梁熙德，彭 婧，董 薇

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 510250

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率均較高。數(shù)據(jù)顯示，肺癌死亡人數(shù)約占全部惡性腫瘤的19%，位居惡性腫瘤死亡率首位[1-2]。免疫治療是肺癌重要方案，對延長病人生存期有重要意義，但存在毒性反應(yīng)且藥物較昂貴易增加病人自我感受負(fù)擔(dān)[3]。有研究表明，自我感受負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的腫瘤病人可出現(xiàn)抗拒治療、負(fù)性情緒加重、依從性差等情況，甚至出現(xiàn)自殺傾向[4]。因此，在臨床治療中需關(guān)注病人心理健康。中醫(yī)認(rèn)為，肺癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要有肝腎陰虛型、脾胃虛弱型、氣陰兩虛型，且不同證型病人生理、心理特點(diǎn)存在明顯差異，護(hù)理過程亦需辨證施護(hù)[5-6]。精準(zhǔn)護(hù)理倡導(dǎo)根據(jù)病人的自身特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化準(zhǔn)確的護(hù)理策略[7]，與中醫(yī)護(hù)理理念相符，通過中醫(yī)辨證法指導(dǎo)精準(zhǔn)護(hù)理或有助于提升護(hù)理質(zhì)量。本研究選取我院肺癌免疫治療病人作為研究對象，基于中醫(yī)辨證原則實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，旨在從臨床癥狀、自我感受負(fù)擔(dān)方面分析該護(hù)理模式在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年9 月我院肺癌免疫治療病人77 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查、支氣管鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；于我院進(jìn)行系統(tǒng)性免疫治療；預(yù)估生存期＞3 個(gè)月；年齡＞18 歲，且認(rèn)知功能清晰，可配合完成本研究；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓等嚴(yán)重慢性疾病；精神疾病史；合并肝、心、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙；合并傳染性疾病。根據(jù)建檔時(shí)間段不同分為觀察組39 例和對照組38 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥，講解肺癌及治療相關(guān)知識；指導(dǎo)飲食，遵循少食多餐原則，飲食應(yīng)清淡，可選擇低脂肪、易消化、高蛋白及富含維生素食物，忌煙酒及刺激性食物；治療期間多飲水，每天2 100～2 900 mL；若因免疫治療引發(fā)嘔吐、腹瀉、便秘等不良反應(yīng)，則及時(shí)對癥處理；關(guān)注病人心理變化，及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，主動給予情感支持。

1.2.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證法指導(dǎo)的精準(zhǔn)護(hù)理。結(jié)合臨床文獻(xiàn)將肺癌分為肝腎陰虛型、脾胃虛弱型、氣陰兩虛型3 種主要類型。①肝腎陰虛型表現(xiàn)為：納少脘脹，體形消瘦，皮下瘀斑，腰酸眼花，口干舌燥，耳鳴頭暈，小便短赤，大便干結(jié)，低熱，四肢無力，舌體干癟，舌質(zhì)絳紅，脈細(xì)滑。②脾胃虛弱型表現(xiàn)為：胃納減少，面色不華，虛弱乏力，大便溏薄，下肢浮腫，舌苔白膩，脈細(xì)濡。③氣陰兩虛型表現(xiàn)為：痰稀而黏或帶血，咳嗽且聲低弱，神疲乏力，盜汗，氣短，惡風(fēng)，舌質(zhì)紅，少苔或苔薄，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證精準(zhǔn)護(hù)理：①肝腎陰虛型護(hù)理原則為滋陰補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)血。指導(dǎo)病人多靜臥休息，密切關(guān)注生命體征及尿量，若咳血較多則臥床，取頭低腳高位，觀察病人咳嗽聲及呼吸情況，觀察痰液性質(zhì)、顏色；可遵醫(yī)囑進(jìn)行耳穴埋豆，穴位主要為神門、肺俞、氣管等穴位；食物選擇可通便、滋養(yǎng)的清淡食物，如粗糧、百合、枸杞、粳米、銀耳、蜂蜜、梨等，注意出血時(shí)禁食；對口干舌燥明顯者可采用地骨皮煎湯代替飲用茶；若存在便秘癥狀，可遵醫(yī)囑于餐后1 h左右進(jìn)行肚臍按摩，中藥足浴以促進(jìn)腸胃蠕動，若便秘嚴(yán)重可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑；用藥前應(yīng)空腹。②脾胃虛弱型護(hù)理原則為補(bǔ)中益氣、健脾和胃。關(guān)注病人大便次數(shù)、性狀，詢問病人是否存在里急后重感，保持肛周清潔，根據(jù)病人情況對中脘、足三里、關(guān)元、天樞等耳穴埋豆，同時(shí)進(jìn)行按摩；飲食忌生冷、辛辣、油膩，可食用陳皮、甘草、大棗、黨參、蓮子、桂圓、羊肉、雞蛋、百合、姜等，注意營養(yǎng)搭配，禁食涼性果蔬；注意選擇向陽病房，預(yù)防受寒。③氣陰兩虛型護(hù)理原則為解毒清肺、養(yǎng)陰益氣。保持病人呼吸道通暢，注意勿受涼；飲食可選擇養(yǎng)陰益氣的食物，如山藥、蓮子、桂圓、魚、蛋類、瘦肉、陳皮汁、梨汁等；可遵醫(yī)囑進(jìn)行溫針灸，穴位包括三陰交、氣海、脾俞、腎俞、血海等。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均于護(hù)理前和護(hù)理3 個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)不同證型病人癥狀進(jìn)行評分，將癥狀依據(jù)不同輕重程度分為無（0 分）、輕（2 分）、中（4 分）、重（6 分）等4 個(gè)等級。

