張苗，楊清，楊海松

作者單位：1貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科，貴州 貴陽(yáng)550025

副乳腺癌（accessory breast cancer，ABC）為副乳腺發(fā)生的癌，多見(jiàn)于腋窩，常以腋下腫塊為首發(fā)癥狀。＞40 歲女性好發(fā)。副乳癌的發(fā)生率占全部乳腺癌的0.3%～0.6%［1-2］。多為腋窩下或腋窩前無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)較快。其他部位如腹股溝副乳腺癌等也有報(bào)道。副乳腺癌大多為副乳腺單發(fā)，與正常位置乳腺癌并發(fā)的病例較少見(jiàn)?，F(xiàn)將1例老年女性三陰性腋窩副乳腺癌病人臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

女，74 歲，漢族，因“發(fā)現(xiàn)左腋下腫物伴左上肢水腫5月”入院。第一次入院?？撇轶w：雙側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭在同一水平面，未見(jiàn)皮膚色素沉著，未見(jiàn)靜脈顯露，未見(jiàn)酒窩征、橘皮征，雙側(cè)乳頭無(wú)內(nèi)陷、偏斜、溢液，左乳外側(cè)及外側(cè)胸壁皮膚見(jiàn)散在細(xì)小紅色結(jié)節(jié)凸出皮膚表面，質(zhì)硬，左腋窩皮膚皺縮并見(jiàn)一大小約2 cm×2 cm 范圍淤青；觸診示雙側(cè)乳腺質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未及腫物，左側(cè)腋下可捫及成團(tuán)聚集腫塊，約10 cm×8 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，觸痛，右腋下及雙側(cè)鎖骨上、頸部未及腫大淋巴結(jié)。乳腺彩色多普勒超聲（雙側(cè)）：左側(cè)腋窩副乳內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 分類：4a 類（見(jiàn)圖1）。雙側(cè)乳腺鉬靶攝影：①左側(cè)副乳。②雙側(cè)乳腺致密型：雙乳多發(fā)鈣化灶，BI-RADS 分類：1 類，建議超聲檢查。③雙乳血管壁鈣化（見(jiàn)圖2）。乳腺M(fèi)R增強(qiáng)檢查：①左乳中央?yún)^(qū)及外上象限腺體增厚，左側(cè)胸壁腋窩區(qū)皮下軟組織腫脹并多發(fā)滲出：考慮感染性病變。②左側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)（見(jiàn)圖3）。左腋窩淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（20-02979）：左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。于2020 年11月20日局麻下行左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)切除活檢術(shù)，病理結(jié)果：（左胸壁皮膚結(jié)節(jié)）符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（見(jiàn)圖4）。免疫組化結(jié)果：雌激素受體（ER）（-），孕激素受體PRauto（-），人表面生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）（-），人表皮Ki-67（約70%+）（見(jiàn)圖5）。病人查體雙側(cè)乳腺未及腫物，左側(cè)腋下可捫及成團(tuán)聚集腫塊，約10 cm × 8 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，觸痛。且影像學(xué)檢查提示左側(cè)副乳。病人及其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

圖1 乳腺彩色多普勒超聲檢查圖2 左乳鉬靶檢查（左側(cè)副乳）圖3 乳腺M(fèi)R檢查圖4 副乳腺癌切除標(biāo)本浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（HE染色×100）圖5 副乳腺癌切除標(biāo)本免疫組化結(jié)果（免疫組化法×100）：5A為ER（－）；5B為PR（－）；5C為HER-2（－）；5D為Ki67（約70%+）

2 結(jié)果

根據(jù)病人病史、查體、相關(guān)輔查及病理結(jié)果，符合左側(cè)腋窩副乳腺癌診斷，臨床分期cT4N3M0 ⅢC期，分子分型為三陰性；局部分期較晚，乳腺癌為全身性疾病，以綜合個(gè)體化治療為主，現(xiàn)將全身治療作為治療的第一步，病人有新輔助化療指針，根據(jù)病人分子分型采用的化療方案為蒽環(huán)類序貫紫杉醇類藥物化療即AC-T 方案，排除化療禁忌證后行AC 方案新輔助化療4 周期后根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體及影像學(xué)檢查評(píng)估新輔助化療療效為部分緩解（PR），說(shuō)明該化療方案有效，繼續(xù)該化療方案完善新輔助化療，共行6 周期AC 方案和4 周期T 方案。新輔助化療完成后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后于2021年6 月3 日行左腋下副乳腺癌根治性切除術(shù)+左側(cè)胸壁表淺腫物活檢術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+任意皮瓣成形術(shù)，術(shù)后病理示：（左腋下副乳癌根治標(biāo)本）乳腺內(nèi)未見(jiàn)殘余癌，血管壁變性伴鈣化及纖維組織增生，標(biāo)本上側(cè)、下側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)切緣、基底、皮膚及乳頭皮膚均未見(jiàn)癌組織累及?；熀蟛±懑熜гu(píng)估G5級(jí)（miller-payme 系統(tǒng)），腋窩未找見(jiàn)淋巴結(jié)。（胸壁病灶）皮膚組織，真皮內(nèi)見(jiàn)導(dǎo)管上皮增生，需做免疫組化協(xié)助診斷。病理補(bǔ)充診斷：（胸壁病灶）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（3+2+2=7分，Ⅱ級(jí)），免疫組化結(jié)果：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（60%+）。病人經(jīng)手術(shù)術(shù)后病理證實(shí)左乳腺內(nèi)未見(jiàn)癌，左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及胸壁皮膚轉(zhuǎn)移均來(lái)自于左側(cè)腋窩副乳腺癌。左側(cè)腋窩副乳腺癌伴左胸壁皮膚轉(zhuǎn)移診斷明確。病人分子分型為三陰性，術(shù)后繼續(xù)行放療及卡培他濱強(qiáng)化治療。

