呂 巍，張 媛，2，張 羅，2*

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730；2.北京市耳鼻咽喉科研究所鼻病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是鼻黏膜接觸過(guò)敏原后引發(fā)的免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的、2 型輔助性T 細(xì)胞（T helper cells1,Th2）免疫反應(yīng)為主的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)炎癥，臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、清水樣涕以及連續(xù)噴嚏等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。一項(xiàng)來(lái)自全國(guó)18 個(gè)城市跨度6 年的縱向研究顯示，過(guò)敏性鼻炎患病率升高[1]，提示隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工業(yè)化水平提高，生態(tài)環(huán)境和人們的生活方式逐漸改變，過(guò)敏性鼻炎在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)，因此造成的巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。目前，對(duì)于過(guò)敏性鼻炎的治療原則主要包括病人教育、避免接觸過(guò)敏原、藥物治療及過(guò)敏原特異性免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）4 個(gè)環(huán)節(jié)，其中AIT 是世界衛(wèi)生組織推薦使用的目前唯一針對(duì)病因的、通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生長(zhǎng)期療效的治療方法[2]。我國(guó)已明確最常見的吸入性過(guò)敏原為屋塵螨和粉塵螨[3]，而國(guó)內(nèi)針對(duì)塵螨的AIT 方式主要包括皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy,SCIT）和舌下免疫治療兩種[4]。由于SCIT 整體治療時(shí)間較長(zhǎng)，一般建議3～5 年，花費(fèi)較高，注射時(shí)間間隔不固定，同時(shí)鑒于病人致敏原狀況復(fù)雜、環(huán)境暴露因素不可控及個(gè)人原因?qū)е伦⑸鋾r(shí)間延遲等因素，病人在治療過(guò)程中常出現(xiàn)中途脫落、不良反應(yīng)發(fā)生率增高等問題，直接影響SCIT 的整體管理以及治療效果。鑒于此，如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)來(lái)減少病人因?yàn)檠舆t注射而導(dǎo)致的中途脫落、不良反應(yīng)發(fā)生及對(duì)療效的影響是AIT 病人管理的關(guān)鍵問題。本研究旨在觀察強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)過(guò)敏性鼻炎塵螨SCIT 延遲注射后重新治療效果的影響，進(jìn)而提出更有針對(duì)性的護(hù)理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月1日—2020年6月1日進(jìn)行塵螨集群SCIT 達(dá)到維持劑量且由于個(gè)人原因出現(xiàn)延遲注射超過(guò)16 周的72 例病人，所有病人在初始治療開始前均經(jīng)由臨床醫(yī)生診斷為塵螨過(guò)敏性鼻炎，具體篩選及治療標(biāo)準(zhǔn)遵循過(guò)敏性鼻炎相關(guān)指南[5]，并經(jīng)由本人或者監(jiān)護(hù)人同意并簽署塵螨SCIT 知情同意書，采用丹麥ALK 公司的安脫達(dá)屋塵螨皮下注射疫苗進(jìn)行治療。根據(jù)SCIT 治療規(guī)范，在治療過(guò)程中出現(xiàn)延遲注射超過(guò)16 周者，均需從初始劑量開始重新注射[4]。具體集群SCIT 重新注射方案見表1[6]。將72 例病人隨機(jī)分為強(qiáng)化護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組36 例。

表1 SCIT 重新注射方案

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組

1.2.1.1 注射前的危險(xiǎn)因素評(píng)估 ①基礎(chǔ)病情：充分評(píng)估最近3 d 病人鼻、眼、肺及皮膚過(guò)敏癥狀的嚴(yán)重性；在上1 次注射之后，最近出現(xiàn)反應(yīng)的情況，包括反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度（局部紅腫、全身反應(yīng)、是否需要額外的抗過(guò)敏治療）；相關(guān)過(guò)敏原暴露史；特應(yīng)性皮炎的嚴(yán)重程度。②合并癥：仔細(xì)詢問病人近期并發(fā)的感染、合并疾病情況及是否合并妊娠。③用藥和飲食情況：詢問近期是否進(jìn)行過(guò)疫苗接種；最近3 d 使用的藥物；最近藥物使用的變化，特別是β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，有可能增加全身不良反應(yīng)的發(fā)生或是使過(guò)敏反應(yīng)更難于治療。