1.3.2 自我感受負(fù)擔(dān) 選擇自我感受負(fù)擔(dān)量表漢化版（SPBS）[8]進(jìn)行評估，包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3 個(gè)方面，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，分值越高表明自我感受負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重，其中＞40 分表明存在重度自我感受負(fù)擔(dān)，31～40 分表明存在中度自我感受負(fù)擔(dān)，21～30 分表明存在輕度自我感受負(fù)擔(dān)，≤20 分表明無明顯自我感受負(fù)擔(dān)。

1.3.3 癌因性疲乏 選擇Piter疲乏修訂量表（R-PFS）[9]評估病人癌因性疲乏情況，共9 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，分值越高表明癌因性疲乏越嚴(yán)重。

1.3.4 生活質(zhì)量 以卡氏評分（KPS）[10]評估病人生活質(zhì)量，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，分值越高表明病人健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組肝腎陰虛型15 例，脾胃虛弱型13 例，氣陰兩虛型11 例。對照組肝腎陰虛型14 例，脾胃虛弱型12 例，氣陰兩虛型12 例。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

表2 護(hù)理前后兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

① 與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P例數(shù) 肝腎陰虛型護(hù)理前26.95±3.91 25.39±4.12 1.046 0.305護(hù)理3 個(gè)月后16.05±3.25①18.78±3.42①-2.164 0.040脾胃虛弱型護(hù)理前27.98±4.40 26.11±4.27 1.160 0.256護(hù)理3 個(gè)月后16.35±3.09①18.93±3.46①-2.121 0.043護(hù)理3 個(gè)月后19.04±3.48①21.97±3.78①-2.174 0.039 39 38氣陰兩虛型護(hù)理前25.86±4.06 24.31±4.21 1.009 0.322

2.2 兩組護(hù)理前后自我感受負(fù)擔(dān)比較（見表3）

表3 護(hù)理前后兩組自我感受負(fù)擔(dān)比較(±s) 單位：分

表3 護(hù)理前后兩組自我感受負(fù)擔(dān)比較(±s) 單位：分

① 與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P例數(shù)39 38身體負(fù)擔(dān)護(hù)理前12.08±2.54 11.17±2.62 1.548 0.126護(hù)理3 個(gè)月后15.44±3.92 14.37±3.79 1.217 0.227護(hù)理3 個(gè)月后7.25±1.89①8.26±2.04①-2.255 0.027情感負(fù)擔(dān)護(hù)理前6.84±1.41 6.49±1.47 1.066 0.290護(hù)理3 個(gè)月后3.33±0.98①4.02±1.04①-2.997 0.004經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)護(hù)理前15.44±3.86 14.11±4.02 1.481 0.143

2.3 兩組癌因性疲乏和生活質(zhì)量比較（見表4）

表4 護(hù)理前后兩組癌因性疲乏、生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表4 護(hù)理前后兩組癌因性疲乏、生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

①與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P例數(shù)39 38 R-PFS KPS護(hù)理前63.08±6.76 61.19±6.93 1.212 0.230護(hù)理3 個(gè)月后41.85±5.24①45.09±5.86①-2.559 0.013護(hù)理前55.02±4.69 56.44±4.83-1.309 0.195護(hù)理3 個(gè)月后63.21±5.78①59.89±5.26①2.634 0.010

