞，下肢靜脈血栓中有7例為左側(cè)下肢深靜脈血栓，僅2例為右側(cè)下肢深靜脈血栓，說明下肢靜脈血栓好發(fā)于左側(cè)下肢，與解剖解構(gòu)相關(guān)，與上述文獻報道相一致。同時發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓的9例患者中，有3例子宮腺肌癥，且均發(fā)生深靜脈血栓伴肺栓塞，婦科良性腫瘤中子宮腺肌癥術(shù)前血栓的發(fā)生率明顯高于其他婦科良性疾病。Hong等［5］的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)41例子宮腺肌癥患者，有5例發(fā)生深靜脈血栓伴肺栓塞，發(fā)生率12.2%。子宮腺肌癥血栓的發(fā)生可能與子宮增大壓迫盆腔血管有關(guān)，也有報道發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥患者大多數(shù)合并月經(jīng)過多，月經(jīng)過多會引起紅細胞增多癥及反應(yīng)性血小板增多癥，從而導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。Yamanaka等［6］的研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥患者核磁共振成像顯示腺肌癥組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)多個高信號點，這可能代表子宮內(nèi)膜異位或肌層的微出血點，進而推測其可能通過局部炎癥及微血栓形成改變凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓的發(fā)生。因目前對于子宮腺肌癥與深靜脈血栓的關(guān)系研究較少，其相關(guān)性有待于進一步深入及大樣本的臨床研究。

血漿D-二聚體是反映凝血激活即繼發(fā)性纖溶特異性分子標(biāo)記物，診斷急性血栓形成的特異性較高，大于500 mg/L（ELISA法）有重要參考價值。急性血栓形成時，可引起血漿D-二聚體升高，同時出血、炎癥、腫瘤、外科手術(shù)等也會引起D-二聚體升高，因此其陰性預(yù)測價值高，其陰性排除率達97.7%，D-二聚體升高需結(jié)合臨床情況分析［7］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓的患者血漿D-二聚體陽性率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在臨床檢查發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體升高時需進一步行彩超檢查或血管加壓超聲檢查進一步明確有無深靜脈血栓的形成。

國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)年齡、惡性腫瘤、心血管疾病、術(shù)后止血藥物的應(yīng)用是婦科術(shù)后血栓發(fā)生的獨立危險因素［8］。Ma等［1］的一項Meta分析顯示婦科惡性腫瘤術(shù)后血栓栓塞性疾病與患者的年齡、BMI＞26 kg/m2，血小板計數(shù)、D-二聚體，手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)中失血量、腫瘤分化程度、腫瘤期別、手術(shù)方式（開腹或腹腔鏡）等有明顯的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)BMI≥25 kg/m2，惡性腫瘤、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時間大于3小時、術(shù)后應(yīng)用止血藥物與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而患者年齡及手術(shù)方式與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），與上述文獻報道基本相符。而針對于手術(shù)方式對術(shù)后血栓的影響多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)與開腹手術(shù)相比，婦科微創(chuàng)手術(shù)可降低靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，其主要與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中避免使用牽開器等損傷皮膚及切口的器械、術(shù)后下床活動時間早等因素有關(guān)［9-11］。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)婦科微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后血栓的發(fā)生率高于開腹手術(shù)，原因可能與腹腔鏡手術(shù)中氣腹、高碳酸血癥等因素相關(guān)［12］。但是目前臨床風(fēng)險評估的工具和指南并沒有將手術(shù)方式納入圍手術(shù)期預(yù)防血栓的治療建議中［9］。因此手術(shù)方式對于靜脈血栓的影響還需要大樣本、多中心的臨床研究來證實。

3.3 婦科圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前確診及可疑的婦科惡性腫瘤患者，術(shù)前建議機械預(yù)防聯(lián)合低分子肝素，良性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，建議機械預(yù)防［9］，國內(nèi)指南推薦對于婦科手術(shù)建議術(shù)中應(yīng)補足液體量、減少創(chuàng)傷、嚴格止血、盡可能縮短手術(shù)時間，必要時手術(shù)區(qū)域留置引流管，術(shù)中及術(shù)后盡可能不用止血藥物，術(shù)后盡早下床活動［13］。藥物預(yù)防，推薦選擇低分子肝素，術(shù)后6～12小時開始使用，婦科良性腫瘤術(shù)后藥物預(yù)防的時限為7～10天或至少可以自由下床活動。婦科惡性腫瘤藥物預(yù)防至術(shù)后4周［14］。對于有出血風(fēng)險的患者可選擇機械預(yù)防，每天至少應(yīng)用大于等于18 h［15］。一項婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6～10天低分子肝素的預(yù)防使用，VTE發(fā)生率為12%，持續(xù)4周的低分子肝素預(yù)防使用VTE發(fā)生率為4.8%，其預(yù)防效果可持續(xù)3個月［25］。本研究中術(shù)前血栓組圍手術(shù)期均使用低分子肝素，但術(shù)后血栓組物理預(yù)防及藥物預(yù)防均欠佳，有16例患者物理預(yù)防，9例患者藥物預(yù)防，4例患者聯(lián)合預(yù)防。對于下腔靜脈濾器的使用仍存在爭議，目前主要適用于急性肺栓塞以及有抗凝治療禁忌的DVT患者（如大手術(shù)）。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血栓組，有8例放置臨時性下腔靜脈濾器，術(shù)后血栓組DVT合并PE的3例患者放置臨時下腔靜脈濾器，術(shù)后2周取出，隨訪至今1例因腦血管意外去世，2例因腫瘤進展死亡，其余經(jīng)B超及肺動脈CTA檢查均恢復(fù)正常。

綜上，VTE是婦科圍手術(shù)期常見且嚴重的并發(fā)癥，其可防、可控，惡性腫瘤、血漿D-二聚體陽性以及子宮腺肌癥是術(shù)前血栓發(fā)生的危險因素，BMI≥25 kg/m2、惡性腫瘤、合并內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、自身免疫性疾病）、手術(shù)時間大于3小時、術(shù)后使用止血藥物是術(shù)后血栓發(fā)生的危險因素，圍手術(shù)期針對以上高危因素充分評估、積極預(yù)防，可降低婦科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生及不良預(yù)后的出現(xiàn)。