1.2.1.2 嚴(yán)重不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的預(yù)防 ①嚴(yán)格的治療前評(píng)估：有無(wú)合并哮喘及近期有無(wú)發(fā)作，峰流速需要大于預(yù)計(jì)值的70%，否則建議控制平穩(wěn)后推遲注射；②對(duì)于近日有顯著過(guò)敏原暴露史者，建議注射前2 h 口服抗組胺藥；③注射前核對(duì)姓名和劑量，注射前充分搖勻變應(yīng)原液、注射后至少觀察30 min；④完善的急救措施和藥品。

1.2.2 強(qiáng)化護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加護(hù)理宣教、心理護(hù)理和多維聯(lián)合方案管理病人。

1.2.2.1 護(hù)理宣教 ①仔細(xì)查看病人既往注射的護(hù)理記錄，總結(jié)病人出現(xiàn)局部或者全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，比如過(guò)敏原高暴露、合并上呼吸道感染、近期過(guò)敏癥狀嚴(yán)重卻未予以對(duì)癥藥物治療等，告知病人并宣教規(guī)避或干預(yù)方式。②向病人或監(jiān)護(hù)人再次強(qiáng)調(diào)進(jìn)行免疫治療的重要性，該治療可以從根本上改變病人對(duì)塵螨過(guò)敏的體質(zhì)，改變過(guò)敏的自然進(jìn)程，減少未來(lái)進(jìn)展為哮喘及發(fā)生新的過(guò)敏原的機(jī)會(huì)。③向病人充分解釋遵醫(yī)囑連續(xù)進(jìn)行免疫治療的意義，即持續(xù)治療3～5 年方可達(dá)到10 年左右的遠(yuǎn)期療效，如果持續(xù)治療不足3 年，遠(yuǎn)期療效不明確。

1.2.2.2 心理護(hù)理 在整個(gè)再次注射過(guò)程中，使用專業(yè)并真誠(chéng)的話語(yǔ)向病人或監(jiān)護(hù)人作護(hù)理宣教，取得病人對(duì)護(hù)理人員及治療中心的信任，積極講解過(guò)敏性疾病的危害性及對(duì)學(xué)習(xí)、工作和生活的影響，同時(shí)告知病人通過(guò)規(guī)范治療可能使過(guò)敏性疾病得到良好控制，減輕病人尤其是兒童病人家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，囑咐其雖然既往出現(xiàn)了延遲注射，但通過(guò)本次重新注射可以達(dá)到同樣的治療目的，在此過(guò)程中，需要病人及監(jiān)護(hù)人嚴(yán)格遵照治療規(guī)范來(lái)醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)性注射。

1.2.2.3 多維聯(lián)合方案管理病人 使用向病人發(fā)放紙質(zhì)注射管理檔案、醫(yī)院短信平臺(tái)、科室聯(lián)系電話和微信平臺(tái)4 個(gè)維度進(jìn)行病人管理，包括記錄和通知病人下次注射時(shí)間、詢問近期危險(xiǎn)因素、治療療效和安全性評(píng)估等，其中微信平臺(tái)可對(duì)病人提供24 h 治療過(guò)程中的突發(fā)事件的報(bào)告和處理，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間反饋給主診醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處置。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 治療療效 采用綜合癥狀和藥物評(píng)分（Combined Symptom and Medication Score,CSMS) 進(jìn)行評(píng)價(jià)。鼻部癥狀包括鼻癢、噴嚏、鼻溢和鼻堵，各癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～3 分，其中，0 分為無(wú)癥狀；1 分為輕度癥狀；2 分為中度癥狀；3 分為重度癥狀滿分（12 分）除以4 為癥狀評(píng)分。鼻炎對(duì)癥藥物總分為0～3 分，其中，0 分為不用藥；1 分為只用了抗組胺藥物而未用其他藥物；2 分為使用了鼻用類固醇激素，聯(lián)合使用/未使用抗組胺藥物；3 分為使用了口服激素，聯(lián)合使用/未使用抗組胺藥物，聯(lián)合使用/未使用鼻用類固醇激素。兩者相加為聯(lián)合評(píng)分。分別在再次注射基線和達(dá)到維持量半年后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度 詳細(xì)記錄重新注射后的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要包括局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)，其中局部不良反應(yīng)包括紅暈、腫脹、硬結(jié)、壞死等。全身反應(yīng)指注射部位以外的器官的癥狀，包括休克、喉水腫、支氣管痙攣、鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、血管性水腫、蕁麻疹、全身性紅斑、注射部位以外其他部位的皮膚瘙癢、血管炎等。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生至少1 次不良反應(yīng)的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 滿意度 重新注射達(dá)到維持量半年后評(píng)價(jià)病人對(duì)重新注射的醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)本中心護(hù)理及其他醫(yī)務(wù)人員的滿意度，評(píng)分0～5 分，0 分為不滿意，5 分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的分布情況，對(duì)于正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前與治療后療效對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn) 在治療期間，常規(guī)護(hù)理組有6 例（16.7%）脫落，多于強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組（1 例，2.8%）脫落，兩組間脫落人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。其中常規(guī)護(hù)理組6 例脫落的主要原因分別為忘記來(lái)醫(yī)院就診再次需要倒退劑量（3 例）、療效不滿意（1 例）、注射后出現(xiàn)鼻眼癥狀發(fā)作擔(dān)心安全性問題（1 例）、擔(dān)心重新注射后療效不良因而放棄（1 例）；強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組1 例脫落的主要原因?yàn)閷?duì)療效不滿意。兩組受試者在年齡和性別基本匹配（P＞0.05）。入組時(shí)，兩組病人的過(guò)敏性鼻炎病程時(shí)間相似（P=0.290）。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組入組時(shí)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征比較見表2。

