王宇 湯嘉敏 夏燕玲 李曉慧 蘇妍妍

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院 廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腎病學(xué)科，廣州 510800；2廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，廣州 510800

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是一種嚴(yán)重心血管疾病，是由血液通過動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴(yán)重心血管急癥［1-2］。當(dāng)降主動(dòng)脈夾層向遠(yuǎn)端擴(kuò)展時(shí)可累及髂總動(dòng)脈，導(dǎo)致腎組織缺血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性腎衰竭（acute kidney failure，AKF），住院病死率明顯增高。血液透析是腎衰竭的主要治療手段［3-4］。因此，血液透析也成為治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后腎衰竭患者的首要治療手段。廣州市第一人民醫(yī)院于2021年10月收治1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎衰竭，需行血液透析患者，病情危重，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診治，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，患者順利渡過圍手術(shù)期，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

臨床資料

男，51歲，體質(zhì)量90 kg，于2021年10月21日出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，雙下肢水腫，伴肢體乏力，納差，胸悶、氣促癥狀較前加重，胸背部疼痛，到廣州市第一人民醫(yī)院就診。查體：體溫36.3 ℃，血壓169/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏99次/min，呼吸25次/min，尿量2 000 ml/d。查體：神志清楚，呼吸急促，左上肢及下肢腫脹，前臂可見局部皮膚瘀斑。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞濕啰音。心率99次/min，律齊，未聞雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮45.1 mmol/L，血肌酐451 μmo1/L，血肌紅蛋白158.6 μg/L，查胸部、全腹部CT平掃+增強(qiáng)示主動(dòng)脈夾層，肺部感染，心影增大，雙側(cè)少量胸腔積液。入院診斷：（1）主動(dòng)脈夾層B型；（2）高血壓病3級(jí)（極高危）；（3）急性腎衰竭。

治療方案及轉(zhuǎn)歸

入院后給予吸氧2 L/min，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，留置尿管監(jiān)測(cè)尿量及尿色。予烏拉地爾組控制血壓，效果差，改為硝普鈉組，血壓控制良好。入院第2天行“胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+腹主動(dòng)脈造影術(shù)”，術(shù)后留置右股中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，動(dòng)態(tài)了解有效循環(huán)血容量和心功能情況。術(shù)后患者血肌酐、尿素不斷升高，尿量由2 000 ml/d減至300 ml/d，立即留置左股靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管開始行血液透析，血透3 h，脫水1.5 kg。住院期間連續(xù)11 d，隔日1次，行血液透析治療，治療后第10天，復(fù)查肌酐696 μmo1/L，尿素22.18 mmol/L，尿量1 500 ml。各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)好，病情平穩(wěn)，于2021年11月2日上午步行出院。

護(hù) 理

1.術(shù)后護(hù)理

（1）密切觀察生命體征。術(shù)后第1天，患者神志淡漠、精神差、呈嗜睡狀、呼之可應(yīng)、意識(shí)清晰。予臥床休息24 h，取平臥位，臥氣墊床，吸氧2 L/min。留置尿管固定在位，每日予會(huì)陰抹洗，2次/d，每周更換尿袋，交接班重點(diǎn)觀察管道有無脫出?；颊咝g(shù)前24 h尿量2 000 ml/d，術(shù)后第1天300 ml呈黃色；第2天80 ml；第3天100 ml呈深黃色，且伴有紅色絮狀物；第4天40 ml；第5天120 ml呈濃茶色；第6天350 ml呈淡茶色，予夾閉尿管鍛煉膀胱；第7天800 ml呈黃色，予拔除尿管；第8天1 600 ml呈黃色；第9天尿量逐漸增多，24 h尿量為3 800 ml呈黃色；第10天24 h尿量為3 500 ml，且復(fù)查患者肌酐746 μmo1/L，尿素23.89 mmol/L；第11天予行血液透析治療后24 h尿量1 500 ml/d，且通暢無不適，復(fù)查患者肌酐696 μmo1/L，尿素22.18 mmol/L，各項(xiàng)試驗(yàn)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。見表1。4次/d測(cè)量患者雙上肢血壓，以測(cè)得血壓最高值側(cè)的肢體為基準(zhǔn)，準(zhǔn)確記錄在電子護(hù)理記錄單中，并在床頭掛標(biāo)示牌注明血壓測(cè)量的肢體和部位，如“左上肢、右上肢”。為避免再次發(fā)生夾層分離，患者血壓波動(dòng)在 103～115/69～75 mmHg，心率60～75次/min，血氧飽和度0.98～0.99。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科行血液透析時(shí)做好交接班，保證患者血壓的可比性，為醫(yī)生治療、用藥提供準(zhǔn)確依據(jù)。每天白班護(hù)士需要測(cè)量腿圍，穿刺口下10 cm為基準(zhǔn)來判斷有無血腫發(fā)生，并且每日交接班時(shí)觀察頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)變化，若動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，則提示阻塞可能［5］?；颊咄葒鸀椋?8.0±0.5）cm，頸、股動(dòng)脈兩側(cè)搏動(dòng)一致較強(qiáng)，且雙側(cè)足部皮溫暖，可觸及雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈良好。（2）術(shù)肢及切口處護(hù)理?；颊咝g(shù)后帶入橈動(dòng)脈鞘管，需要暴露左腕部，便于護(hù)士和患者自身觀察。囑患者手掌腕部伸直，上肢避免活動(dòng)過劇，術(shù)后2 h內(nèi)避免做屈腕動(dòng)作，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)4～6 h，期間生活上給予周密照顧。首次減壓時(shí)間為術(shù)后2 h開始，設(shè)定持續(xù)減壓時(shí)間1次/h，減壓時(shí)控制排氣量，每次排氣約1 ml，留置全程共松解減壓6次，直至術(shù)后6 h完全拆除壓力止血器。24 h內(nèi)每隔20～30 min密切觀察術(shù)肢手指活動(dòng)是否靈活，有無運(yùn)動(dòng)或感覺異常，手指端血運(yùn)循環(huán)、顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及拇指動(dòng)脈搏動(dòng)情況。經(jīng)過觀察該患者手指活動(dòng)靈活自如，指端紅潤(rùn)，提示加壓力度良好，動(dòng)脈血液循環(huán)未受阻，護(hù)理得當(dāng)。

