楊錦帆 周雄清 李永靈

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床創(chuàng)傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其是下肢骨折術(shù)后。據(jù)報(bào)道,術(shù)前DVT 的發(fā)生率高達(dá)32%。潛在的致命影響,如肺栓塞(PE)可由DVT 引起,研究表明,接受靜脈血栓栓塞癥(VTE)治療患者的住院時(shí)間和總住院費(fèi)用約為未接受VTE 治療患者的2 倍。以往研究表明,骨折患者的DVT 與許多因素有關(guān),如年齡、性別、骨折部位和D-二聚體水平。之前的一項(xiàng)研究表明,DVT在中年下肢骨折患者中最常見(jiàn),但其發(fā)病率在性別方面沒(méi)有差異。Williams 等［1］認(rèn)為年齡較大是DVT 的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)涉及462 例患者的研究中［2］,71.2%的DVT 患者有髖部骨折,11.9%的患者有脛腓骨骨折,10.4%的患者有股骨干骨折。在另一項(xiàng)涉及829 例患者的研究中發(fā)現(xiàn),髖部骨折患者的DVT 發(fā)生率僅為16.7%［3］。因此,有必要進(jìn)行更多的研究驗(yàn)證這些研究中的爭(zhēng)議,并擴(kuò)大樣本量。進(jìn)一步研究影響上下肢骨折患者術(shù)后DVT 的因素,有利于制定更合理的診療方案,使骨科醫(yī)生選擇最佳手術(shù)時(shí)間。本研究選取五華縣人民醫(yī)院收治的Ⅳ型孟氏骨折患者,根據(jù)術(shù)后復(fù)查血管B 超是否發(fā)生DVT 分為血栓組和非血栓組,并采用單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選出對(duì)DVT 有獨(dú)立影響的因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析五華縣人民醫(yī)院于2019 年1 月1 日～2021 年1 月31 日因Ⅳ型孟氏骨折住院并接受手術(shù)治療的228 例患者,男130 例,女98 例；年齡13～43 歲,平均年齡(31.40±8.29)歲。以術(shù)后2 周內(nèi)復(fù)查血管B 超是否發(fā)生DVT 分為血栓組(35 例)和非血栓組(193 例)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Ⅳ型孟氏骨折；②經(jīng)術(shù)前四肢靜脈血管B 超檢查未發(fā)現(xiàn)DVT,術(shù)后2 周觀察有無(wú)發(fā)生下肢DVT；③患者臨床資料基本完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上肢開(kāi)放性骨折患者；②陳舊性上肢骨折患者；③多處外傷患者；④既往有深靜脈血栓病史患者；⑤因各種原因需要慢性透析、治療性抗凝或惡性腫瘤患者。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者基本資料(年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(PLT、血紅蛋白、MPV、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、肌酐、血漿D-二聚體、凝血酶時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間,血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)采用邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀BC-6900,血生化檢測(cè)采用西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀ADVIA 2400,D-二聚體檢測(cè)采用Sysmex CA7000 全自動(dòng)凝血分析儀)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后抗凝藥物使用情況。所有患者均于術(shù)前1～2 d 行彩色多普勒超聲檢查,所有患者均由同一名醫(yī)生進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,由另一名醫(yī)生復(fù)查結(jié)果,DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析應(yīng)用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、冠心病占比、腦梗死占比及術(shù)前血紅蛋白、MPV、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及尿酸水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血栓組患者年齡、吸煙飲酒史占比、糖尿病占比、高血壓占比、術(shù)后使用抗凝藥物占比、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均大于非血栓組,BMI 及術(shù)前肌酐、血漿D-二聚體水平均高于非血栓組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非血栓組,術(shù)前PLT 低于非血栓組,術(shù)前凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間短于非血栓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s,n)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s,n)

注：與非血栓組比較,aP＜0.05

2.2 Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的多因素Logistic分析 多因素Logistic 分析得出,年齡大、有糖尿病、BMI 高、有吸煙飲酒史、術(shù)前血漿D-二聚體水平高、術(shù)前PLT 水平低、術(shù)前凝血酶原時(shí)間短和術(shù)后使用抗凝藥物是Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的多因素Logistic 分析