3 討論

我國(guó)近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為女性惡性腫瘤的首位。副乳腺又稱多乳腺癥（多乳畸形、異位乳腺、迷走乳腺或額外乳腺），因乳腺始基在胚胎發(fā)育時(shí)期的退化失敗導(dǎo)致副乳腺的發(fā)生，可發(fā)生在乳線的任何位置，如胸壁、腹部、外陰、腹股溝及大腿外側(cè)等，其中以腋窩部位最常見(jiàn)，且以女性多見(jiàn)［3］。異位乳腺組織有兩種形式：多余的和異常的。異位乳腺組織異常，最常見(jiàn)于腋窩。異位乳腺組織由孤立的腺體組織碎片組成，內(nèi)外沒(méi)有任何連接，并且比正常乳腺組織更容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。因?yàn)閷?dǎo)管腔內(nèi)出現(xiàn)的停滯會(huì)促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)展［1］。副乳腺癌是副乳腺的原發(fā)惡性腫瘤，是一種特殊類型的乳腺癌，臨床罕見(jiàn)，發(fā)病率極低，約占全部乳腺癌的0.3%～0.6%。目前，ABC 臨床病例及國(guó)內(nèi)外的報(bào)道均較少見(jiàn)，其診斷和治療上尚存在許多有爭(zhēng)議的地方。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)副乳腺癌的診療指南，由于副乳腺癌的生物學(xué)特征與乳腺癌無(wú)明顯差異，其治療原則與乳腺癌一樣遵循手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療原則。由邵志敏等［4］2018年發(fā)表的書(shū)籍《乳腺腫瘤學(xué)》中關(guān)于ABC 診斷可以總結(jié)為ABC 為發(fā)生副乳腺的癌，發(fā)生于腋窩的副乳腺癌，通常以腋下腫塊為首發(fā)癥狀，多為腋下或腋前無(wú)痛性腫塊。應(yīng)注意與乳腺尾葉發(fā)生的癌、隱性乳腺癌、淋巴瘤、腋窩部大汗腺癌及其他器官惡性腫瘤的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等鑒別。鑒別診斷要點(diǎn)如下。（1）與乳腺尾葉發(fā)生的癌鑒別：乳腺腋尾部是正常乳腺向腋窩的延伸，檢查可見(jiàn)腋窩部乳腺組織與正常乳腺的外上象限相延續(xù)。而副乳腺則獨(dú)立存在，與正常乳腺無(wú)延續(xù)。臨床手術(shù)中注意觀察腫瘤組織是否與乳腺尾葉相連，并通過(guò)病理連續(xù)取材觀察證實(shí)，以排除乳腺尾葉原發(fā)。腫塊組織學(xué)檢查為癌時(shí)，癌旁乳腺組織中見(jiàn)到大導(dǎo)管可排除乳腺尾葉部癌，因?yàn)槿橄傥踩~部不具有此成分。本例病人影像學(xué)檢查證實(shí)為左側(cè)副乳。手術(shù)病理檢查證實(shí)為左側(cè)副乳癌。（2）與隱性乳腺癌鑒別：隱性乳腺癌一般是指從腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌［5］，臨床體檢乳腺未能觸及腫塊和影像學(xué)檢查（包括乳腺X 線攝片、超聲檢查等）不能確定，本例病人左側(cè)腋下可捫及成團(tuán)聚集腫塊。（3）與淋巴瘤、淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌鑒別：癌組織周圍見(jiàn)到正常乳腺組織、導(dǎo)管內(nèi)癌或者小葉癌成分可與淋巴瘤、淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷。（4）與腋窩部大汗腺癌鑒別：大汗腺癌是一種臨床上較為罕見(jiàn)的特殊類型乳腺癌［6］。病理上多表現(xiàn)為胞核大、有大核仁、胞質(zhì)有豐富的嗜酸性顆粒，核染色不規(guī)則。完善病理可鑒別診斷。因此，ABC 的診治首先需病理活檢明確診斷為乳腺癌且來(lái)源于副乳腺，免疫組化明確分子分型以制定個(gè)體化治療方案。采用第8版國(guó)際抗癌聯(lián)盟-美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)［7］。將ER、PR 陽(yáng)性定義為免疫組化（immunohisto-chemistry，IHC）測(cè)量中≥1%細(xì)胞染色為陽(yáng)性；將ER、PR陰性定義為有陽(yáng)性內(nèi)對(duì)照的情況下，＜1%的腫瘤細(xì)胞核染色。將HER2 的IHC 檢測(cè)為-或+為陰性，將HER2 的IHC 檢測(cè)++不確定的病人進(jìn)行熒光原位雜交檢測(cè)，HER2 基因無(wú)擴(kuò)增為陰性，HER2 基因擴(kuò)增為陽(yáng)性。將HER2 的IHC 檢測(cè)+++定義為陽(yáng)性。ER、PR、HER2 表達(dá)均陰性為三陰乳腺癌，否則為非三陰乳腺癌。

