呂 虹，薛繼平，劉俐利，王 欣

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西030032

卵圓孔是胎兒期心臟的一條正常生理通道，出生后伴隨著肺循環(huán)的建立，左房壓力的升高，此通道逐步關(guān)閉，3 歲以后該通道仍未閉合則稱之為卵圓孔未閉（patent foramen ovale,PFO）[1-2]。成 年 人 中 PFO 占20%～25%[3-4]。有研究表明，PFO 與隱源性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、直立性低氧血癥等疾病密切相關(guān)[5-6]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是臨床公認(rèn)診斷 PFO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]，對(duì)觀察卵圓孔形態(tài)有較高價(jià)值，但因其具有半侵入性的特點(diǎn)，會(huì)引起惡心、嘔吐等不適，病人難以配合Valsalva 動(dòng)作或劇烈咳嗽，因而在觀察分流時(shí)敏感度較低[9-10]。右心聲學(xué)造影（cTTE）通過(guò)建立靜脈通路并推注聲學(xué)造影劑，需要病人輔以Valsalva 動(dòng)作或劇烈咳嗽增加右心房壓力，產(chǎn)生瞬間的右向左分流（RLS）[11]，因此，TEE 和 cTTE 聯(lián)合應(yīng)用可提高 PFO 右向左分流的檢出率，避免漏診。現(xiàn)就TEE 結(jié)合cTTE 診斷PFO 的關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年10 月—2022 年3 月因疑診為PFO 合并偏頭痛或不明原因腦卒中就診的病人50 例，其 中 男31 例，女19 例；年 齡28～63（42.16±13.02）歲。所有病人均排除重度紫紺、重度肺動(dòng)脈高壓、重度肺氣腫、重度心功能不全及食管病變等cTTE及TEE 檢查禁忌證。所有病人先行cTTE 檢查，檢查陽(yáng)性者進(jìn)一步行TEE 檢查，明確 PFO 的直徑、隧道長(zhǎng)度及原發(fā)隔活動(dòng)度。

1.2 儀器 使用GE Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，cTTE 檢查應(yīng)用M5S 心臟探頭，TEE 檢查使用6Tc經(jīng)食管探頭。

1.3 方法

1.3.1 檢查前 ①心理護(hù)理。協(xié)助醫(yī)師向病人及家屬詳細(xì)講解cTTE 和TEE 檢查的目的、檢查過(guò)程、安全性。由于TEE 是一項(xiàng)侵入性檢查手段，檢查中病人可能會(huì)出現(xiàn)不適，如恐懼、緊張等，不利于實(shí)施檢查。護(hù)士需根據(jù)病人的情緒結(jié)合年齡、性別、職業(yè)、文化程度等因素進(jìn)行分析，必要時(shí)輔以多媒體視頻提高病人的接受程度，并簽署知情同意書。②物品準(zhǔn)備。cTTE 檢查需準(zhǔn)備10 mL 注射器2支、生理鹽水100 mL、三通管1個(gè)、20G靜脈留置針1支；TEE檢查需準(zhǔn)備10 mL利多卡因膠漿1 支；另備常規(guī)急救藥品。③病人準(zhǔn)備。cTTE 檢查前對(duì)病人進(jìn)行 Valsalva 動(dòng)作訓(xùn)練。若病人無(wú)法完成 Valsalva 動(dòng)作，則改為劇烈咳嗽訓(xùn)練（連續(xù)3次），使其根據(jù)醫(yī)師指令完成檢查。TEE檢查需禁飲食6～8 h。

