雷 振

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

在中國人口老齡化不斷加劇的情況下，我國護(hù)理機(jī)構(gòu)的床位需求量也隨之不斷持續(xù)增長。如何滿足長期住院病人的營養(yǎng)需求是一個(gè)重要的課題，也是病人和家屬關(guān)心的問題。護(hù)理機(jī)構(gòu)收治了大量年齡大于80 歲的高齡病人，高齡病人的營養(yǎng)問題尤為突出。高齡病人由于增齡導(dǎo)致牙列缺損和咀嚼肌退化，30%以上存在不同程度的咀嚼和吞咽功能障礙[1]。很多高齡病人還伴隨有不同程度的基礎(chǔ)疾病，其中腦卒中、冠心病、腦退行性變（阿爾茨海默病、帕金森?。┑瓤蓪?dǎo)致不同程度的吞咽障礙[2]。在生理和疾病的雙重因素影響下，很多高齡病人無法完全通過經(jīng)口飲食滿足營養(yǎng)攝入需要。鼻飼營養(yǎng)是目前最常用的營養(yǎng)支持方式，可以通過部分或全部鼻飼喂養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)攝入量。我國國內(nèi)許多營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，照護(hù)機(jī)構(gòu)普遍存在營養(yǎng)不良比例高的情況[3]。進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，胃食道反流及由反流引起的誤咽性肺炎、腹瀉等腸道不耐受癥狀的發(fā)生率仍比較高，并導(dǎo)致喂養(yǎng)不足[4-6]。嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生存周期。同時(shí)也增加病人和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，為了解決吞咽障礙問題，在經(jīng)口加工食物中添加增稠劑，調(diào)整食物的質(zhì)構(gòu)，使食物團(tuán)的粘度、凝集度、附著性適合吞咽障礙病人的進(jìn)食能力，并逐步在臨床推廣使用。隨著使用范圍的擴(kuò)大，在液體中添加增稠劑、增加液體黏度，將液體的性質(zhì)改變?yōu)榘牍袒再|(zhì)的方法稱為半固化營養(yǎng)法。半固化營養(yǎng)法指液體營養(yǎng)液經(jīng)半固化處理后，其進(jìn)入消化道的流體特征受添加的增稠劑黏度影響發(fā)生改變。半固化營養(yǎng)法與液體腸內(nèi)營養(yǎng)法相比，可以預(yù)防與降低胃食道反流、誤咽性肺炎、腹瀉和壓力性損傷的發(fā)生率，達(dá)到減輕高齡病人及家屬負(fù)擔(dān)的目的。日本老齡化社會(huì)進(jìn)程早于我國，于2000 年開始執(zhí)行介護(hù)保險(xiǎn)法，并普及半固化營養(yǎng)法。2005 年，第一個(gè)商品化的半固化腸內(nèi)營養(yǎng)劑進(jìn)入日本市場，后續(xù)不同廠商推出了不同增稠方法的半固化營養(yǎng)產(chǎn)品，2018 年，半固化營養(yǎng)法被納入日本醫(yī)療保險(xiǎn)營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)方法[7-13]。2020 年，我國多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)液體腸內(nèi)營養(yǎng)劑半固化處理后可以降低病人腹瀉、嘔吐的發(fā)生率[14-15]。目前，在我國護(hù)理機(jī)構(gòu)中，對于長期鼻飼病人主要采用液體狀膳食勻漿膳。本研究采用添加增稠劑的商品化慕斯食品制備半固化勻漿膳，比較膳食勻漿膳和半固化勻漿膳在高齡鼻飼營養(yǎng)病人中的應(yīng)用效果，為老年鼻飼營養(yǎng)支持的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年10 月—2022 年3 月在上海愛以德護(hù)理院接受照護(hù)的262 例高齡鼻飼營養(yǎng)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全；危重?fù)尵炔∪?。將病人隨機(jī)分為研究組和對照組，各131 例，兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予相同常規(guī)對癥治療和護(hù)理。兩組鼻飼勻漿營養(yǎng)水平基本相同，平均每日1 400 kcal（1 kcal=4.186 kJ）及60 g 蛋白質(zhì)。此外，對其中20 例輕度糖尿病病人先給予1 周膳食勻漿膳，后給予1 周半固化勻漿膳，觀察其血糖變化情況。

1.2.1 對照組 給予膳食勻漿膳鼻飼飲食，廚房統(tǒng)一制作制備。提供蛋羹、肉粥、爛面、甜品羹、奶制品等，攪拌機(jī)制成糊狀飲食，每天分6 次提供，每次350 mL，每次時(shí)間3 h，共3 個(gè)月。黏度簡易測定法：使用10 mL注射器空筒抽取10 mL 勻漿液，垂直滴落，根據(jù)10 mL注射器空筒內(nèi)液體殘余量判斷勻漿膳稠度，10 s 后殘余量為4～8 mL，符合中稠黏度標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 研究組 鼻飼飲食使用半固化勻漿膳。半固化勻漿膳使用荷蘭帝斯曼益慕+預(yù)包裝慕斯和米糊配制。慕斯有葷菜、蔬菜、水果多個(gè)品種，保證食品種類豐富。慕斯添加了親水膠體類增稠劑，使用結(jié)冷膠、黃原膠、瓜爾膠等作為復(fù)配增稠劑方案，符合各項(xiàng)國家食品標(biāo)準(zhǔn)。每天提供6 次，每次350 mL，每次間隔3 h，共3 個(gè)月。鼻飼液輸注方法使用間歇性推注法。

