李華驊，徐東娥，錢 湛，俞 晴

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 310000;2.浙江省立同德醫(yī)院；3.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院

精神心理障礙性疾病是指大腦功能失調(diào)出現(xiàn)的認(rèn)知、情感、意志和行為等精神心理方面異常的一組疾病[1]。此類疾病復(fù)發(fā)率和發(fā)作頻率高，不僅給病人造成主觀痛苦體驗(yàn)，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)自殘和自殺行為，還給家庭和社會造成極大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。合理情緒療法（rational-emotive therapy，RET）,又稱理性情緒行為療法，指個體或團(tuán)體的合理情緒占據(jù)優(yōu)勢的一種認(rèn)知行為療法[3]。該療法被西方國家廣泛運(yùn)用于精神心理障礙性疾病，可減輕負(fù)性情緒、提高服藥依從性、緩解疾病相關(guān)癥狀[4]。在國內(nèi)尚處于起步階段，為了提高國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對于該療法的關(guān)注和應(yīng)用，提高精神心理障礙病人的生活質(zhì)量。本研究旨在基于積極心理學(xué)視角，綜述合理情緒療法的設(shè)計和在精神心理障礙病人中的應(yīng)用效果、應(yīng)用前景和局限性等內(nèi)容，以期為精神心理障礙領(lǐng)域應(yīng)用此種心理干預(yù)方法提供借鑒。

1 合理情緒療法的概述

1.1 合理情緒療法的概念與發(fā)展 合理情緒療法由美國心理學(xué)家Albert Ellis 在1955 年首次提出，用于彌補(bǔ)精神分析法的缺點(diǎn)，一開始稱為理性療法[5]。合理情緒療法最早被運(yùn)用于特殊教育學(xué)，該方法是指通過對非理性信念駁辯，幫助個體邏輯思辨來促進(jìn)理性信念生成，從根本上修正自身認(rèn)知，進(jìn)而建立新的理性信念[6]。1962 年，Ellis 在《治療中的情緒與理性》中提出對情緒結(jié)果的關(guān)注，并命名為合理情緒療法[4]。但是其局限性在于行為測量方面幾乎沒有變化，故后來的學(xué)者將其改進(jìn)并使行為因素構(gòu)成了該治療方法的基本組成部分[7]，并于20 世紀(jì)90 年代，更名為理性情緒行為療法（rational-emotive behavior therapy，REBT）[8]。合理情緒療法與認(rèn)知療法一起成為認(rèn)知行為療法的發(fā)展基礎(chǔ)[9]。

1.2 合理情緒療法的理論基礎(chǔ)

1.2.1 ABC 理論 合理情緒療法的基本理論是ABC（或 ABCDE）模型，其核心觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)情緒不是由激活事件引起的，而是有由個體對激活事件的看法造成的，但它指出認(rèn)知、情感、行為是相互作用的過程[10]。A 代表激活事件或逆境；B 代表信念，包括理性信念和非理性信念 ；C 代表認(rèn)知、情緒、行為和生理的后果[11]。D 和E 是影響ABC 的主要因素，D 是指非理性信念辯論，并產(chǎn)生可替代的理性信念，E 指新信念與行為[12]。研究顯示，ABC 理論通過情緒、行為、認(rèn)知3 個方面改變精神心理障礙性疾病病人的非理性信念，從而減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以提高心理治療的依從性[13]。

1.2.2 理性情緒行為療法理論 Ellis[14]在ABC 理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究得出了理性情緒行為療法理論，她認(rèn)為信念分為理性信念和非理性信念，理性信念是邏輯連貫、經(jīng)驗(yàn)上合理的信念，非理性信念是指不以經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)為基礎(chǔ)、極端的信念。該理論強(qiáng)調(diào)人本主義傾向，即人生而具有理性信念，而非理性信念干擾了理性信念的表達(dá)，因此，減少非理性信念能夠幫助個體更加理性地思考[15]。該理論在精神障礙領(lǐng)域主要用于壓力管理與心理健康、疾病的輔助治療與康復(fù)[6]。