1.3.2 檢查中

1.3.2.1 cTTE 檢查 ①病人左側(cè)臥位，連接超聲儀心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，用20G 靜脈留置針穿刺左肘正中靜脈，接三通管；②制備造影劑，用一支10 mL 注射器抽8 mL 生理鹽水和1 mL 空氣后與三通管連接，將另一支10 mL 注射器與三通管接口連接后回抽1 mL 靜脈血，關(guān)閉三通管靜脈側(cè)開關(guān)，快速交替推動(dòng)兩支注射器約20 次，使靜脈血、生理鹽水和空氣充分混合備用。③推注造影劑，迅速打開三通管靜脈側(cè)開關(guān)，立即將制備好的聲學(xué)造影劑快速推入。待平靜呼吸狀態(tài)cTTE檢查完成后，至少間隔5 min，輔以受檢者Valsalva 動(dòng)作或連續(xù)劇烈咳嗽3 次，再次進(jìn)行造影檢查。④觀察病人情況，檢查中密切觀察受檢者面色、呼吸變化，注意穿刺部位有無(wú)腫脹和出血，若出現(xiàn)不適反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并酌情處理。

1.3.2.2 TEE 檢查 ①病人坐位，告知其在10 min 內(nèi)將10 mL 利多卡因膠漿分3 次喝完，每次含至口內(nèi)，仰頭保持2～3 min 后，再低頭緩慢吞咽，使口咽部充分麻醉；②病人側(cè)臥位，為病人連接超聲儀心電監(jiān)護(hù)，使用咬口器，口角部貼口水袋，承接病人唾液及嘔吐物，令其頭部略前傾，內(nèi)收下臉頰，雙腿屈曲，身體放松。③醫(yī)生持超聲探頭進(jìn)入到口腔咽部時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，不能移動(dòng)頭部，以確保探頭順利插入食管。如探頭遇阻力，不能強(qiáng)制進(jìn)入，讓病人休息片刻之后重復(fù)以上動(dòng)作；檢查過(guò)程中病人不能吞咽口水，讓其自然流入口水袋內(nèi)，防止嗆咳。當(dāng)引起咽喉部反射及惡心癥狀時(shí)，囑病人用口腔做哈氣動(dòng)作，調(diào)整呼吸，需嚴(yán)密觀察病人心率、面色及呼吸情況，同時(shí)輕撫病人背部減輕緊張情緒，降低軀體緊張程度，配合醫(yī)生完成檢查。

1.3.3 檢查后 檢查結(jié)束后，擦去病人口角分泌物，撤去口水袋及咬口器，囑受檢者平臥休息5～10 min，密切觀察其面色與呼吸，詢問(wèn)其有無(wú)頭暈、心慌、胸悶、氣短等不適。在確定受檢者無(wú)任何不適反應(yīng)后，協(xié)助起身整理好衣物，拔出靜脈留置針，局部壓迫止血5 min。向病人交代術(shù)后注意事項(xiàng)，應(yīng)用局麻藥后，為避免誤吸，應(yīng)2 h 內(nèi)禁飲食，之后可以進(jìn)質(zhì)軟、適溫飲食，避免太硬或太燙食物加重食管黏膜損傷。如果病人檢查完畢后出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部疼痛等不適癥狀，屬檢查并發(fā)癥狀，不必緊張，可用淡鹽水漱口，減輕咽部不適。同時(shí)，嚴(yán)密觀察病人生命體征，注意有無(wú)腹脹、腹痛、活動(dòng)性出血等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常立即告訴醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

2.1 cTTE 檢查結(jié)果 50 例病人全部完成了平靜呼吸狀態(tài)及 Valsalva 動(dòng)作（均成功配合）下的cTTE 檢查，5 例病人未顯示右向左分流（RLS），45 例病人顯示RLS。45 例中2 例（4.4%）病人平靜呼吸狀態(tài)無(wú)RLS，Valsalva 動(dòng)作時(shí)呈少量RLS；6 例（13.3%）病人在平靜呼吸狀態(tài)呈少RLS，Valsalva 動(dòng)作時(shí)顯示中等量RLS；4 例（8.9%）病人在平靜呼吸狀態(tài)呈少量或中量RLS，而Valsalva 動(dòng)作時(shí)顯示大量RLS；7 例（15.6%）病人在平靜呼吸狀態(tài)與Valsalva動(dòng)作時(shí)均顯示大量RLS；26 例（57.8%）病人平靜呼吸狀態(tài)與Valsalva 動(dòng)作時(shí)均顯示少量RLS。

