趙勇，賈俊，陳方

南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，河南南陽 473000

食管癌是由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生導(dǎo)致的惡性腫瘤，食管癌的兩種主要組織學(xué)亞型是鱗狀細(xì)胞癌和腺癌[1-2]。目前食管癌的首選治療方式是外科手術(shù)切除，可分為微創(chuàng)食管癌切除術(shù)（minimally invasive esophagectomy，MIE）和開放食管癌切除術(shù)（open esophagectomy，OE）[3]。盡管食管癌切除術(shù)是食管癌的主要治療方法，但其具有很強的侵入性[4]。隨著MIE 技術(shù)的不斷成熟，其在減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。放化療后手術(shù)是可切除食管癌患者最常用的治療方法[5-6]。本研究探討新輔助放化療聯(lián)合MIE對食管癌患者創(chuàng)傷程度、凝血功能及肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年5月南陽市第一人民醫(yī)院收治的接受新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療的食管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子胃鏡檢查及病理活檢確診為食管癌；②接受新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③合并其他器官嚴(yán)重疾病；④不能耐受手術(shù)或麻醉。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入70 例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為MIE 組（n=35，新輔助放化療聯(lián)合MIE）和OE 組（n=35，新輔助放化療聯(lián)合OE）。兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、分化程度、TNM 分期、術(shù)前合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

術(shù)前同步放化療方案：采用常規(guī)分割放療，2 Gy/d，每周照射5 天，共照射20 天，總劑量為40 Gy。放療期間采取紫杉醇聯(lián)合順鉑化療，紫杉醇135 mg/m2，第1 天，靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注；3周為1個療程，共治療2個療程。

MIE 組患者接受MIE 治療，取平臥位，標(biāo)記Trocar 進(jìn)孔部位，左側(cè)操作孔位于左鎖骨中線與左肋弓交點下3 cm 處，右側(cè)操作孔與左側(cè)對稱，主操作孔位于中點。常規(guī)消毒、鋪巾，建立人工氣腹。離斷肝胃韌帶，游離胃大彎側(cè)、胃大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，清掃腹腔及胃血管周圍淋巴結(jié)，制作管狀胃。退出腹腔鏡，關(guān)閉氣腹，留置引流管，縫合切口。轉(zhuǎn)換體位，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腋中線做1 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，右側(cè)腋前線第4肋間做3 cm切口作為主操作孔，右側(cè)腋后線做1 cm切口作為副操作孔。明確腫瘤部位、侵襲情況及有無手術(shù)禁忌證后，開始游離奇靜脈，繼續(xù)游離食管，上至胸膜頂下至膈肌裂孔，清掃縱隔及食管床周圍淋巴結(jié)后上提胃至胸腔，由臺下助手經(jīng)口置入Orvil 釘砧行胸頂食管胃吻合。關(guān)閉胸壁切口前，溫鹽水反復(fù)沖洗胸腔，置入8F 胸腔引流管。

OE 組患者接受OE 治療。取右側(cè)臥位，胸部下方墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，于左胸第6 肋間后外側(cè)做約20 cm 切口，明確腫瘤位置、侵襲情況并再次評估手術(shù)指征后開始逐步游離食管，清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)。切開膈肌，超聲刀依次游離脾胃韌帶、膈胃韌帶，Hem-o-lock 鉗閉胃短靜脈后超聲刀切斷，操作時保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓，Hem-olock 鉗閉胃左動脈后超聲刀切斷，清掃胃大彎、胃小彎、胃左動脈旁等。制作管狀胃，將管狀胃上提至胸腔，行主動脈弓上或弓下吻合。放置胃腸減壓管及胃十二指腸營養(yǎng)管，腹部術(shù)野仔細(xì)止血，重建膈肌裂孔，關(guān)閉膈肌。關(guān)閉胸壁切口之前操作同MIE組。

1.3 觀察指標(biāo)