2 合理情緒療法的設(shè)計

2.1 實(shí)施者的資質(zhì)要求和適用對象 合理情緒療法作為認(rèn)知行為療法的前身，在社會上已經(jīng)得到認(rèn)可，一般由獲得認(rèn)知行為心理治療二級證書的心理咨詢師擔(dān)任[16]。合理情緒療法實(shí)施者也必須系統(tǒng)地學(xué)習(xí)心理學(xué)知識和認(rèn)知行為治療監(jiān)督培訓(xùn)，培訓(xùn)由已獲得國家心理咨詢師的人員或心理學(xué)博士負(fù)責(zé)[17]。合理情緒療法是一種側(cè)重認(rèn)知取向的心理療法，適用于文化程度較高、智力水平正常的個體；由于合理情緒療法對實(shí)施者資質(zhì)和適用對象的要求較高，因此，該療法的臨床應(yīng)用受到一定的限制。

2.2 合理情緒療法的實(shí)施過程 合理情緒療法包括4 個階段：心理診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段、再教育階段[18]。在心理診斷階段，主要是詢問病人對疾病的看法及評估其是否存在負(fù)性情緒，并找到負(fù)性情緒的根源；領(lǐng)悟階段使病人認(rèn)識到負(fù)性情緒與疾病本身無關(guān)，與對待疾病的態(tài)度相關(guān)；修通階段主要是通過一系列技術(shù)手段（合理情緒想象技術(shù)、認(rèn)知性家作業(yè)等）幫助病人重新建立理性信念，此階段在合理情緒療法中最為關(guān)鍵；再教育階段是指幫助病人對新的理性信念進(jìn)行鞏固，以科學(xué)的態(tài)度對待疾病與生活[19]。

2.3 合理情緒療法的實(shí)施方式和原則 合理情緒療法的實(shí)施方式主要有個體化干預(yù)和團(tuán)體治療2 種。個體化干預(yù)主要針對特殊群體進(jìn)行，采用一對一咨詢的方式，針對性地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。團(tuán)體治療主要面向普通的治療對象，采用小組授課的方式，具有成本低、效率高等優(yōu)勢。研究證明，團(tuán)體治療相較于個體化干預(yù)效果更佳[20]。目前，合理情緒療法的具體課程以面對面、智能手機(jī)、電子郵件、聊天應(yīng)用程序?yàn)橹鱗21]。面對面干預(yù)雖然失訪率較低，但不能靈活地安排時間與地點(diǎn)；基于互聯(lián)網(wǎng)的合理情緒療法雖較為便捷，但病人的依從性較差，未來的研究可就提高線上合理情緒療法干預(yù)方式的依從性進(jìn)行研究。無論采取何種實(shí)施方式，實(shí)施者都緊緊圍繞該療法的4 個核心原則（區(qū)分理性與非理性信念、識別非理性信念、將非理性信念轉(zhuǎn)化為理性信念、減少適應(yīng)不良的行為）進(jìn)行[22]。

2.4 合理情緒療法的常用技術(shù)

2.4.1 與非理性信念辯論 非理性信念是指對激發(fā)事件的片面化評論、絕對化要求以及災(zāi)難化的信念[23]。該技術(shù)是指在尊重和理解病人的基礎(chǔ)上，教會病人鑒別理性信念與非理性信念，確定病人的非理性信念與負(fù)性情緒，并與之駁斥與辯論，通過成功案例與病人進(jìn)行溝通與心理疏導(dǎo)，從而保持積極的應(yīng)對方式，提高自我效能[1]。

2.4.2 計劃合理想象技術(shù) Gudenkauf 等[24]將計劃合理想象技術(shù)定義為運(yùn)用引導(dǎo)意象、冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等技術(shù)改變情緒核心信念，將令人不安的心理意向重新回憶或改變的技術(shù)。相較于傳統(tǒng)的認(rèn)知治療技術(shù)，合理情緒想象技術(shù)更能有效地促進(jìn)消極情緒的減少和積極情緒的增加[25]。

2.4.3 認(rèn)知性家庭作業(yè) 以家庭作業(yè)的形式記錄每天的刺激情景、情緒與行為，通過報告的形式將激活事件（A）與情緒-認(rèn)知-行為的結(jié)果（C）寫出，并找出中介非理性信念（B），在專業(yè)人員的指導(dǎo)下找到理性信念（D），最后寫下新的觀念（E）[26]。對積極的、適應(yīng)的情緒進(jìn)行自我獎勵，找出具有代表性的家庭作業(yè)。