表2 兩組人口學(xué)資料比較

2.2 兩組治療前后CSMS 評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組治療前后CSMS 評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.4 兩組滿意度比較（見表5）

表5 兩組滿意度比較[M（P25,P75）] 單位：分

3 討論

過(guò)敏性鼻炎是一種嚴(yán)重的全球性公共健康問題，其直接或間接地對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了巨大的影響。據(jù)估計(jì)，我國(guó)有將近2.4 億人患有過(guò)敏性鼻炎，同時(shí)有約0.67 億例病人同時(shí)合并哮喘[1]。引發(fā)過(guò)敏性鼻炎的主要原因是暴露于環(huán)境中的吸入性過(guò)敏原，其中包括室外和室內(nèi)過(guò)敏原。室外過(guò)敏原主要涉及花粉，多與季節(jié)性或間歇性過(guò)敏性鼻炎發(fā)病相關(guān)；而室內(nèi)過(guò)敏原通常涵蓋螨蟲、動(dòng)物皮屑、蟑螂和真菌等，是全年性或持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎的主要原因。塵螨是一種常見的室內(nèi)過(guò)敏原，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在全球范圍內(nèi)塵螨過(guò)敏的病人有6.4×107～1.3×108例，并且約有50%的病人有對(duì)塵螨過(guò)敏的臨床癥狀[7]。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)4 個(gè)地區(qū)17 個(gè)城市的研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)敏性鼻炎及哮喘病人皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，有59.0%的病人對(duì)粉塵螨和57.6%的病人對(duì)屋塵螨呈陽(yáng)性[3]。另一項(xiàng)在28 個(gè)省市進(jìn)行的大樣本研究結(jié)果確立了塵螨是我國(guó)最重要的過(guò)敏原[8]。

過(guò)敏性鼻炎的治療原則主要包括病人教育、避免接觸過(guò)敏原、藥物治療及AIT，其中AIT 是目前唯一針對(duì)病因的、通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生長(zhǎng)期療效的治療方法。自1911 年英國(guó)學(xué)者報(bào)道用過(guò)敏原浸液皮下注射治療花粉癥以來(lái)，AIT 已被廣泛用于治療過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、哮喘等過(guò)敏性疾病。塵螨的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化皮下疫苗2004 年引入我國(guó)，成為塵螨過(guò)敏性鼻炎重要的病因治療方式，但迄今全國(guó)只有10 萬(wàn)余例病人接受了SCIT，這主要與SCIT 費(fèi)用較高且周期較長(zhǎng)有關(guān)，一般病人需要治療3～5 年，而在此過(guò)程中，病人由于各種原因出現(xiàn)注射時(shí)間延遲，均可能導(dǎo)致病人需倒退甚至重新開始起始注射劑量，這在很大程度上會(huì)引起病人對(duì)治療沒有信心或者直接放棄治療，而治療時(shí)間不足3 年將導(dǎo)致AIT 遠(yuǎn)期療效不明確進(jìn)而無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療的目的。鑒于此，如何通過(guò)護(hù)理干預(yù)，提高病人對(duì)SCIT 的治療依從性是整個(gè)免疫治療過(guò)程中的核心問題，對(duì)病人系統(tǒng)化、科學(xué)性、持續(xù)性的管理雖是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，但同樣也是保證治療時(shí)長(zhǎng)的方法。同時(shí)，對(duì)就診病人進(jìn)行分析，了解病人特點(diǎn)，把握病人思想動(dòng)態(tài)既是更好服務(wù)病人的關(guān)鍵，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要紐帶，而在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)理人員是直接面對(duì)病人的最關(guān)鍵人群，合理、有效的護(hù)理干預(yù)是保證病人成功完成3 年治療的重中之重。