3 討論

VTE 包括PE 和DVT,是全因住院患者發(fā)病和死亡的主要原因,特別是在創(chuàng)傷性損傷患者中。在臨床實(shí)踐中,由于早期DVT 的隱蔽性,難以及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷,延誤了溶栓治療,并可能導(dǎo)致致死性并發(fā)癥。DVT 一旦確診,需要積極、長(zhǎng)時(shí)間地進(jìn)行抗凝治療,且常伴有出血風(fēng)險(xiǎn)、DVT 復(fù)發(fā)和重大醫(yī)療費(fèi)用,增加圍術(shù)期處理的難度［5］。以往研究主要集中在骨折術(shù)后DVT 危險(xiǎn)因素的分析和預(yù)防,很少關(guān)注術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期的危險(xiǎn)因素分析。因此,有必要通過(guò)尋找一定的預(yù)測(cè)指標(biāo),對(duì)術(shù)前DVT 進(jìn)行識(shí)別和及時(shí)評(píng)價(jià)。DVT多發(fā)生于下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后,發(fā)生率極高,該病如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療,不僅有導(dǎo)致患肢功能喪失的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)可因栓子的脫落并發(fā)肺栓塞而死亡［6］。根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)現(xiàn),彩色多普勒超聲檢查已逐漸取代靜脈造影成為主要診斷手段,首選該方法診斷DVT 具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性。研究下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素,對(duì)降低VTE 的發(fā)病率具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn),血栓組患者年齡、吸煙飲酒史占比、糖尿病占比、高血壓占比、術(shù)后使用抗凝藥物占比、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均大于非血栓組,BMI 及術(shù)前肌酐、血漿D-二聚體水平均高于非血栓組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非血栓組,術(shù)前PLT 低于非血栓組,凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間短于非血栓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Wang 等［7］描述DVT 的3 個(gè)主要原因,即瘀血、高凝和內(nèi)皮改變,上肢骨折患者受傷后必須臥床休息,但長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉泵送減少,局部血流嚴(yán)重停滯,血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重。凝血因子的積累導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的過(guò)度激活,導(dǎo)致血栓形成加速。在本研究中年齡越大的Ⅳ型孟氏骨折患者DVT 發(fā)生率越高,與Williams 等［1］研究結(jié)果相似。本研究認(rèn)為,老年患者基礎(chǔ)疾病較多,導(dǎo)致手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)前休息時(shí)間較長(zhǎng)。老年患者常伴有血管硬化、血液粘度高、靜脈瓣膜功能差,導(dǎo)致下肢DVT 的高發(fā)。也有研究發(fā)現(xiàn),孟氏骨折、股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者中更為常見(jiàn),很多患者選擇關(guān)節(jié)成形術(shù),這也增加DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。段連杰等［8］研究發(fā)現(xiàn),年齡、BMI、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、抗凝藥使用均是影響足部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這與本研究結(jié)果有相似之處。本研究中不同年齡組DVT 發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明年齡是影響DVT 的因素之一,年齡越大,機(jī)體功能逐漸退化,發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究結(jié)果通過(guò)Logistic 多因素分析顯示,年齡大、有糖尿病、BMI 高、有抽煙及飲酒史以及術(shù)前血漿D-二聚體水平、PLT、凝血酶原時(shí)間和術(shù)后使用抗凝藥是Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。Chung 等［9］發(fā)現(xiàn),糖尿病患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高1.44 倍。骨折后,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),糖尿病患者的血糖發(fā)生較大變化,導(dǎo)致大量細(xì)胞因子的釋放,進(jìn)一步激活體內(nèi)凝血系統(tǒng),也可導(dǎo)致血小板活化增加,纖溶系統(tǒng)受損。與正?；颊呦啾?糖尿病患者在手術(shù)前必須調(diào)節(jié)血糖,這就增加了糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；臥床時(shí)間延長(zhǎng),限制術(shù)前功能鍛煉,進(jìn)一步增加DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kang 等［10］認(rèn)為疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、情緒等導(dǎo)致內(nèi)分泌異常,加速腎上腺素、內(nèi)皮素、5-羥色胺的分泌,導(dǎo)致高凝性增加,容易誘發(fā)DVT。研究表明,當(dāng)纖維蛋白絲在凝固過(guò)程中被纖溶酶降解時(shí),血漿D-二聚體產(chǎn)生。血漿中D-二聚體含量升高提示體內(nèi)血栓的發(fā)生和溶解,可作為無(wú)創(chuàng)血栓形成的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明,術(shù)前血漿D-二聚體水平是影響DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與Zhang 等［11］結(jié)果相似。隨著年齡的增長(zhǎng),D-二聚體水平升高,老年患者更容易出現(xiàn)假陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果,降低了檢測(cè)的特異性。有研究表明,需要根據(jù)年齡設(shè)置最佳臨界值,以增加檢測(cè)的特異性［12-16］。任何增加的纖維蛋白或分解過(guò)程,如懷孕、癌癥、創(chuàng)傷、炎癥、感染等都會(huì)增加D-二聚體水平,因此,D-二聚體水平的升高不能用于DVT 的特異性檢測(cè),僅用D-二聚體水平診斷DVT 往往不可靠［17-20］。然而,作為一種低成本且容易獲得的生物標(biāo)志物,D-二聚體水平升高有助于臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)識(shí)別或排除DVT 患者［21-24］。

綜上所述,探究Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后DVT 的危險(xiǎn)因素,有利于增加五華縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平,為梅州市Ⅳ型孟氏骨折術(shù)后DVT 患者高血壓控制提供保障和支持,并可指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患有DVT 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化的干預(yù)措施,預(yù)防DVT 形成。