李佳濤，王 欣，高玉先，張振影，楊 丹，韓金影

吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 130041

極低出生體重兒（very low birth weight infant,VLBWI）由于其體重低（出生時體重低于1 500 g），胎齡?。ㄐ∮?4 周），胃腸道發(fā)育不成熟，抗反流機(jī)制不完善，吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)功能不健全，容易發(fā)生胃食管反流（gastroesophageal reflux,GER）[1]。胃食管反流是新生兒科中常見的問題，常伴有胃排空延遲。新生兒的胃食管反流發(fā)生率較高，疾病嚴(yán)重者可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸暫停、窒息、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患兒的健康和生命[2]。研究顯示，體位護(hù)理是最常見、最安全、有效的治療胃食管反流的方法[3]。胃食管反流的程度呈重力依賴性，在重力作用下使胃內(nèi)容物更快進(jìn)入腸道，加快胃排空。不同體位對胃食管反流和胃排空的影響不同[4]。左側(cè)臥位可減少胃食管反流，但不利于胃排空；右側(cè)臥位可加快胃排空，但會增加反流；俯臥位可減少胃潴留和腹脹，加快胃排空，但會增加猝死的風(fēng)險[5]。北美兒科胃腸病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會認(rèn)為俯臥位存在風(fēng)險，患有胃食管反流的嬰兒應(yīng)放置為仰臥位[6]。傳統(tǒng)的仰臥位發(fā)生腹脹、嘔吐等較多，現(xiàn)已進(jìn)行改良抬高床頭角度。國內(nèi)改良研究較多為床頭抬高15°～30°，也有床頭抬高50°的報道[7-8]。國外的一項(xiàng)研究顯示，抬高體位角度為30°～45°者占早產(chǎn)兒的67%[9]。在臨床的護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，近似坐位的體位對預(yù)防胃食管反流的作用顯著。因此，本研究旨在探討不同體位角度對極低出生體重兒胃食管反流及胃排空的影響，為選擇體位角度、減少胃食管反流、加快胃排空和規(guī)避吸入風(fēng)險提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年11 月在我院住院的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡27～34 周，出生體重＜1 500 g 的早產(chǎn)兒；診斷為胃食管反流的患兒；母乳喂養(yǎng)；遵醫(yī)囑患兒進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)；鼻飼患兒采用垂吊式喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性胃腸畸形、小腸壞死等消化道疾?。挥刑厥饧膊⌒枰郴蚰c道喂養(yǎng)不耐受的患兒；因各種原因不能側(cè)臥及體位變化的患兒；試驗(yàn)期間有其他疾病需要轉(zhuǎn)科或者手術(shù)的患兒；氣管插管輔助通氣的患兒；紅霉素等藥物治療胃食管反流的患兒。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)（NO.2020.156），嚴(yán)格遵照倫理委員會批準(zhǔn)的研究方案實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 所有早產(chǎn)兒根據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》給予包括呼吸支持、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、保暖、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、對癥治療等常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)方案的制定與實(shí)施

1.2.2.1 干預(yù)方案的制定 參考國內(nèi)外與早產(chǎn)兒胃食管反流相關(guān)的文獻(xiàn)及當(dāng)前為解決早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及早產(chǎn)兒胃食管反流的相關(guān)建議及指南，并借鑒當(dāng)前科室治療早產(chǎn)兒胃食管反流的最新體位制定干預(yù)方案，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的新生兒科護(hù)理專家對干預(yù)的可行性、安全性、適用性等方面進(jìn)行調(diào)整和修訂。