因ABC 更靠近腋窩，腋窩血管及局部淋巴引流更加豐富，理論上腋窩腫瘤更容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道ABC 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為56.5%～76.3%，且因其部位特殊，病人容易忽視，疾病發(fā)展到晚期才開(kāi)始就診，因此與乳腺癌病人相比，生存預(yù)后差［8-9］。目前ABC 采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，術(shù)前明確診斷，腫瘤較大病人行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）待腫塊明顯減小后再進(jìn)行手術(shù)，有望提高臨床治療效果。ABC 術(shù)后建議行常規(guī)放療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。本例病人副乳腺組織位于腋窩，術(shù)前已行病理活檢明確診斷為左側(cè)腋窩副乳腺癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌cT4N3M0 ⅢC 期三陰性）。病人免疫組化結(jié)果ER、PR、HER2 表達(dá)均陰性，為三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）。TNBC 約占全部乳腺癌的15%。由于缺乏有效的內(nèi)分泌及靶向藥物治療手段，與其他類型乳腺癌相比，TNBC 預(yù)后差，侵襲性強(qiáng)。手術(shù)和化療是TNBC 的主要治療手段?；熞暂飙h(huán)紫杉類藥物為基礎(chǔ)的化療仍是TNBC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［11］。近年來(lái)卡培他濱在TNBC 的化療中逐漸被廣泛應(yīng)用，大多數(shù)病人能從中獲益［12］。根據(jù)病人術(shù)前臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)檢查以及活檢病理結(jié)果，病人左腋窩副乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且侵犯胸壁皮膚及胸大肌診斷明確。病人腫塊較大，為局部進(jìn)展期乳腺癌病人，因此，首先行NAC 縮小腫瘤的體積，降低腫瘤的分期，使不能通過(guò)手術(shù)切除的病灶縮小為可以通過(guò)手術(shù)切除，同時(shí)在治療期間評(píng)估化療反應(yīng)及長(zhǎng)期預(yù)后［13-14］。本例病人行AC化療方案4 周期后進(jìn)行了NAC 療效評(píng)估，根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析NAC 療效［13］。進(jìn)展（PD）：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積（DV）增大＞25%；穩(wěn)定（SD）：DV 縮?。?0%或增大≤25%；部分緩解（PR）：DV 縮小≥50%并持續(xù)≥1 個(gè)月、無(wú)其他系統(tǒng)病變加重；完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且無(wú)新病灶出現(xiàn)、持續(xù)≥1 個(gè)月；療效顯著為CR、PR；PD、SD 則為無(wú)效。本例病人根據(jù)臨床查體、乳腺彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶、乳腺M(fèi)RI 等影像學(xué)檢查［15-16］評(píng)估NAC 后療效為PR，提示NAC 療效顯著。所以選擇綜合治療方案為新輔助化療AC（6周期）-T（4 周期）方案+左腋下副乳腺癌根治性切除術(shù)（副乳+左側(cè)乳腺+腋窩淋巴結(jié)清掃）+術(shù)后放療及卡培他濱強(qiáng)化治療。

綜上所述，副乳腺癌發(fā)病率低，位置特殊，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)，分期較晚，預(yù)后較差，且腋窩副乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能較早。因此，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)腋窩包塊時(shí)應(yīng)與副乳腺癌鑒別，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預(yù)后。

（本文圖1～5見(jiàn)插圖6-9）