黏度實(shí)驗(yàn)室測定法：使用安東帕MCR301 流變儀對半固化勻漿膳進(jìn)行黏度測定。半固化勻漿膳使用注射器推注入喂養(yǎng)管，管飼液流動(dòng)通暢，附著性低，正常注水沖洗喂養(yǎng)管后，管中無殘留，說明黏度增加不影響管飼正常進(jìn)行[16]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：記錄兩組病人的血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb），連續(xù)記錄20 例輕度糖尿病病人的空腹血糖及餐后血糖。②腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況：每日監(jiān)測兩組病人嘔吐或反流、腹瀉的發(fā)生例數(shù)。③攝入量達(dá)標(biāo)率：每日監(jiān)測兩組病人攝入量達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較（見表1）

表1 兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率和攝入量達(dá)標(biāo)率比較（見表2）

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和攝入量達(dá)標(biāo)率比較 單位：例（%）

2.3 20 例輕度糖尿病病人血糖監(jiān)測指標(biāo)比較（見表3）

表3 20 例輕度糖尿病病人血糖監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）單位：mmol/L

表3 20 例輕度糖尿病病人血糖監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）單位：mmol/L

組別膳食勻漿膳半固化勻漿膳t值P例數(shù)20 20空腹血糖6.81±1.28 6.75±1.27 0.400 0.694餐后30 min 8.20±1.37 7.73±1.59 3.825＜0.01餐后60 min 9.15±1.64 8.17±1.72 5.418＜0.01餐后120 min 9.17±1.90 8.00±1.93 4.294＜0.01餐后180 min 8.59±1.93 7.84±1.96 3.019＜0.01

3 討論

本研究結(jié)果表明，半固化勻漿膳能改善鼻飼病人的營養(yǎng)狀態(tài)，降低胃食道反流或嘔吐、腹瀉的發(fā)生率，不引起病人劇烈的餐后血糖波動(dòng)，可以早期達(dá)到管飼營養(yǎng)攝入量目標(biāo)。分析原因可能為：增稠劑添加到液體營養(yǎng)液中增加了黏度，營養(yǎng)液可以保持類似番茄醬或蛋黃醬的半固化態(tài)物理特征，與液態(tài)營養(yǎng)液相比更符合正常人體消化狀態(tài)。有研究認(rèn)為，液體營養(yǎng)液進(jìn)入胃后，胃壁伸展延遲或缺乏，有可能不會(huì)誘發(fā)充分的適應(yīng)性松弛，而半固態(tài)的營養(yǎng)液進(jìn)入胃后，引起迅速的胃壁伸展會(huì)促進(jìn)胃近端部的松弛，進(jìn)而促進(jìn)消化液的分泌，因此，可能抑制胃食管反流和腹瀉的發(fā)生[17]。

增稠劑種類多樣，部分增稠劑有膳食纖維或類似膳食纖維的作用。提起增稠劑，很多人心生恐懼，認(rèn)為其是化學(xué)合成的物質(zhì)，但增稠劑并非全是人工合成，有不少來自天然食物，比如海藻酸鈉、瓊脂等，且增稠劑可以提高食品的黏稠度或形成凝膠，從而賦予食品黏潤、適宜的口感。增稠劑中最常見的是改性淀粉和膠類物質(zhì)，如羧甲基淀粉鈉、羥丙基淀粉、瓜爾膠、黃原膠、果膠、明膠等，其中很多屬于膳食纖維，如果膠、瓜爾膠等。一般來說，增稠劑的安全性都非常高，所以在很多食品中沒有限制其使用量。

一般認(rèn)為，膳食纖維對控制腹瀉有一定的正向幫助。半固化勻漿膳控制血糖高的可能原因是：與液體營養(yǎng)液快速通過胃腸道相比，黏度提高的半固化勻漿膳增加了胃排出和小腸的消化時(shí)間，延長了碳水化合物的吸收時(shí)間，提高了血糖指數(shù)，從而減少了血糖的波動(dòng)[18]。

高齡病人因生理退化和疾病的雙重原因影響，咀嚼和吞咽障礙高發(fā)。輕中度糖尿病病人需要進(jìn)行食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整。冷凍慕斯食品在工廠加工過程中添加了增稠劑對食物進(jìn)行了質(zhì)構(gòu)調(diào)整，同時(shí)可以長期冷凍保存（-18 ℃，12 個(gè)月），大幅減少了廚房的工作量。不僅可以制作符合中稠標(biāo)準(zhǔn)的半固化勻漿膳供鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，也可以制作細(xì)泥型口服半固體慕斯飲食，還可以作為兒童、老年人的輔食，也可以完全替代正餐供老年人食用。半固化營養(yǎng)液、慕斯?fàn)铒嬍吃谌毡纠夏杲樽o(hù)食中使用較多。我國老齡化社會(huì)的程度也在加劇中，可以參考國外適老飲食的發(fā)展情況，根據(jù)我國不同地域的實(shí)際情況開發(fā)制作老年食品，為不同年齡段、不同疾病的老年人提供適合的食品。

（感謝浙江帝斯曼中肯生物科技有限公司張飛博士，何珊珊、崖薷丹研究員在易食食品研發(fā)制作方面的指導(dǎo)和意見；同時(shí)，感謝愛以德護(hù)理院的王偉院長和許倩等老師在研究方面給予的支持。）