尹建華，陳 穎，趙 紅，翟從芳

1.合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 230001；2.合肥市濱湖醫(yī)院

慢性腎臟病是指病理學檢查、血、尿檢查或影像學檢查結果提示腎損害超過3 個月者，血液透析是目前臨床治療慢性腎臟病終末期的常用方法，可替代腎的部分生理功能，清除體內(nèi)代謝廢物、多余鹽、水[1-2]。但長期接受血液透析的病人營養(yǎng)不良的發(fā)生風險較高，可對病人的預后產(chǎn)生不良影響。對于慢性腎臟病病人而言，應在保證營養(yǎng)供給的基礎上控制蛋白質(zhì)、鹽的攝入量[3-4]。但目前有相當一部分慢性腎臟病病人的飲食自我管理能力較差，應引起重視[5]。蛋白質(zhì)攝入過多可影響腎臟對腎小球毛細血管血流的自動調(diào)節(jié)功能，加重腎損傷,而蛋白質(zhì)攝入過少可導致貧血、免疫力下降，增加感染性并發(fā)癥發(fā)生風險，這均會對病人的預后產(chǎn)生不良影響[6-7]。營養(yǎng)指導可幫助病人了解慢性腎臟病病人的營養(yǎng)需求和注意事項，使其能夠更好地控制飲食[8]。本研究探討營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制對慢性腎臟病病人自我管理和營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2022 年5 月安徽合肥第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的120 例慢性腎臟病病人為對象。納入標準：符合2012 年美國腎臟病基金會（KDIGO）指南中制定的診斷標準[9]；年齡18～80 歲；于合肥市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科進行規(guī)律透析；簽署知情同意書。排除標準：無法配合治療及量表的評估；伴有急性感染、精神疾病或造血、免疫等系統(tǒng)嚴重疾??；伴有肝、心等臟器功能不全；孕婦或正處于哺乳期病人；有腎移植治療史；伴有嚴重營養(yǎng)不良或預計生存期低于6 個月。采用簡單隨機法將120 例病人分為對照組和觀察組各60 例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理措施干預，在診療間隙向病人告知慢性腎臟病的自我護理知識，指導病人進食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，定期檢查腎功能、血脂、血壓及營養(yǎng)指標。

1.2.2 觀察組 給予營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制干預，病人入組時進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)師根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腎功能等確定制訂飲食營養(yǎng)方案。病人在接受低蛋白飲食時應保證有足夠的熱量攝入，增加維生素B、葉酸、鐵、鋅、鈣等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。低蛋白飲食中以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，注意補充必需氨基酸或酮酸。限制磷的攝入，每日磷攝入量不應超過10 mg/kg。嚴格控制水的攝入，告知病人除了牛奶、飲料外，水果、飯食等食物中也含有水分。護理人員負責監(jiān)督、執(zhí)行飲食營養(yǎng)方案。鼓勵家屬參與病人飲食制作的培訓，采取口頭宣教、視頻、實物模型、宣傳資料等方式向病人和家屬講解飲食的品種、烹飪方法，教會吃什么、怎么吃才能保證營養(yǎng)均衡。病人出院前給予飲食菜單，標示關鍵營養(yǎng)素的含量。出院后通過電話或微信定期隨訪，接受反饋信息，指導營養(yǎng)攝入。

1.3 觀察指標和檢測方法

1.3.1 營養(yǎng)狀況 于干預前、干預6 個月抽取病人空腹狀態(tài)下外周靜脈標本3 mL，離心處理，轉速3 000 r/min，時長10 min，取血清采用特種蛋白分析儀（美國貝克曼-庫爾特公司，型號：IMMAGE 800）檢測前清蛋白（PA）、血清清蛋白（ALB）和轉鐵蛋白（TF）。