3 合理情緒療法在精神心理障礙病人中的應(yīng)用

3.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指個體遭遇異乎尋常的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后產(chǎn)生的心理障礙[27]。理性信念在非理性信念與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系中起到調(diào)節(jié)作用，即合理情緒療法的核心原則是理性信念對創(chuàng)傷后應(yīng)激癥候群有雙重保護(hù)作用，一方面有直接的保護(hù)作用，另一方面還可以通過調(diào)節(jié)非理性信念起到保護(hù)作用[28]，因此合理情緒療法廣泛運(yùn)用于創(chuàng)傷后應(yīng)激的病人，如戰(zhàn)爭后的士兵、車禍后外傷病人等。Grove 等[29]針對創(chuàng)傷后應(yīng)激的病人，引入合理情緒療法認(rèn)知模型增加了認(rèn)知的靈活性,從而改善此類病人的焦慮和抑郁狀態(tài)。相較于常規(guī)治療，合理情緒療法更適合于團(tuán)體治療，且在治療時間的投入上也占據(jù)優(yōu)勢。目前，大部分研究僅僅對創(chuàng)傷后引起的焦慮、恐懼等癥狀進(jìn)行治療，而沒有深入病人的深層信念，有待學(xué)者進(jìn)一步探究。

3.2 抑郁癥 Sava 等[30]在一項(xiàng)包含了170 例病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)中比較了合理情緒療法、認(rèn)知療法和藥物在治療抑郁癥中的成本效益，研究結(jié)果顯示，合理情緒療法的遠(yuǎn)期療效甚至優(yōu)于藥物，究其原因?yàn)楹侠砬榫w療法能夠提高病人的應(yīng)激能力，因而能夠減少抑郁癥的復(fù)發(fā)，被廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療。國內(nèi)學(xué)者王金梅等[31]得出相似的結(jié)論，但他還發(fā)現(xiàn)合理情緒療法在起效時間上不占據(jù)優(yōu)勢。Iftene 等[32]認(rèn)為合理情緒療法與藥物聯(lián)合治療抑郁癥的效果優(yōu)于單純使用抗抑郁藥物。研究發(fā)現(xiàn)，合理情緒療法是通過改變負(fù)性的自我概念來提高病人的治療依從性[33]，而大部分抑郁癥病人存在服藥依從性差的問題，因此相較于藥物治療，合理情緒療法的效果更佳。洗美娘等[34]還發(fā)現(xiàn)，合理情緒療法對于首次抑郁癥病人自我效能的改善具有協(xié)同作用。合理情緒療法雖然是目前國外較常用的緩解抑郁癥的非藥物治療方法，但是在具體實(shí)施時應(yīng)考慮病人精神疾病、認(rèn)知方面的特殊性，并根據(jù)病情和認(rèn)知能力制定合理的干預(yù)方案。

3.3 暴食癥 暴食癥作為一種精神障礙，易受負(fù)性情緒的干擾[35]，但其因果關(guān)系尚無定論[36]。國際指南推薦心理行為療法作為暴食癥的首要治療方法[37]。國內(nèi)學(xué)者從認(rèn)知行為的角度認(rèn)為過度重視體型的個體更容易發(fā)生暴食癥，基于此假設(shè)設(shè)計出的合理情緒療法方案包括理解暴食、明確信仰體系、改變信念、情緒放松、情感表達(dá)、技能培訓(xùn)、自我管理等8 個主題，運(yùn)用壓力管理和情緒訓(xùn)練來改善暴食行為[38]，并且對隱性自戀、身體不滿和自尊等均有積極影響。合理情緒療法作為一種短期心理治療方式，為暴食癥的輔助治療提供了新的方向，但試驗(yàn)設(shè)計尚不嚴(yán)謹(jǐn)，且該療法在國內(nèi)的應(yīng)用尚不多見，且其在國內(nèi)的適應(yīng)性有待進(jìn)一步探討。