①創(chuàng)傷程度指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3天抽取兩組患者靜脈血4 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為5 cm，獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitive C-reactive protein，Hs-CRP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平。②凝血功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 天抽取兩組患者靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為5 cm，采用ACL-7000 型全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。③肺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月檢測兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），計算FEV1/FVC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷程度指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE和5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均高于本組術(shù)前，MIE組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均低于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者創(chuàng)傷程度指標(biāo)的比較

2.2 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者APTT、D-D 和FIB 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 天，兩組患者APTT 均長于本組術(shù)前，D-D 和FIB 水平均高于本組術(shù)前，MIE 組患者APTT 短于OE 組，D-D 和FIB水平均低于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

2.3 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均低于本組術(shù)前，MIE 組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均高于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

3 討論

食管癌是所有消化道惡性腫瘤中最具侵襲性的一種，按照腫瘤中心的位置可分為上段（頸段、胸上段）、中段（胸中段）、下段（胸下段）食管癌[7]。手術(shù)切除是食管癌的首選治療方法，但僅接受手術(shù)切除的患者5年生存率約為25%[8]。因此，食管癌的輔助治療具有重要意義，包括新輔助化療、放療和聯(lián)合放化療等[9-10]。目前治療食管癌的基本原則是新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療。食管癌切除術(shù)是一個復(fù)雜的過程，其術(shù)后預(yù)后受手術(shù)方式、圍手術(shù)期臨床護理方案、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等因素影響[11-12]。對于浸潤性食管癌，經(jīng)典的經(jīng)胸食管癌切除術(shù)是目前首選的治療方式，因為它能夠完全切除腫瘤，但術(shù)后患者易出現(xiàn)食欲減退、早飽、吞咽困難、誤吸和反流等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[13-14]。MIE隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展而開發(fā)，其創(chuàng)傷性較小，可縮短手術(shù)時間，而且手術(shù)區(qū)域可視化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后患者恢復(fù)情況較好[15-16]。早期有效治療對提高食管癌患者生存率、改善患者預(yù)后尤為重要。

手術(shù)創(chuàng)傷會誘導(dǎo)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放過量的TNF-α、Hs-CRP 等炎性因子，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)效果受影響[17-18]。手術(shù)創(chuàng)傷還會導(dǎo)致患者異常釋放NE 和5-HT 等疼痛介質(zhì)，從而產(chǎn)生主觀的疼痛感受[19]。研究表明，TNF-α、Hs-CRP、NE和5-HT 水平與機體的損傷程度、感染程度關(guān)系密切[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 天，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均高于本組術(shù)前，MIE 組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均低于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明與OE 相比，MIE 治療食管癌對機體的損傷較輕，主要是由于MIE 手術(shù)創(chuàng)傷小，而且封閉血管及時，術(shù)野清晰，止血效果顯著，能夠有效減輕機體的創(chuàng)傷程度。研究表明，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后通過釋放內(nèi)皮素等介質(zhì)刺激凝血系統(tǒng)，促使血液處于高凝狀態(tài)，長時間會形成血栓，生成大量D-D、FIB[21-22]。此外，APTT 可反映內(nèi)源凝血途徑中凝血因子的含量和活性[23]。本研究中，術(shù)后3 天，兩組患者APTT 均長于本組術(shù)前，D-D 和FIB 水平均高于本組術(shù)前，MIE 組患者APTT 短于OE 組，D-D 和FIB 水平均低于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明MIE 引起食管癌患者凝血功能紊亂的程度較OE 輕。FEV1、FVC 和FEV1/FVC 是反映機體肺功能的關(guān)鍵指標(biāo)，與肺損傷嚴(yán)重程度關(guān)系密切[24]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均低于本組術(shù)前，MIE 組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均高于OE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明與OE 相比，MIE 可減輕食管癌患者肺部損傷，有助于保護肺功能。

綜上所述，新輔助放化療聯(lián)合MIE 治療食管癌可降低患者的創(chuàng)傷程度，改善患者的凝血功能和肺功能，具有重要的臨床意義。然而本研究樣本量較少且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來需要擴大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步驗證。