表1 1例主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎衰竭患者術(shù)后護(hù)理和生化指標(biāo)

2.血液透析護(hù)理

（1）局部抗凝護(hù)理。在行血液透析治療前，首先評(píng)估患者出凝血狀態(tài)。透析器堵塞情況與抗凝劑有非常直接的關(guān)系，抗凝劑使用量越大，患者出血風(fēng)險(xiǎn)越高；若抗凝劑量不足，則有可能發(fā)生透析器凝血、終止透析、丟失血液等風(fēng)險(xiǎn)。該患者血D-二聚體9 830 μg/L，這提示存在高凝狀態(tài)，術(shù)后存在出血風(fēng)險(xiǎn)，為防止透析時(shí)體外血液凝固，保證透析質(zhì)量，因此，我們采用了依諾肝素鈉2 000 U抗凝?；颊咄肝? h，透析器1/3以及動(dòng)靜脈壺可見少量凝血塊，為I級(jí)凝血狀態(tài)。治療10 d后，血紅蛋白從98 g/L降至93 g/L，透析前后血紅蛋白未見明顯變化，抗凝方案有效。這說明術(shù)后不是必須無肝素透析，需要確立個(gè)體化的抗凝治療方案。（2）評(píng)估脫水量。由于患者主動(dòng)脈夾層術(shù)后，需要大量飲水清除造影劑，尿量由術(shù)前2 000 ml/d減少至術(shù)后40～300 ml/d；術(shù)后第3天，24 h尿量為40 ml，且雙下肢有中度水腫，脫水量約3 kg，過程順利；術(shù)后第5天，24 h尿量為350 ml，雙下肢為輕度水腫，脫水量約2 kg；術(shù)后第9天，24 h尿量逐漸增多達(dá)3 500 ml，雙下肢無水腫，脫水量約1 kg。（3）透析方法。患者有乙型病毒性肝炎，必須放置在乙肝透析區(qū)進(jìn)行透析，避免造成交叉感染。測(cè)量體溫正常，新冠核酸陰性，全程戴口罩。選擇普通血液透析模式，采用密閉式管路預(yù)沖方法，達(dá)到充分預(yù)沖效果，減少凝血發(fā)生。設(shè)置參數(shù)，血流量維持在180～250 ml/min，過慢導(dǎo)致血液滯留，過快容易產(chǎn)生漩渦，兩者均會(huì)產(chǎn)生凝血。靜脈壺血液平面保持2/3水平。密切觀察靜脈壓及跨膜壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，跨膜壓上升，但靜脈壓正常時(shí)為濾器凝血；跨膜壓正常但靜脈壓上升為靜脈壺凝血［6］。通過密切監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)調(diào)整透析參數(shù)，患者透析過程順利。

3.飲食護(hù)理

術(shù)后第1天指導(dǎo)患者多飲水，每隔6～8 h飲水1 000～2 000 ml以助造影劑排出［7］?；颊吆喜⒛I功能損害，肌酐和尿素氮較高，白蛋白28.5 g/L，選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.4 g（/kg·d），建議每天早上吃2個(gè)雞蛋白，食鹽攝入為1～2 g/d。

