陳明月

張先生今年68歲，平時(shí)身體健康，糖尿病、高血壓什么慢性病都沒有。一月的某天，他洗澡的時(shí)候摸到脖子上似乎有個(gè)圓圓的腫塊，因?yàn)榘瓷先ゲ惶鄄话W，照鏡子從外表上也看不出來，他也就沒有在意。

后來這個(gè)腫塊漸漸長大，如今，肉眼可見有鴨蛋那么大。張先生趕緊到血液科就診，經(jīng)過穿刺病理檢查明確是淋巴瘤。為此，張先生非常疑惑，淋巴瘤是癌癥嗎？后續(xù)又該怎么治療？

為此，筆者整理了一些臨床工作中常見的問題，希望能為大家解惑。

1.什么是淋巴？

如果把人體比作一個(gè)國家，心、肝、脾、肺、腎是重要的城市，在全身流通運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)的是血液，那么承載了保護(hù)我們身體免于細(xì)菌、病毒等外來入侵者侵?jǐn)_的淋巴免疫系統(tǒng)就是“國防軍”。淋巴系統(tǒng)分為中央器官（胸腺、骨髓）和外周器官（淋巴結(jié)、脾臟、潘式斑、扁桃體和咽扁桃體環(huán)）。其中，淋巴結(jié)為卵圓形，直徑在數(shù)毫米不等，一般不超過1厘米。淋巴結(jié)可通過淋巴管互相連通，淋巴結(jié)的臍部還與血管相通進(jìn)而覆蓋全身。

淋巴結(jié)內(nèi)最多的細(xì)胞成分為淋巴細(xì)胞，主要是B細(xì)胞和T細(xì)胞，還包括有漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞等。人體免疫相當(dāng)之復(fù)雜。簡單來說，當(dāng)有外來致病物，如流感病毒侵入人體，就會(huì)有抗原遞呈細(xì)胞（比如樹突狀細(xì)胞）將它拆解，提取出重要特征，就好像是為入侵者“畫像”。并將這“畫像”交到B細(xì)胞和T細(xì)胞這些“國防軍”手里，一旦淋巴細(xì)胞在體內(nèi)循環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)這些入侵者，就會(huì)將之立即清除。當(dāng)然，病毒可以通過不斷變異，改變自身特征，使得免疫系統(tǒng)無法及時(shí)反應(yīng)。最近的例子就是在全球流行的新冠病毒就擁有超過4000個(gè)變異株。

2.淋巴結(jié)為什么會(huì)腫大？

淋巴結(jié)腫大常見的病因，可分為感染性和非感染性。

感染性的淋巴結(jié)腫大多伴隨有發(fā)熱以及淋巴結(jié)區(qū)域的紅腫熱痛表現(xiàn)，有些可找到相應(yīng)引流區(qū)域存在的病因，比如急性化膿性扁桃體炎可造成頸部淋巴結(jié)腫大，下肢的丹毒可引起腹股溝淋巴結(jié)腫大等。引起感染性淋巴結(jié)腫大的病原體很多，比如EB病毒、HIV病毒、結(jié)核桿菌、梅毒及各種常見的細(xì)菌、病毒等。一般在感染控制后，腫大的淋巴結(jié)可隨之消退。但也有部分患者淋巴結(jié)腫大不消退，一般直徑不超過2厘米。

非感染性的淋巴結(jié)腫大常見于自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）、淋巴瘤和其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這種腫大的淋巴結(jié)一般無明顯紅腫熱痛的感染表現(xiàn)。但可能會(huì)伴有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，比如關(guān)節(jié)疼痛、體重減輕、夜間盜汗等表現(xiàn)。

3.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大該怎么辦？

如果體檢發(fā)現(xiàn)或者自己摸到腫大的淺表淋巴結(jié)（常見于頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝），先不要恐慌。如果同時(shí)存在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫痛或者消瘦之類的其他癥狀，那應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)。如果沒有任何癥狀，屬于無痛性淋巴結(jié)腫大，那可以去醫(yī)院完善淋巴結(jié)超聲檢查，明確腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、血流情況等，并根據(jù)結(jié)果咨詢相關(guān)科室?？紤]感染所致的淋巴結(jié)炎，可到感染科就診；既往有腫瘤病史，考慮轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的，可到腫瘤科就診；局部或多處淋巴結(jié)腫大、質(zhì)韌，懷疑淋巴瘤可能的，可到血液科就診。若是不能明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的，可以考慮淋巴結(jié)穿刺或者手術(shù)切除以取得病理檢查結(jié)果，明確診斷。

4.保護(hù)我們的淋巴系統(tǒng)為什么會(huì)“叛變”？

目前國內(nèi)外研究提示，環(huán)境暴露和慢性感染（包括病毒、細(xì)菌）與多種淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。環(huán)境暴露主要可能涉及除草劑、殺蟲劑等有毒有害物質(zhì)，頻繁接觸染發(fā)劑也是危險(xiǎn)因素。