有文獻(xiàn)報(bào)道，目前全國(guó)正在接受塵螨國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化皮下疫苗治療的病人約有13 800 例，而其中有87%的病人已達(dá)到維持量[9]，也就意味著如果這些病人出現(xiàn)注射延遲甚至因此治療中斷，會(huì)產(chǎn)生巨大的疾病負(fù)擔(dān)。本研究選擇的研究人群為注射延遲超過(guò)16 周者，即出現(xiàn)延遲注射最極端的情況，在該情況下病人需要從起始劑量開始重新注射，這對(duì)病人產(chǎn)生的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響最為顯著。對(duì)該類病人成功實(shí)施護(hù)理干預(yù)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)病人順利完成SCIT，將對(duì)各類延遲治療需要調(diào)整治療方案的病人產(chǎn)生重要意義。

本研究通過(guò)對(duì)病人實(shí)施包括護(hù)理宣教、疫苗注射前危險(xiǎn)因素評(píng)估、嚴(yán)重不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的護(hù)理預(yù)防、心理護(hù)理以及多維聯(lián)合方案管理病人5 個(gè)范疇進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)接受強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的病人雖然在SCIT 治療療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在治療脫落率方面較接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)者顯著降低，并且病人對(duì)整體治療過(guò)程的滿意度更高，該結(jié)果提示強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)雖然不會(huì)影響AIT 的治療療效，但是可以在很大程度上減少病人因?yàn)閭€(gè)人原因?qū)е碌闹委熝舆t甚至脫落。本研究顯示，常規(guī)護(hù)理組6 例脫落的主要原因分別為忘記來(lái)醫(yī)院就診再次需要倒退劑量（3 例）、療效不滿意（1 例）、注射后出現(xiàn)鼻眼癥狀發(fā)作擔(dān)心安全性問題（1 例）、擔(dān)心重新注射后療效不良因而放棄（1 例），而強(qiáng)化護(hù)理組只脫落1 例，原因?yàn)榀熜Р粷M意，以上結(jié)果提示給予強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)盡管無(wú)法改變對(duì)療效不滿意病人的治療脫落，但可以在很大程度上減少病人因?yàn)閷?duì)疾病知識(shí)不了解或者忘記治療而導(dǎo)致的治療干擾。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均對(duì)過(guò)敏性鼻炎病人的治療依從性較為關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)真實(shí)世界的證據(jù)顯示病人對(duì)過(guò)敏性疾病和哮喘的治療依從性很不理想，提示保障治療依從性是過(guò)敏性疾病病人管理的重點(diǎn)[10]。過(guò)敏性鼻炎相關(guān)指南也再次強(qiáng)調(diào)需要制定真實(shí)世界數(shù)據(jù)引導(dǎo)下的病人管理策略[11]，并且推薦合理使用手機(jī)軟件進(jìn)行病人管理以及時(shí)掌握和干預(yù)病人的治療訴求。而本研究也充分利用了手機(jī)微信的文字和圖片留言功能為病人提供了個(gè)性化和及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，并通過(guò)電子問卷形式向病人發(fā)放問卷以及時(shí)了解病人的療效和滿意度等情況，得到病人的一致好評(píng)。

4 小結(jié)

過(guò)敏性鼻炎病人AIT 過(guò)程中的依從性是堅(jiān)持完成治療的關(guān)鍵問題，加強(qiáng)包括疫苗注射前危險(xiǎn)因素評(píng)估、嚴(yán)重不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的護(hù)理預(yù)防、護(hù)理宣教、心理護(hù)理以及多維聯(lián)合方案管理病人等范疇的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)于減少病人脫落大有裨益，且可提高病人的整體滿意度。