王香莉，張記清，劉玲玉，王娟娟，李 爽，郭錦麗

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 030001

心肺復蘇（cardio-pulmonary resusctation,CPR）作為挽救生命的重要急救技術(shù)，是醫(yī)療護理人員必備的技能，由于心搏驟停后復蘇的時間和質(zhì)量與預(yù)后直接相關(guān)[1]。護士往往是住院病人心搏驟停的主要發(fā)現(xiàn)人，因此，護士能否第一時間進行高質(zhì)量的心肺復蘇顯得尤為關(guān)鍵。國外研究顯示，第一目擊者實施心肺復蘇可顯著提高心搏驟停病人的出院存活率，無神經(jīng)損傷性存活率由3.3%增加至8.2%[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的心肺復蘇培訓模式以其針對性強、傳播快、可反復翻閱的優(yōu)勢，越來越成為目前重要的培訓方法之一[3-4]。然而，心肺復蘇技術(shù)不同于其他護理操作技術(shù)，因其臨床上應(yīng)用相對較少、容易遺忘、不可或缺的特點，僅僅有創(chuàng)新的培訓方式是不夠的，培訓后的考核也極其重要。因此，與“互聯(lián)網(wǎng)+”培訓模式相適應(yīng)的、嚴謹?shù)目己四Ｊ截巾毺剿?。本研究采用“互?lián)網(wǎng)+考核”模式對我院臨床與醫(yī)技科室護士心肺復蘇技術(shù)進行考核，并評價其質(zhì)量，分析護士個體因素與心肺復蘇質(zhì)量之間的關(guān)系，以期為今后心肺復蘇技術(shù)考核工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年4 月—5 月選取全院臨床與醫(yī)技科室護士1 526 人進行心肺復蘇技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”考核。納入標準：我院定崗或輪科的護士；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：妊娠期護士；產(chǎn)假、事假及身體不適無法進行心肺復蘇考核者。其中男109 人，女1 417 人；工作年限為1～41（13.45±4.36）年；年齡23～60（32.78±9.23）歲。

1.2 培訓方法 由護理部整合教育辦公室與臨床科室資源，將心肺復蘇操作模型人（挪威復蘇安妮反饋裝置）按照病區(qū)統(tǒng)一分配，進行考核前練習。練習結(jié)束后，以護理部分配模型人為準，由經(jīng)同質(zhì)化培訓的各科室老師進行操作視頻錄制，之后統(tǒng)一上傳至護理部。

1.3 質(zhì)量控制 考核視頻錄制對拍攝角度、細節(jié)展示、整體評估等制定詳細的現(xiàn)場錄制要求，并對錄制人員進行同質(zhì)化培訓，多次進行正確錄制操作視頻的重復性檢驗，達到錄制人員熟練掌握錄制注意事項及操作評分細節(jié)。完成視頻錄制后，再查漏補缺以確保視頻的可用性和正確性。每份視頻均有唯一的身份識別編號，編號包括工號、科室和姓名。錄制視頻要求：錄制人員站于操作者正對面，持一部攝像頭、麥克風均正常的設(shè)備以斜下20°～30°進行操作整體展示，以拍攝到全部操作流程、操作環(huán)境等。以垂直角度進行細節(jié)展示（如有遮擋，可適當調(diào)節(jié)角度，保證操作細節(jié)可展示），錄制應(yīng)一次性反映操作全部過程，不可剪輯，視頻保證清晰、流暢、無卡頓，橫屏拍攝。

1.4 操作考核 參考《基礎(chǔ)護理操作流程及考核標準》[5]結(jié)合美國心臟學會《心臟復蘇與心血管急救指南》[6-7]制定心肺復蘇操作考核評分標準，該評分表由3個部分組成：①操作前準備；②操作過程，包括評估病人意識、胸外按壓、開放氣道、簡易呼吸器的使用、基礎(chǔ)生命支持；③效果評價，評分標準采用百分制，經(jīng)過1 輪專家咨詢，30 名專家對操作考核步驟的重要性進行評估，最終確定各個操作步驟權(quán)重，統(tǒng)一扣分項（見表1）。考核成績90 分及以上為合格。考核過程由兩名具有中高級職稱的急診科急危重癥專業(yè)護士通過“護世界”采用心肺復蘇操作考核評分標準進行獨立評分后取均值。