4.用藥護(hù)理

高血壓是主動(dòng)脈夾層常見并發(fā)癥之一［8］。主動(dòng)脈夾層是由主動(dòng)脈內(nèi)膜受損，血液進(jìn)入血管壁兩層之間形成的，可造成雙上肢血壓不一致，因此，需要監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢血壓，以測(cè)得血壓最高值側(cè)的肢體為基準(zhǔn)?；颊咦笊现獕?8/58 mmHg，右上肢118/77 mmHg，則以右上肢為準(zhǔn)?；颊呷朐寒?dāng)天予烏拉地爾組泵20～33 ml/h靜脈泵入，聯(lián)合β受體阻滯劑控制血壓減慢心率，但其效果反復(fù)。入院后第5天，改硝普鈉組泵3～5 ml/h靜脈泵入，聯(lián)合硝苯地平緩釋片60 mg/次，2次/d；多沙唑嗪緩釋片4 mg/次，2次/d?？刂蒲獕涸?00～120/60～80 mmHg，心率60～80次/min。為防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)一步撕裂，患者出現(xiàn)排便困難，給予乳果糖口服溶液10 ml/次，3次/d聯(lián)合麻仁軟膠囊0.6 g/次，1次/d，保持大便通暢。用藥后效果較好，患者血壓波動(dòng)在103～115/69～75 mmHg，心率 60～75次/min，且大便 1～2次/d，呈黃色爛便。

5.并發(fā)癥預(yù)防

5.1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防 血管通路是血液透析患者的生命線［9］?；颊卟∏樾枰糁米蠊伸o脈臨時(shí)血透導(dǎo)管，為降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生插管時(shí)遵循嚴(yán)格無菌操作，護(hù)士操作前后洗手［10］。護(hù)士上機(jī)時(shí)用2%氯己定乙醇消毒皮膚，以左股管穿刺口為中心，消毒范圍>15 cm，螺旋式旋轉(zhuǎn)擦拭，消毒至少3遍。患者置管口處組織液較多，需及時(shí)更換敷料，并告知患者及家屬洗澡注意事項(xiàng)，避免置管口沾水，穿脫衣服小心謹(jǐn)慎，避免褲子拉扯導(dǎo)致脫管，宣教脫管的應(yīng)急處理?；颊吡糁脤?dǎo)管期間，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

5.2.應(yīng)激性潰瘍 術(shù)后動(dòng)脈撕裂大多有累及到腸系膜上動(dòng)脈，造成胃腸道供血不足，由于合并肺部感染，需要大量抗生素的應(yīng)用，合并腎功能衰竭，影響胃腸道消化功能。遵醫(yī)囑予艾普拉唑腸溶片5 mg，1次/d；酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片2片， 3次/d，患者無反酸、噯氣、嘔吐、黑便等應(yīng)激性潰瘍癥狀，對(duì)控制病情、改善患者預(yù)后有重要意義［11］。

5.3.預(yù)防壓瘡 對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估，采用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分表［12-13］，術(shù)后第4天患者Waterlow壓瘡評(píng)分為16分，存在中度危險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果及患者皮膚狀況對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。予患者臥氣墊床，定時(shí)背部按摩，每2 h翻身1次，注意床單被褥的干凈衛(wèi)生，及時(shí)清除雜物及渣屑，翻身或更換床單時(shí)，予協(xié)助翻轉(zhuǎn)體位避免拖拉等護(hù)理措施。術(shù)后第10天再次壓瘡評(píng)分為12分，分值降低，屬于低度危險(xiǎn)，患者在住院期間未出現(xiàn)壓瘡。

小 結(jié)

主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并急性腎衰竭患者在臨床中較為少見，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不多，因此，我們應(yīng)重視此類病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的發(fā)生尤為重要。伴隨手術(shù)操作所帶來全身內(nèi)環(huán)境的影響較大，使在圍手術(shù)期處理上有其特殊性，這提示護(hù)理人員在術(shù)后，需要根據(jù)患者的具體情況，通過密切監(jiān)測(cè)生命體征、規(guī)范的血液透析、合理用藥預(yù)防并發(fā)癥、制定精細(xì)化的護(hù)理措施，幫助患者安全渡過圍手術(shù)期。

作者貢獻(xiàn)聲明王宇：文章設(shè)計(jì)、收集分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章；湯嘉敏、夏燕玲：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和指導(dǎo)；李曉慧：分析/解釋數(shù)據(jù)；蘇妍妍：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱和指導(dǎo)