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺癌病人生存期明顯延長，而免疫治療作為腫瘤病人重要治療方案，可維持正常細(xì)胞功能，殺傷腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能，對改善病人預(yù)后有重要意義。但免疫治療亦存在毒性反應(yīng)，會對機(jī)體造成一定程度損害，出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛、失眠、胃腸道功能紊亂等癥狀，降低病人生活質(zhì)量[11]。因此，在臨床治療過程中，配合高水平護(hù)理對改善病人生活質(zhì)量有重要意義。相關(guān)研究指出，對腫瘤病人治療期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有助于緩解病人緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，對提高治療效果及依從性有積極作用[12-13]。但常規(guī)護(hù)理具有普適性，難以滿足不同病人的個(gè)性化需求，臨床仍需探尋更為科學(xué)、高效的護(hù)理策略，以提升護(hù)理效果。

從中醫(yī)角度分析，肺癌包含肝腎陰虛型、脾胃虛弱型、氣陰兩虛型等不同證型，且不同證型病人癥狀表現(xiàn)存在一定差異，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)針對不同證型病人進(jìn)行針對性辨證護(hù)理。辨證護(hù)理是中醫(yī)獨(dú)特護(hù)理模式，體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論思想及整體觀念，而精準(zhǔn)護(hù)理是近年提出的一種精準(zhǔn)醫(yī)療概念，以病人為目標(biāo)，以需求為基礎(chǔ)，體現(xiàn)護(hù)理實(shí)踐的針對性、專業(yè)性。吳茜等[14]將引入中醫(yī)手段的精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于甲狀腺癌病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后疼痛、焦慮情緒等均明顯緩解，居家康復(fù)依從性提升，有助于促進(jìn)病人病情恢復(fù)。高婭芬等[15]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予老年中晚期非小細(xì)胞肺癌病人中醫(yī)辨證施護(hù)方案，病人生活質(zhì)量及免疫功能均得到有效保護(hù)。本研究中護(hù)理3 個(gè)月后觀察組中醫(yī)證候積分下降更加明顯，證實(shí)通過中醫(yī)辨證法指導(dǎo)的精準(zhǔn)護(hù)理可針對不同證型病人實(shí)施個(gè)體化飲食干預(yù)及中醫(yī)防治策略，有助于緩解臨床癥狀。主要是因?yàn)橹嗅t(yī)辨證與精準(zhǔn)護(hù)理相結(jié)合可根據(jù)病人實(shí)際情況采取針對性措施，如對肝腎陰虛型病人以滋陰補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)血為原則進(jìn)行護(hù)理，對脾胃虛弱型病人以補(bǔ)中益氣、健脾和胃為原則進(jìn)行護(hù)理，對氣陰兩虛型病人以解毒清肺、養(yǎng)陰益氣為原則進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)針對性調(diào)整飲食情況、耳穴壓豆及按摩穴位，以達(dá)到最大限度改善病人身體狀況、提高整體護(hù)理質(zhì)量的目的[16-18]。

近年來，農(nóng)村、城市肺癌發(fā)生率分別提高48%、30%，5 年生存率不足15%，位居男性惡性腫瘤死亡率第1 位及女性惡性腫瘤死亡率第2 位[19]。由于肺癌預(yù)后較差、治療費(fèi)用高昂，大量研究顯示肺癌病人多存在一定程度自我感受負(fù)擔(dān)[20-21]。劉桂霞等[22]研究顯示，化療肺癌病人自我感受負(fù)擔(dān)處于中等偏高水平，且與病人心理彈性、疾病不確定感存在明顯相關(guān)性。另有研究表明，通過積極的護(hù)理干預(yù)有助于緩解肺癌病人負(fù)性情緒，減輕自我感受負(fù)擔(dān)[23]。本研究采用中醫(yī)辨證法指導(dǎo)的精準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，針對不同證型病人情況調(diào)整飲食、按摩穴位，可起到平衡陰陽、通調(diào)臟腑之氣的作用，從身體機(jī)能、情志表達(dá)、對癥干預(yù)等多方面緩解病人癌因性疲乏，提高病人生活質(zhì)量，這對降低病人自我感受負(fù)擔(dān)有一定作用。本研究中觀察組在照顧負(fù)擔(dān)評分中身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)均明顯改善，說明中醫(yī)辨證法指導(dǎo)的精準(zhǔn)護(hù)理針有助于從身體、情感方面減輕病人自我感受負(fù)擔(dān)。

綜上所述，肺癌免疫治療病人采用中醫(yī)辨證法指導(dǎo)的精準(zhǔn)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，有助于促進(jìn)臨床癥狀緩解，可從身體、情感方面降低自我感受負(fù)擔(dān)，且對減輕生活質(zhì)量、改善癌因性疲乏具有臨床應(yīng)用價(jià)值。