1.2.2.2 干預(yù)方案的實(shí)施 將最終入選的患兒隨機(jī)分為3 組：近似坐位組、頭高腳低60°組、頭高腳低30°組。①近似坐位組：即雙人合作讓患兒近似坐位喂奶，由2名護(hù)士合作，資歷較深的護(hù)士右手及手臂連著患兒的蝴蝶枕托著患兒的背部，使患兒處于近似坐位，左手置于患兒的腹部，保護(hù)患兒并觀察患兒的面部情況；另一名護(hù)士進(jìn)行垂吊式喂奶，面對患兒并觀察患兒的生命體征及病情變化。喂奶30 min 后調(diào)整體位角度60°，可調(diào)節(jié)保溫箱并輔助蝴蝶枕、毛巾卷及自制防滑墊等物品；再過30 min，調(diào)整體位角度30°。在此期間，患兒頭偏向一側(cè)，防止嘔吐發(fā)生窒息?？捎们鍧嵏蓛舻男∶藿戆潭ɑ純?，置于舒適、安全的體位。所有的角度使用床頭角度儀來測量。②頭高腳低60°組：給予患兒體位角度60°，調(diào)節(jié)保溫箱并輔以蝴蝶枕。接近腳部放置柔軟毛巾卷，使患兒處于舒適狀態(tài)；箱尾放置自制的防滑安全墊，防止患兒滑至箱尾。垂吊式喂奶，喂奶后30 min，調(diào)整體位角度30°并保持。患兒整體處于舒適狀態(tài)，肢體自然屈曲、髖部位于中線不外旋；肩部向前，頭部處于中線外，雙手可自由活動，盡量模擬胎兒在宮內(nèi)的體位。③頭高腳低30°組：給予患兒體位角度30°，垂吊式喂奶，喂奶后頭偏向一側(cè)。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①胃食管反流情況：嘔吐或溢乳次數(shù)、呼吸暫停發(fā)作的例數(shù)和次數(shù)、氣管內(nèi)嗆咳發(fā)生的例數(shù)；②胃排空情況：胃殘留發(fā)生例數(shù)及次數(shù)、體重增長幅度、減量喂養(yǎng)和停喂次數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究采用符合方案集分析（per protocol set,PPS）的原則，僅對完整參與研究過程的患兒進(jìn)行最終的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示。對符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較；對不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。3 組組間比較后，使用Bonferroni 法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)后進(jìn)行組間兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間吉林大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科住院早產(chǎn)兒623例，其中376例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，60例需要?dú)夤懿骞茌o助通氣，17 例有嚴(yán)重心血管疾病，37 例有消化系統(tǒng)疾病，13 例有其他疾病，12 例已開始藥物治療，納入病例108 例。將其隨機(jī)分配至3 組，每組36 例。其中頭高腳低30°組有1 例未完成干預(yù)，頭高腳低60°組有1例未完成干預(yù)。根據(jù)符合方案集分析原則，106例納入了最終的結(jié)果分析。3 組性別、胎齡、出生體重、Apgar 評分、分娩方式、出生時有無窒息、納入時的呼吸支持、喂奶間隔比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患兒一般人口學(xué)資料比較

2.2 3 組患兒胃食管反流發(fā)生情況比較 在嘔吐或溢乳次數(shù)方面，頭高腳低30°組共發(fā)生424 例次，35 例患兒在14 d 內(nèi)均有嘔吐或溢乳；頭高腳低60°組共發(fā)生400 例次，35 例患兒在14 d 內(nèi)均有嘔吐或溢乳；近似坐位組共發(fā)生364 例次，36 例患兒中有32 例有嘔吐或溢乳。在呼吸暫停發(fā)作情況方面，頭高腳低30°組有12 例發(fā)生，共28 例次；頭高腳低60°組有5 例發(fā)生，共10 例次；近似坐位組有3 例發(fā)生，共5 例次。在氣管內(nèi)嗆咳方面，頭高腳低30°組共有10 例發(fā)生，頭高腳低60°組共有2 例發(fā)生，近似坐位組共有1 例發(fā)生。具體見表2。

表2 3 組患兒干預(yù)后胃食管反流情況比較

2.3 3 組患兒胃排空情況比較（見表3、表4）

表3 3 組患兒干預(yù)后胃排空情況比較

表4 3組患兒干預(yù)后胃殘留情況比較[秩次，M（P25,P75）] 單位：次

3 討論

體位角度對極低出生體重兒胃食管反流及胃排空是有影響的。不同的體位角度對減少胃食管反流、加快胃排空、改善胃腸道功能、促進(jìn)其生長發(fā)育影響不同。

本研究參與人員為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房工作經(jīng)驗(yàn)豐富且熟練掌握極低出生體重兒的護(hù)士，在喂奶后嚴(yán)密觀察患兒的病情變化，且試驗(yàn)中護(hù)士專職負(fù)責(zé)胃食管反流的患兒，未超過工作負(fù)荷。頭高腳低30°是目前臨床常用的體位角度；頭高腳低60°組患兒有身下有蝴蝶枕、柔軟毛巾卷、自制安全防護(hù)墊；近似坐位組由2 人協(xié)作喂養(yǎng)，一人用手托著患兒的背部與頭部，另一人進(jìn)行垂吊式喂養(yǎng)并觀察患兒的面部變化，嚴(yán)格保證患兒的安全?；純?4 h 心電監(jiān)護(hù)一旦出現(xiàn)異常情況，可及時進(jìn)行臨床搶救護(hù)理，保證研究的安全性與可行性。