1.3.2 透析充分性 于干預前、干預6 個月抽取透析前血管動脈通路血液2 mL 作為透析前血樣，停止超濾并降低血流量至50 mL/min 后15 s 取動脈端血液2 mL為透析后血樣，采用全自動生化分析儀（日本日立株式會社，型號：7600 型）檢測尿素氮及肌酐，尿素清除指數(shù)（Kt/V）=-Ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×ΔBW/BW，其中 R 為透析后尿素氮/透析前尿素氮，t 為治療時間，ΔBW 為超濾量，BW 為透析后體重；尿素下降率（URR）=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮。

1.3.3 自我管理行為 采用慢性腎臟病自我管理行為量表[10]于干預前、干預6 個月評估病人自我管理能力，量表共26 個小題，涵蓋了飲食管理、規(guī)律鍛煉、并發(fā)癥護理、監(jiān)測尿酸、遵循醫(yī)囑服藥、處理高低蛋白血癥6 個方面，單個小題分值為1～5 分，分值越高表示病人對應方面自我管理能力越強。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組透析并發(fā)癥發(fā)生情況，如低血壓、心功能不全、高血壓、透析器過敏等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件處理，符合正態(tài)或近似分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，比較采用t檢驗，定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較 干預前，兩組營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，對照組PA 較干預前升高，而ALB、TF 與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組ALB、PA、TF 較干預前升高，且觀察組干預6 個月后營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較（±s）單位：g/L

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較（±s）單位：g/L

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)60 60 ALB PA干預前30.58±5.11 31.02±4.67 0.492 0.623干預6 個月后31.02±4.89 37.25±5.16①-6.788＜0.001干預前2.68±0.12 2.64±0.15 1.471 0.144干預6 個月后2.98±0.18 0.34±0.22 3.374＜0.001 TF干預前3.41±0.69 3.39±0.71 0.156 0.876干預6 個月后3.45±0.75 3.71±0.51①-2.221 0.028

2.2 兩組干預前后透析充分性比較 干預前，兩組透析充分性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，對照組URR、Kt/V 與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組URR、Kt/V較干預前升高，且觀察組干預6 個月后URR、Kt/V 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后透析充分性比較（±s）

表3 兩組干預前后透析充分性比較（±s）

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)60 60 URR（%）Kt/V干預6 個月后1.24±0.11 1.31±0.16①-2.793 0.006干預前0.64±0.10 0.63±0.13 0.472 0.638干預6 個月后0.63±0.14 0.71±0.15①-3.020 0.003干預前1.23±0.12 1.21±0.15 0.806 0.422

2.3 兩組干預前后自我管理能力評分比較 干預前，兩組自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，兩組飲食管理、規(guī)律鍛煉、并發(fā)癥護理、監(jiān)測尿酸、遵循醫(yī)囑服藥、處理高低蛋白血癥等評分較干預前升高，且觀察組干預6 個月后自我管理能力評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后自我管理能力評分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預前后自我管理能力評分比較（±s）單位：分

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)60 60飲食管理干預前19.20±4.12 18.97±4.36 0.297 0.767干預6 個月后22.67±2.13①26.04±2.07①-8.789＜0.001規(guī)律鍛煉干預前11.89±2.87 11.96±2.74-0.137 0.892干預6 個月后13.06±2.21①15.97±2.07①-7.444＜0.001并發(fā)癥護理干預前13.03±2.41 12.76±2.55 0.596 0.552干預6 個月后15.88±2.13①18.41±1.78①-7.060＜0.001組別對照組觀察組t值P監(jiān)測尿酸 遵循醫(yī)囑服藥 處理高低蛋白血癥干預前10.33±2.06 10.12±2.47 0.506 0.614干預6 個月后12.74±1.69①15.96±1.77①-10.192干預前8.96±2.03 9.08±1.79-0.343＜0.0010.732干預6 個月后12.33±1.99①14.75±2.04①-6.578＜0.001干預前12.25±2.26 12.14±2.38 0.260 0.796干預6 個月后15.96±3.01①18.44±2.24①-5.120＜0.001