2.2 TEE 檢 查 結(jié) 果 對(duì)45 例cTTE 顯 示RLS 的 病人進(jìn)行TEE 檢查，1 例年輕男性病人因咽喉反射強(qiáng)烈導(dǎo)致插管失??；其余病人均成功插管。1 例病人出現(xiàn)食道黏膜輕微損傷伴少量出血，1 例病人服用局麻藥后，咽部自覺(jué)異物感伴大量痰液，觀察1 h 后病人癥狀明顯減輕后進(jìn)行插管，成功檢查。其他病人未主訴出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 cTTE 和TEE 檢查的意義 PFO 與不明原因腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作、偏頭痛等疾病密切相關(guān)，因此，PFO 的準(zhǔn)確診斷有重要臨床意義。cTTE 是PFO 的無(wú)創(chuàng)檢查手段，由于其檢測(cè)RLS 有較高的敏感性，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[12]；而TEE 是將探頭置入胃內(nèi)或食管中觀察房間隔結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)經(jīng)胸超聲檢查減少了肺組織和胸壁的干擾，對(duì)卵圓孔的寬度和隧道長(zhǎng)度能夠清晰顯示，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有重要意義[13-14]。因此，對(duì)于可疑PFO 病人，常需同時(shí)進(jìn)行cTTE 和TEE 檢查。

3.2 關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)

3.2.1 心理護(hù)理 病人同時(shí)進(jìn)行cTTE 和TEE 的檢查必然會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，特別是在病人對(duì)兩種檢查不了解的情況下，難免會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼心理，直接影響檢查的依從性。與TEE 檢查相比，cTTE 檢查痛苦小，病人接受度高，更容易配合。?ürük 等[15]研究顯示，病人在TEE 檢查前有不同程度的焦慮，不同方式（包括被告知、主動(dòng)閱讀及多媒體視頻）為病人講解檢查相關(guān)內(nèi)容，包括目的、意義及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，病人認(rèn)識(shí)和接受的程度不同，其中病人對(duì)多媒體視頻方式的接受度最高。在此基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行心理溝通、疏導(dǎo)及安撫，必要時(shí)可配合音樂(lè)療法，可有效緩解病人緊張情緒使其放松身體，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備并主動(dòng)配合，這是檢查成功的重要保證，同時(shí)也可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 Valsalva 動(dòng)作或咳嗽訓(xùn)練 cTTE 檢查中的關(guān)鍵是對(duì)病人Valsalva 動(dòng)作或咳嗽訓(xùn)練，以提高RLS 分流率及分流量[16]。正常情況下右心房壓力低于左心房，即使存在PFO 也僅表現(xiàn)為微量分流，且多為左向右分流，難以在cTTE 過(guò)程中被檢出。通過(guò)Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽，加大右房的瞬間壓力，增加右房與左房之間的壓力差，可以提高RLS 的診斷率[17]。本研究結(jié)果顯示，cTTE 檢查中，2 例（4.4%）平靜呼吸陰性的病人在Valsalva 動(dòng)作后出現(xiàn)少量RLS；10 例病人在Valsalva動(dòng)作后，RLS分流量增加。有文獻(xiàn)報(bào)道，Valsalva動(dòng)作可最大限度提高右房與左房間的壓力差，但由于動(dòng)作要求高，部分病人不能良好配合，而咳嗽動(dòng)作病人易于實(shí)現(xiàn)，在部分Valsalva 動(dòng)作不能配合的病人中可作為良好的替代方法[18]。因此，在進(jìn)行cTTE 檢查前，護(hù)理人員有必要幫助病人進(jìn)行特殊動(dòng)作訓(xùn)練，以提高PFO 的診斷率。