表1 心肺復蘇操作考核評分標準

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行處理與分析，服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗。組間多重比較采用Tamhanet2 檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺復蘇技術(shù)考核結(jié)果 考核成績合格1 390人，占91.08%；考核成績不合格136 人，占8.92%；全院成績（91.78±2.93）分。見表2。

表2 心肺復蘇培訓操作考核結(jié)果（±s）單位：分

表2 心肺復蘇培訓操作考核結(jié)果（±s）單位：分

注：P＜0.001。

項目成績合格成績不合格得分92.40±1.776 85.44±4.453人數(shù)1 390 136

2.2 心肺復蘇技術(shù)考核質(zhì)量分析 結(jié)果顯示，開放氣道效果差，其中開放氣道不正確436 人（28.57%），開放氣道手法不正確175 人（11.47%），送氣量不足164 人（10.75%）；胸外按壓質(zhì)量低，其中按壓手法不正確432人（28.31%），按壓頻率不正確402 人（26.34%），按壓深度不正確267 人（17.50%）。上述兩項均為考核成績中失分關(guān)鍵點，同時是影響心肺復蘇結(jié)局質(zhì)量的主要 因素。見圖1。

圖1 心肺復蘇考核結(jié)局質(zhì)量分析

2.3 影響心肺復蘇質(zhì)量的單因素分析 對不同性別、年齡、工作年限、職稱和學歷對護士心肺復蘇質(zhì)量的影響進行單因素和多組間Tamhanet2 檢驗分析，見表3和表4。其中護士不同性別、年齡和工作年限的復蘇質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），不同職稱和學歷的復蘇質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 影響心肺復蘇質(zhì)量的單因素分析（±s）單位：分

表3 影響心肺復蘇質(zhì)量的單因素分析（±s）單位：分

因素性別分類P男女F值9.2420.020年齡83.877＜0.001工作年限112.729＜0.001職稱8.8550.091學歷20～30 歲31～40 歲41～50 歲51～60 歲≤2 年3～5 年6～10 年11～20 年21～30 年≥31 年護士護師主管護師副主任護師主任護師中專?？票究拼T士人數(shù)109 1 417 442 627 349 108 290 394 402 219 142 79 260 578 473 199 16 4 64 1 424 34復蘇質(zhì)量92.91±2.83 91.70±2.92 91.29±1.58 92.43±2.11 92.34±2.90 88.21±6.40 90.72±1.86 91.75±2.32 92.83±2.86 93.07±2.15 92.14±1.85 86.29±4.58 91.65±4.21 92.65±1.91 91.62±2.64 89.97±2.37 90.00±7.30 90.75±1.89 90.47±4.96 91.81±2.78 93.18±2.82 7.1660.307

表4 護士不同個體因素心肺復蘇質(zhì)量的多重比較結(jié)果

2.4 影響心肺復蘇質(zhì)量的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic 回歸分析。賦值如下：性別（男=1，女=2）、年齡（20～29 歲=1，30～39 歲=2，40～49 歲=3，50～60 歲=4）、工作年限（≤2 年=1，3～5 年=2，6～10 年=3，11～15 年=4，16～20 年=5，≥21 年=6）。結(jié)果顯示，護士性別、年齡和工作年限是影響心肺復蘇結(jié)局質(zhì)量的主要因素（P＜0.05）。見表5。

表5 護士復蘇結(jié)局質(zhì)量影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

心肺復蘇技術(shù)是護理專業(yè)人員必須掌握的急救技能，有效、高質(zhì)量的心肺復蘇是臨床搶救“黃金時間”內(nèi)提高病人生存率的重要方式。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的培訓模式具備可反復翻閱、不受時間地點限制、易獲得性的特點，日益成為護士心肺復蘇技術(shù)繼續(xù)教育培訓的重要方式之一[8-9]，但考核方式仍以傳統(tǒng)現(xiàn)場考核為主。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”考核模式，通過同質(zhì)化的拍攝考核視頻，借助互聯(lián)網(wǎng)上傳至考核平臺，選拔考核人員利用“護世界”進行評分匯總。此模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的現(xiàn)場操作考試，其靈活性高，避免了人群聚集，不受時間和場地的限制。標準化的評分細節(jié)能真實反映護士的操作準確性，也能客觀反映護士臨床心肺復蘇操作中的不足之處。專家提出針對性意見，反饋至被考核護士，可加深其對心肺復蘇相關(guān)知識的理解，知曉自身薄弱點，進而有利于技能的提升。

