汪曉霜，沈 杰

北京積水潭醫(yī)院，北京 100035

精確的手部運(yùn)動(dòng)是保證人類正常生活工作的前提之一，故應(yīng)重視手外傷術(shù)后康復(fù)治療，康復(fù)治療應(yīng)貫穿手外傷治療的全過程，追求手部功能的完美恢復(fù)與健康生活，重返勞動(dòng)崗位，是手外科工作者的最終目標(biāo)[1]。術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防肌腱黏連、降低二次手術(shù)率最有效的方式[2-4]。病人因術(shù)后手部功能鍛煉時(shí)帶來的疼痛和焦慮情緒等原因，通常不能夠遵照手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)完成有效的康復(fù)訓(xùn)練[5-6]，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，給病人家庭和社會(huì)生活帶來種種問題。目前，臨床上缺乏便于病人就近完成專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的條件，大部分病人存在手術(shù)與康復(fù)脫節(jié)的現(xiàn)象,臨床上還沒有一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便，并且能夠可量化性指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后手指屈伸功能鍛煉時(shí)是否到位的鍛煉器械[7]，因此，設(shè)計(jì)研發(fā)一種方便、實(shí)用的手外科手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺是當(dāng)前技術(shù)領(lǐng)域需要完成的任務(wù)。借助手部功能鍛煉標(biāo)尺的使用，作為衡量病人術(shù)后進(jìn)行手功能恢復(fù)性訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)的可量化測(cè)量工具，護(hù)理人員也可以參與其中對(duì)病人康復(fù)鍛煉進(jìn)行有效指導(dǎo)和監(jiān)督，提高病人術(shù)后手部功能鍛煉的效率，從而降低術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 手部功能鍛煉標(biāo)尺設(shè)計(jì) 手部功能鍛煉標(biāo)尺由自吸式塑料腕帶、金屬帶扣、尼龍繩標(biāo)尺、指環(huán)、拉伸彈簧、彈簧盒、盒蓋及螺釘組成，其特點(diǎn)是：所述彈簧盒為扁圓中空殼體，殼體圓周外緣上水平中心線兩側(cè)對(duì)稱固定有塑料腕帶，其中一條塑料腕帶頂端固定金屬帶扣,另一條塑料腕帶表面上設(shè)有多條等距凸起，中空殼體的內(nèi)壁上，螺釘固定拉伸彈簧的一端，拉伸彈簧的另一端套結(jié)尼龍繩標(biāo)尺的一端，尼龍繩標(biāo)尺的另一端穿出彈簧盒一側(cè)的通孔后，連接在圓形指環(huán)上，拉伸彈簧及尼龍繩標(biāo)尺的縱向中心線垂直于塑料腕帶橫向中心線，盒蓋對(duì)應(yīng)封閉扣緊在彈簧盒上，構(gòu)成一種用于手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺。上述所述尼龍繩標(biāo)尺上設(shè)有多條黑白等距標(biāo)識(shí)線，標(biāo)識(shí)線間隔距離為1 cm。腕帶采用堅(jiān)韌的熱塑性聚氨酯彈性體（TPU）材料制成，既有吸水透氣性，同時(shí)又保證了高強(qiáng)度和高耐磨性，并且在抗菌防霉方面達(dá)到了納米級(jí)防護(hù)，可更好地呵護(hù)肌膚、減少刺激并可直接清水擦拭。彈簧盒及盒蓋采用不銹鋼制成，堅(jiān)固耐用不變形，保護(hù)盒內(nèi)的彈簧進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)，也便于進(jìn)行消毒清洗。手部功能鍛煉標(biāo)尺結(jié)構(gòu)圖 見圖1。

圖1 手部功能鍛煉標(biāo)尺結(jié)構(gòu)圖

1.2 使用方法 病人進(jìn)行術(shù)后第一次功能鍛煉時(shí)，由護(hù)士指導(dǎo)病人將標(biāo)尺以類似佩戴手表形式將彈簧盒佩戴在手腕掌側(cè)腕橫紋處，指環(huán)固定在需要進(jìn)行功能鍛煉手指的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指橫紋處，隨著手指屈伸運(yùn)動(dòng)拉動(dòng)尼龍繩標(biāo)尺，帶動(dòng)彈簧實(shí)現(xiàn)拉伸運(yùn)動(dòng)，病人可以直觀地從尼龍繩標(biāo)尺上的彩色間隔距離標(biāo)識(shí)線看到自己手部功能鍛煉時(shí)的手指屈伸程度，同時(shí)記錄手指屈曲和伸直時(shí)尼龍繩標(biāo)尺上的彩色間隔距離標(biāo)識(shí)線位置，作為病人院外術(shù)后手部功能鍛煉是否達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求隨診逐漸調(diào)整鍛煉目標(biāo)，直至達(dá)到理想的手功能。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意開展本研究，研究樣本量設(shè)定根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)疾病發(fā)生率和預(yù)計(jì)目標(biāo)等計(jì)算，選取我院2020 年1 月—2022 年3 月因手部外傷所致掌骨骨折和指骨骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)后需要行早期功能鍛煉病人130例，其中男74例，女56例；掌骨骨折77 例，指骨骨折53 例；年齡19～59(42.00±5.17）歲；采用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各65 例，兩組病人年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；受傷時(shí)間在2 周內(nèi)的掌骨、指骨骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療病人；手術(shù)方式支持在術(shù)后48 h 開展功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位存在其他關(guān)節(jié)疾病和功能障礙；手術(shù)涉及拇指和腕掌關(guān)節(jié)；拒絕簽署知情同意書者；精神和認(rèn)知障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在臨床觀察期間病人出現(xiàn)任何不適宜繼續(xù)功能鍛煉。