3.2.3 常見并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 TEE 是一種侵入性檢查方法，常見并發(fā)癥主要包括：①口咽部黏膜出血、疼痛、腫脹、吞咽障礙；②消化道損傷、出血、感染；③黏膜麻醉劑過(guò)敏反應(yīng)；④一過(guò)性血壓、心律異常；⑤氣管受壓所致的通氣障礙；⑥顳下頜關(guān)節(jié)脫位等[19]，其中消化道損傷伴少量出血最多見。術(shù)前嚴(yán)格掌握TEE 的適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范操作流程，做好預(yù)防措施，是預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)。本研究中1 例病人檢查后出現(xiàn)食道黏膜輕微損傷伴少量出血，囑病人盡量避免食用較硬或較燙食物對(duì)食道黏膜的再次損傷，之后繼續(xù)觀察數(shù)天，未發(fā)現(xiàn)出血征象。文獻(xiàn)報(bào)道，TEE 檢查后應(yīng)用胃鏡對(duì)病人檢查顯示，接受TEE 的病人中，86%可出現(xiàn)食管黏膜的損傷，40%較為嚴(yán)重（壁內(nèi)血腫或黏膜撕裂）[20]。因此，在檢查前一定要了解近1 周病人的血細(xì)胞分析和凝血功能結(jié)果；向病人做好檢查過(guò)程的介紹，使病人盡量做好配合對(duì)于減輕食道損傷是必要的；此外，提醒操作醫(yī)師動(dòng)作輕柔，當(dāng)遇到阻力時(shí)不應(yīng)用力過(guò)猛造成損傷。本研究中1 例病人服用局麻藥后，咽部自覺(jué)異物感伴大量痰液，該病人既往無(wú)過(guò)敏史，無(wú)咳嗽咳痰等癥狀。本次服用局麻藥后出現(xiàn)的情況推測(cè)可能為輕微的過(guò)敏反應(yīng)，之后對(duì)病人嚴(yán)密觀察，1 h 后病人自覺(jué)癥狀明顯減輕。有文獻(xiàn)報(bào)道，一般酰胺類局麻藥（如利多卡因）引起過(guò)敏反應(yīng)遠(yuǎn)比酯類局麻藥（如普魯卡因）少見，口服引起的過(guò)敏反應(yīng)更為罕見[21]，其引起的輕度過(guò)敏反應(yīng)可只表現(xiàn)為黏膜水腫及感覺(jué)異常，并指出過(guò)敏反應(yīng)可能與藥物相對(duì)過(guò)量有關(guān)。多數(shù)病人服用10 mL 利多卡因不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，因此本例病人可能對(duì)利多卡因較敏感，耐受程度較低。此外，有文獻(xiàn)指出過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，也可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、喉頭水腫等表現(xiàn)，危及生命[22]。因此，為避免發(fā)生意外，每次檢查前需詳細(xì)詢問(wèn)病史，將有特殊病情、過(guò)敏史、敏感體質(zhì)的病人整個(gè)檢查過(guò)程中應(yīng)作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，在檢查前準(zhǔn)備好搶救儀器和急救藥品，服藥及檢查結(jié)束后密切觀察病人反應(yīng)。

此外，本研究中1 例年輕男性病人因咽喉反射強(qiáng)烈導(dǎo)致插管失敗。一般認(rèn)為年輕人交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較老年人更強(qiáng)烈，且女性病人較男性病人對(duì)不良刺激的耐受程度較高[19]，另外，本例病人體型瘦小也加大了插管的難度。

4 小結(jié)

綜上所述，在cTTE 和TEE 檢查中，應(yīng)重視心理護(hù)理、加強(qiáng)Valsalva 動(dòng)作或連續(xù)劇烈咳嗽訓(xùn)練、密切觀察病人反應(yīng)，此外，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者配合對(duì)提高cTTE 診斷準(zhǔn)確率、TEE 檢查的成功率及降低術(shù)后不良反應(yīng)有重要意義。