慢性感染的病原體中最為有名的就是EB病毒。EB病毒是一種球形的DNA病毒，屬于皰疹病毒科嗜淋巴細(xì)胞病毒屬，主要感染人類及某些靈長類口咽部上皮細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，人是宿主，主要通過唾液傳播。漿母細(xì)胞淋巴瘤、EBV陽性的老年大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤都與該病毒相關(guān)。人類皰疹病毒8型與原發(fā)滲出性淋巴瘤有關(guān)；人類T細(xì)胞淋巴瘤/白血病I型病毒與成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病有關(guān)；丙型肝炎病毒與脾邊緣帶淋巴瘤、結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤有關(guān)。

另外，也有臨床研究顯示，患有自身免疫性疾病比如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的患者，遠(yuǎn)期合并出現(xiàn)淋巴瘤的可能性明顯增高。

5.淋巴瘤有哪些治療方法？

淋巴瘤是發(fā)生在淋巴結(jié)、脾臟、胸腺等淋巴器官，也可發(fā)生在淋巴結(jié)外的淋巴組織和器官的血液系統(tǒng)腫瘤。近30年來，隨著對(duì)致病基因的研究，分子機(jī)制、藥物代謝等領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，治療淋巴瘤的新藥不斷增多，綜合治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，使得淋巴瘤的治療日趨改善，無論近期療效還是遠(yuǎn)期生存，甚至患者的生存質(zhì)量都在不斷提高。

對(duì)于淋巴瘤，目前國際上統(tǒng)一分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)病理檢查結(jié)果的不同，還可以具體細(xì)分為40多種亞型。根據(jù)腫瘤累及的部位，臨床還可以分為I～I(xiàn)V期。所以對(duì)于不同病理分型，不同臨床分期，以及患者的身體基礎(chǔ)情況，基因以及靶向藥物靶點(diǎn)檢測等的不同結(jié)果，醫(yī)生會(huì)為患者制定個(gè)體化的規(guī)范治療方案，可能包括放療、化療、免疫治療，以及綜合治療等。

6.除了局部淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤還會(huì)有哪些不易察覺的臨床表現(xiàn)？

因?yàn)槿矶加辛馨秃脱合到y(tǒng)的覆蓋，可以說淋巴瘤會(huì)原發(fā)或繼發(fā)于除頭發(fā)、指甲外的幾乎所有人體部位，包括睪丸、卵巢、乳腺、腎上腺、眼眶球后組織等少見部位。

淋巴瘤累及頭部，可有顱壓升高的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等；累及眼部，可有復(fù)視、視物模糊；累及鼻咽部，可有鼻塞、鼻出血、吞咽不適、聲嘶等。

累及胸部，可有干咳、胸悶、氣短、頭面部淺靜脈怒張、甚至呼吸困難等。

累及腹部，可有消化不良、飽脹不適、腹部包塊、黑便、腸梗阻等。

累及皮膚，可表現(xiàn)為多形性皮疹，成批出現(xiàn)，對(duì)稱分布，呈紫紅色丘疹樣，也可出現(xiàn)破潰、壞死，出現(xiàn)紅斑、水皰甚至糜爛。

如果淋巴瘤累及骨髓，可出現(xiàn)血象改變，比如白細(xì)胞增多，血小板增多，甚至可有類白血病反應(yīng)。

部分患者出現(xiàn)長期不規(guī)則發(fā)熱、皮膚瘙癢、夜間盜汗、體重下降的表現(xiàn)。

7.得了淋巴瘤，可以采取中醫(yī)治療嗎？

目前臨床上，治療淋巴瘤仍然以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方式綜合治療為主。但是，無論是放療、化療還是免疫治療都對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，比如貧血、白細(xì)胞減少、免疫力低下等。這就會(huì)影響患者的身體機(jī)能、生活質(zhì)量，或?qū)е禄颊邿o法按時(shí)完成治療療程。那么作為化療結(jié)束后的輔助治療，通過中醫(yī)中藥的調(diào)理，可緩解患者不適的臨床癥狀，降低毒副反應(yīng)的作用，提高患者免疫功能，從而改善患者的生存質(zhì)量。

8.目前臨床上，治療淋巴瘤都有哪些免疫/靶向藥物納入醫(yī)保？

利妥昔單抗：抗CD20的單克隆抗體。適用于CD20陽性Ⅲ-IV期濾泡性非霍奇金淋巴瘤和CD20陽性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療。

替雷利珠單抗：人源化IgG4抗PD-1單克隆抗體。適用于復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤的治療。

伊布替尼/澤布替尼：酪氨酸激酶抑制劑。單藥適用于既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤，慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，華氏巨球蛋白血癥的治療。