2.4 兩組透析并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組透析總并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組透析并發(fā)癥比較 單位：例（%）

3 討論

慢性腎臟病是臨床常見的難治性、慢性、非傳染性疾病，其原發(fā)疾病比較復雜，各類慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、多囊腎、狼瘡性腎病、中毒等均可導致慢性腎臟病[11-12]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國目前慢性腎臟病病人已達1.3 億例，需要接受經(jīng)血液透析和腹膜透析的患病率約為402.18/100 萬和39.95/100 萬[13]。

除藥物治療和腎臟替代治療外，營養(yǎng)干預在延緩慢性腎臟病病程進展方面也具有重要的作用。張容等[14]對慢性腎臟病病人實施系統(tǒng)化營養(yǎng)管理，發(fā)現(xiàn)其可改善病人的營養(yǎng)狀況，延緩腎臟疾病的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，干預6 個月后，采用營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制干預的病人ALB、PA、TF 等營養(yǎng)指標均優(yōu)于采用常規(guī)干預的病人。這一結果提示，營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制應用于慢性腎臟病可更好地改善營養(yǎng)狀況，這與已有的研究結論[15-16]基本一致。這是由于在營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制干預模式下，醫(yī)護人員通過對病人進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，并據(jù)此結果由專業(yè)的營養(yǎng)師制定飲食營養(yǎng)方案，由護理人員負責監(jiān)督、執(zhí)行飲食營養(yǎng)方案，確保病人嚴格按照計劃攝入營養(yǎng)物質(zhì)；鼓勵家屬的參與，病人出院前給予飲食菜單，使其在出院后仍能繼續(xù)按照已制定好的飲食營養(yǎng)方案攝入飲食[17]；出院后通過電話或微信定期隨訪，了解病人的營養(yǎng)攝入狀況，并給予及時的反饋和指導，確保營養(yǎng)指導和飲食控制的連貫性，從而使病人獲得更好的營養(yǎng)支持，機體營養(yǎng)狀況得到更好的改善[18]。

透析充分性是指病人在攝入一定量蛋白質(zhì)后，力求應用最短時間清除尿毒素，在透析間期保持在一定水平值。目前，臨床尚無滿意的透析充分性指標，一般根據(jù)尿素動力學模型采用KT/V、URR 等指標來反映透析充分性[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預6 個月后，采用營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制干預的病人URR、KT/V 高于采用常規(guī)干預的病人。這一結果提示，營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制應用于慢性腎臟病可提高病人的透析充分性。這是由于營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制可為病人提供充足的營養(yǎng)，但并不增加蛋白質(zhì)的攝入，可減輕腎臟負擔。嚴格控制水分、補充水溶性維生素的攝入有助于提高透析充分性[20-21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預6 個月后，采用營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制干預者飲食管理、規(guī)律鍛煉、并發(fā)癥護理、監(jiān)測尿酸、遵循醫(yī)囑服藥、處理高低蛋白血癥等自我管理能力評分高于采用常規(guī)干預的病人；透析總并發(fā)癥發(fā)生率低于采用常規(guī)干預的病人。這一結果提示，營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制應用于慢性腎臟病可提高病人自我管理能力，降低低血壓、心功能不全、高血壓、透析器過敏等透析并發(fā)癥的發(fā)生，這是由于營養(yǎng)指導聯(lián)合飲食控制通過健康宣教使病人認識到飲食、營養(yǎng)對慢性腎臟病的影響，促使其認真對待、積極配合；鼓勵病人及其家屬參與到飲食控制工作中，增強其主觀能動性和自我管理能力[22]。在這一模式下，病人的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，機體水鈉潴留、容量控制不當?shù)葼顩r得以改善，使得低血壓、心功能不全、高血壓等并發(fā)癥風險也隨之下降；透析器過敏與機體免疫紊亂狀態(tài)有關，病人營養(yǎng)狀況改善后免疫功能得到調(diào)節(jié)，可在一定程度上降低透析器過敏風險[23]。