根據(jù)專家對操作考核步驟重要性評估的權(quán)重系數(shù)可以看出，心肺復蘇操作中胸外按壓（部位、手法、頻率、深度）和開放氣道效果是實施高質(zhì)量心肺復蘇的關(guān)鍵要素[10]，從護士操作考核失分情況得知全院護士能熟練掌握胸外按壓部位和正確的按壓通氣比例，但按壓手法不正確、速度過快、按壓深度不到位和開放氣道不完全是此次培訓成績不合格的主要扣分點，其中按壓手法不正確（占28.31%）原因可能與按壓頻率過快有關(guān)，按壓頻率過快導致護士操作中忽略正確的按壓手法，按壓面積和著力點的改變也是影響按壓深度的重要因素。按壓頻率過快（占26.34%），按壓次數(shù)＞130/min，高于2015 版指南要求的100～120/min[7]，考慮其原因可能與平時對按壓速率未重視有關(guān)。過快的按壓速率可導致按壓疲勞時間提前出現(xiàn)，從而使按壓深度變淺、胸廓回彈不充分，而這些改變都會降低心肺復蘇的質(zhì)量[11-12]。按壓深度過淺（占17.50%）可能與護士按壓疲勞或按壓速率過快有關(guān)，研究顯示將頻率控制在一個適當?shù)姆秶欣诒ＷC足夠的按壓深度[13-14]。其中最值得注意的是，在進行第4 組和第5 組操作時，按壓深度開始出現(xiàn)衰減，此現(xiàn)象在年齡50～60 歲、工作年限≥31 年的女性護士中尤為突出，由此可見，疲勞、體力不足是導致胸外按壓質(zhì)量下降的重要原因，也是影響心肺復蘇質(zhì)量的重要因素，這與Ashton 等[15-16]研究結(jié)果一致。因此，在今后的心肺復蘇培訓中要加強胸外按壓頻率和深度的訓練，同時也要重視護士體能訓練，以延遲按壓疲勞時間，保證心肺復蘇質(zhì)量。

此外，工作年限≤2 年的新入職護士心肺復蘇質(zhì)量評分相對提高，新入職護士缺乏臨床實踐鍛煉，臨床工作經(jīng)驗少，考核注重形式，存在按壓手法不正確、按壓頻率過快、按壓深度過淺、回彈不夠和按壓分數(shù)過低等問題，結(jié)果與Tok 等[17]研究結(jié)果不同，其原因可能為Tok 等[17]研究中同期麻醉師或急診醫(yī)師進行比較，工作年限的可比性較小，而本研究納入對象工作年限差異性較大。因此，對工作年限≤2 年的新入職護士進行定期心肺復蘇急救技能培訓和考核，使其掌握的理論、技能知識得以經(jīng)常性鞏固，從而縮小理想復蘇效果與實際復蘇情況之間的差距[17]。

開放氣道不完全占28.57%，為本研究人群存在的最嚴重的問題，考慮原因可能與護士只是機械性對視頻教學模仿，未真正了解人體解剖位置和相關(guān)原理有關(guān)，從該操作步驟重要性評估的權(quán)重系數(shù)可以看出，開放氣道效果分值較大（6 分）。有效開放氣道包括清理口腔內(nèi)分泌物、正確的開放氣道手法、氣體量充足以及維持氣道通暢的力度等，是保證病人有效復蘇的關(guān)鍵，因此，在心肺復蘇救治病人時要保證氣道通暢，才能提高心肺復蘇搶救的成功率。因此，培訓中需要重點關(guān)注此環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

本研究提供了一個與“互聯(lián)網(wǎng)+”培訓相適應(yīng)的考核模式，其便捷嚴謹，能夠滿足大規(guī)模心肺復蘇技術(shù)培訓效果的檢驗。開放氣道和胸外按壓是護士高質(zhì)量心肺復蘇的薄弱點，護理管理者應(yīng)加強胸外按壓和開放氣道準確性的培訓，同時，重視護士體能的訓練，是延遲按壓疲勞時間、提高心肺復蘇質(zhì)量的重要措施。對于工作年限≤2 年的新入職護士，可增加培訓次數(shù)，有利于全體護士心肺復蘇技術(shù)水平的提升。但本研究為單中心研究，結(jié)果代表性相對欠缺，需進一步進行多中心研究；其次，推廣此考核模式仍需進行制度完善，才能保證培訓考核的質(zhì)量。