3.4 精神分裂癥 精神分裂癥病人往往存在多種心理問題，合理情緒療法可以從生理、心理、社會多維度進(jìn)行綜合干預(yù)。葉開群[39]對精神分裂癥康復(fù)期的136例病人實(shí)施合理情緒療法，每周2次，每次45 min，干預(yù)3周后進(jìn)行90 項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）自我評定，除了偏執(zhí)和精神病因子，其余各因子得分均低于對照組。究其原因，可能由于合理情緒療法是通過改變病人認(rèn)知來進(jìn)行心理治療的，因而對本身存在性格偏執(zhí)精神病病人的治療效果較差[40]，故在時機(jī)的選擇上也應(yīng)注意選擇緩解期。研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6 周后，病人的服藥依從性得到顯著提高。合理情緒療法通過改變精神分裂癥病人對服藥的認(rèn)知，并喚起更多合理情緒，即理性信念較高的人對服藥依從的接受度更高。

4 展望與局限性

4.1 局限性 在精神障礙領(lǐng)域，合理情緒療法相較于藥物治療的優(yōu)勢已逐漸凸顯，如遠(yuǎn)期效果佳、經(jīng)濟(jì)成本低。特別是借助互聯(lián)網(wǎng)的合理情緒療法相較于傳統(tǒng)的面對面干預(yù)更適合居住地較為偏遠(yuǎn)或行動不便的病人，且有利于隨訪和追蹤遠(yuǎn)期效果。但合理情緒療法確實(shí)也面臨著諸多挑戰(zhàn)：①心理衛(wèi)生資源缺乏是目前國內(nèi)合理情緒療法應(yīng)用的主要障礙。國內(nèi)的合理情緒療法干預(yù)者多為接受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)護(hù)人員兼任。由于兼顧繁重的醫(yī)療護(hù)理任務(wù)，因此合理情緒療法治療更容易被忽視。此外，對于培訓(xùn)的規(guī)范以及流程尚未形成統(tǒng)一體系。②合理情緒療法干預(yù)人員以專業(yè)人員為主導(dǎo)，病人處于被動接受合理信念的地位，因而取得的效果一定程度上依賴于治療師，因此，合理情緒療法干預(yù)人員可能會對干預(yù)結(jié)局產(chǎn)生影響。③我國合理情緒療法的干預(yù)方式以借鑒國外模式為主，但國外的醫(yī)療體系以及文化環(huán)境與國內(nèi)差異大，因此亟須加強(qiáng)宣傳，合理利用互聯(lián)網(wǎng)資源，構(gòu)建符合我國國情的合理情緒療法方案。

4.2 展望 國內(nèi)關(guān)于合理情緒療法的相關(guān)研究仍處于初探階段，且多數(shù)研究集中于癌癥病人，未聚焦于精神心理障礙病人；同時，相關(guān)干預(yù)研究設(shè)計還存在樣本量較小、區(qū)域單一、缺乏長期隨訪的問題。因此，未來學(xué)者可依據(jù)不同精神心理障礙病人的特點(diǎn)，制定個性化程度高、可行性高的研究方案，并進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的干預(yù)研究。此外，可運(yùn)用質(zhì)性研究進(jìn)行深入隨訪，以便更好地了解合理情緒療法在精神障礙領(lǐng)域的應(yīng)用以及相關(guān)人員對該方法的直接體驗(yàn)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)量性研究的結(jié)論。研究場所可基于醫(yī)院、社區(qū)和家庭，展開線上、線下聯(lián)合干預(yù)模式[21]，保證干預(yù)的連續(xù)性和有效性，從而探究合理情緒療法的長期干預(yù)效果。此外，合理情緒療法的優(yōu)勢在團(tuán)體治療中體現(xiàn)得更為顯著，因此可考慮將病人及其家庭照顧者一并納入干預(yù)研究中，以此即可探究家庭照顧者對療效的影響，又可使病人身心健康和生活質(zhì)量得到提升。

5 小結(jié)

合理情緒療法作為一種獨(dú)特的心理干預(yù)方法，在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥、暴食癥、精神分裂癥病人中取得良好效果。目前，合理情緒療法干預(yù)人員和干預(yù)方式上存在干預(yù)團(tuán)隊(duì)非專業(yè)化、未形成統(tǒng)一體系的本土化干預(yù)模式等問題。未來學(xué)者可通過線上、線下聯(lián)合干預(yù)，結(jié)合質(zhì)性研究深入探索，并將家庭照顧者納入干預(yù)，制定出個體化的干預(yù)方案。