本研究結(jié)果顯示，3 組患兒嘔吐或溢乳次數(shù)、呼吸暫停發(fā)作例數(shù)和次數(shù)、氣管內(nèi)嗆咳發(fā)生例數(shù)方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在嘔吐或溢乳次數(shù)方面，近似坐位組的效果最佳，頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的效果相近。分析其主要原因?yàn)椋寒?dāng)患兒近似坐位時，賁門高于胃底，可明顯減少反流；而頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的患兒，其反流物未達(dá)到口腔部位，具體的反流高度需使用多通道腔內(nèi)阻抗測量[10-11]。在呼吸暫停方面，組間多重比較顯示，近似坐位組和頭高腳低60°組發(fā)作例數(shù)和次數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因?yàn)椋寒?dāng)患兒發(fā)生胃食管反流時，胃內(nèi)容物刺激到喉部黏膜化學(xué)感受器，其以溶液形式反流到食管引起反射性呼吸暫停。而體位角度較大時，胃內(nèi)容物反流到達(dá)咽喉部，刺激喉部化學(xué)感受器的概率小[12-13]。在氣管內(nèi)嗆咳方面，組間多重比較顯示，近似坐位組和頭高腳低60°組的效果相近，均優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因?yàn)椋簹夤芘c食管的位置相鄰，患兒在發(fā)生胃食管反流時，胃內(nèi)容物會從胃反流至食管、咽喉部、口腔，而反流至咽喉部的胃內(nèi)容物可能會被吸入肺部，發(fā)生嗆咳、肺炎等[14]。體位角度不同使得胃內(nèi)容物反流的高度不同，近似坐位組和頭高腳低60°組的反流物達(dá)到咽喉部次數(shù)較少。

本研究結(jié)果顯示，3 組患兒胃殘留的發(fā)生率、胃殘留次數(shù)、減量喂養(yǎng)次數(shù)、停喂次數(shù)和體重增長幅度方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在胃殘留方面，組間多重比較顯示，近似坐位組發(fā)生率最低，頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的結(jié)果相近。分析其主要原因?yàn)椋何概趴张c蠕動波產(chǎn)生的壓力、重力、乳液流體的作用有關(guān)[15]；當(dāng)患兒近似坐位時，胃整體高于幽門，相比另外兩組，其胃排空較快。在體重增長幅度方面，組間多重比較顯示，近似坐位組與頭高腳低60°組的效果相近，優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因?yàn)椋悍戳鞔螖?shù)減少，胃排空加快，胃腸道充分消化和吸收，患兒每日營養(yǎng)達(dá)到生長需求，促進(jìn)體重增長。

極低出生體重兒是一組特殊的早產(chǎn)兒，其胎齡較?。ā?4 周）、出生體重較低（出生時＜1 500 g），胃腸道功能不成熟，腸道消化及吸收功能發(fā)育相對遲緩[16]。極低出生體重兒出生后要保持或接近其在母體子宮內(nèi)的生長速度，其腸道負(fù)擔(dān)較重，會有胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、腸道運(yùn)動時間延長等問題[17]。在給予近似坐位時，胃食管連接處位于胃的最上方，賁門略高于胃底；胃內(nèi)容物在重力作用下排空加快，胃內(nèi)壓降低，胃食管反流減少。其體位角度是床頭抬高，并輔助蝴蝶枕、毛巾卷、自制防滑墊等，并非單純抬高頭部，而是提高頭肩部甚至上半身。抬高角度時,胃食道連接于胃泡而不在胃內(nèi)容的液面之下,因重力作用抵抗了反流并能促進(jìn)食道的酸清除功能[18]；且從力學(xué)影響因素分析，不同體位角度時，胃內(nèi)容物反流向食管、咽喉部或口腔時所受到的阻力不同，在近似坐位時，所受到的阻力幾乎等于重力。

在本研究中，近似坐位組在喂養(yǎng)時均需雙人配合，對臨床護(hù)理工作造成一定的負(fù)擔(dān)；頭高腳低30°組與頭高腳低60°組，在喂養(yǎng)時1 名護(hù)士即可，需要蝴蝶枕、毛巾卷等物品輔助。從干預(yù)效果來看，近似坐位組在嘔吐或溢乳次數(shù)、呼吸暫停發(fā)生例數(shù)和次數(shù)、氣管內(nèi)嗆咳例數(shù)、胃殘留發(fā)生例數(shù)、體重增長幅度等方面均優(yōu)于頭高腳低30°組。近似坐位組在嘔吐或溢乳次數(shù)、胃殘留方面優(yōu)于頭高腳低60°組，在呼吸暫停、氣管內(nèi)嗆咳、體重增長幅度方面與之效果相似，說明近似坐位更多的是在促進(jìn)胃排空。頭高腳低60°組在嘔吐或溢乳次數(shù)、胃殘留方面優(yōu)于頭高腳低30°組。本研究以喂奶間隔時間為區(qū)間進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的收集，為詳細(xì)了解體位角度對胃食管反流及胃排空的影響，未來研究可適當(dāng)增加結(jié)局指標(biāo)的收集時間節(jié)點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，相較于頭高腳低30°和60°組，近似坐位組可以有效減少胃食管反流發(fā)生，加快胃排空，但其需要2 人合作喂養(yǎng)，臨床上需要較大的人力支出。