2.2 研究方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。試驗(yàn)組采用自行設(shè)計(jì)的術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺進(jìn)行鍛煉，即病人術(shù)后第1 次功能鍛煉時(shí)（術(shù)后48 h），由護(hù)士結(jié)合術(shù)者康復(fù)訓(xùn)練建議，指導(dǎo)病人在正確佩戴標(biāo)尺下進(jìn)行首次功能鍛煉，記錄病人功能鍛煉時(shí)手指應(yīng)達(dá)到的屈曲和伸直的具體標(biāo)線，同時(shí)將標(biāo)尺標(biāo)線以1 cm 為單位記錄相應(yīng)掌指關(guān)節(jié)開始屈伸活動(dòng)至活動(dòng)到完全達(dá)到屈曲和伸直時(shí)相對(duì)應(yīng)的活動(dòng)度。

2.3 觀察指標(biāo) 采用國(guó)際手外科學(xué)會(huì)手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)價(jià)法，評(píng)價(jià)手指屈伸肌腱療效，從而了解病人術(shù)后有無肌腱粘連情況發(fā)生。TAM 評(píng)價(jià)法即測(cè)量掌指關(guān)節(jié)，近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度，減去上述關(guān)節(jié)伸直受限度之和，即為TAM。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為屈伸活動(dòng)正常，TAM＞220°；良為功能為健指＞75%，TAM201°～220°；中為功能為健指＞50%，TAM180°～200°；差為功能為健指50%～75%，TAM＜180°。上肢功能評(píng)定（quick DASH）通過病人填表進(jìn)行日?；顒?dòng)能力。采用5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示無，2 分表示輕微，3 分表示中度，4 分表示嚴(yán)重，5 分表示非常嚴(yán)重或做不到。DASH 分值=[（作答問題分?jǐn)?shù)的總和/總例數(shù)）-1]×25。評(píng)分越高則上肢功能欠佳，評(píng)分越低則功能良好，護(hù)士在病人術(shù)后48 h 指導(dǎo)病人佩戴和使用手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)負(fù)責(zé)隨訪病人功能鍛煉情況，記錄術(shù)后3 個(gè)月時(shí)手指TAM 和上肢功能評(píng)定結(jié)果。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月手功能比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月手功能比較 單位：例

3.2 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月上肢功能比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月上肢功能比較（±s）單位：分

表2 兩組病人術(shù)后3 個(gè)月上肢功能比較（±s）單位：分

注：兩組比較，t=2.142，P=0.034。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組DASH 得分50.13±31.30 30.04±33.07例數(shù)65 65

4 討論

手部外傷術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防肌腱粘連、降低二次手術(shù)率的最有效的方式，早期功能鍛煉不當(dāng)，存在發(fā)生肌腱粘連的可能[3-4]。病人術(shù)后因康復(fù)鍛煉時(shí)的帶來疼痛和焦慮情緒等原因，不能夠完全遵照手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)完成有效的康復(fù)訓(xùn)練[8-11]，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床大部分病人存在手術(shù)與康復(fù)脫節(jié)的現(xiàn)象，臨床上缺少一種可以客觀評(píng)價(jià)術(shù)后功能鍛煉指標(biāo)的工具，不利于病人掌握功能鍛煉的有效性，也不利于護(hù)理人員開展相關(guān)的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理。本研究設(shè)計(jì)的用于手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺，可以作為病人術(shù)后功能鍛煉的客觀測(cè)量工具，使術(shù)后病人明確掌握術(shù)后手部屈伸鍛煉的程度，也利于護(hù)理人員對(duì)病人的功能鍛煉進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)督，開展延續(xù)護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)，利用手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺進(jìn)行輔助術(shù)后手部功能鍛煉的試驗(yàn)組，術(shù)后3 個(gè)月手功能和上肢功能均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說明手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺的使用可以有效地起到輔助病人術(shù)后手部功能鍛煉的目的，利于醫(yī)護(hù)人員延續(xù)護(hù)理的開展。

5 小結(jié)

手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、方便實(shí)用、操作方便，可幫助病人在手部術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，掌握功能鍛煉時(shí)應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，利用手部術(shù)后功能鍛煉標(biāo)尺直觀可量化地開展手指屈伸的功能鍛煉，預(yù)防手部肌腱粘連，利于促進(jìn)病人術(shù)后手部的恢復(fù)。