張紅 陳元金 張健 連學(xué)敏 馬玉鳳 程玲 田喜鳳 李美萱 陳長香

腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）是由于腦部供血障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，患者常表現(xiàn)為肢體癱瘓、吞咽乏力、言語模糊、認(rèn)知下降以及抑郁等精神癥狀，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率、高負(fù)擔(dān)性等特點(diǎn)[1]?！吨袊X卒中防治報(bào)告2019》顯示，我國40~74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長8.3%，70%以上的腦卒中患者伴有不同程度的功能障礙，其中40%以上是重度殘障[2-3]。腦卒中是我國疾病所致壽命損失年的最大病因，所致傷殘調(diào)整壽命年遠(yuǎn)高于英美日等發(fā)達(dá)國家同期水平，給患者家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。研究顯示，腦卒中患者預(yù)后并不理想，常表現(xiàn)出功能障礙等后遺癥，甚至造成生活不能自理，嚴(yán)重影響患者長期生活質(zhì)量[2]。因此，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療十分必要，特別是出院后社區(qū)或居家康復(fù)[4]，需要康復(fù)醫(yī)師、社區(qū)、患者家庭和自身共同參與，并貫穿于疾病恢復(fù)的全過程。但目前我國康復(fù)醫(yī)療條件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平尚無法滿足日益增加的腦卒中患者康復(fù)需求[5]。

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號(hào)），提出“在‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’背景下，探索適合我國腦卒中流行現(xiàn)狀的‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’的管理、服務(wù)和運(yùn)維模式以及技術(shù)規(guī)范等”；2020年12月，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作進(jìn)一步推進(jìn)。在政策指導(dǎo)下，護(hù)理機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，利用其開放、便捷、共享的優(yōu)勢(shì)，通過搭建護(hù)理信息平臺(tái)為患者和家庭提供健康宣教與康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)已逐漸成為新的趨勢(shì)[6-7]。有關(guān)這種新興的護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，然而結(jié)果并不一致[8]。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果尚有待進(jìn)一步探究。 本研究圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者預(yù)后影響的研究進(jìn)行Meta分析，以將“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)新模式有機(jī)應(yīng)用腦卒中臨床康復(fù)工作提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以PICOS策略為遵循開展文獻(xiàn)檢索，其中P、I、C、O、S分別指代研究人群（participants）、干預(yù)措施（intervention）、對(duì)照或比較（comparison）、結(jié)局（outcome）和研究設(shè)計(jì)（study design）[9]。本研究以“互聯(lián)網(wǎng)+”“虛擬現(xiàn)實(shí)”“VR”“AR”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“APP”“腦卒中”“康復(fù)”“護(hù)理”等為中文檢索詞，以“internet+”“l(fā)ong distance medical treatment”“Stroke”“Nurs”等為英文檢索詞，檢索萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及Web of Science、PubMed等外文數(shù)據(jù)庫。在檢索獲得相關(guān)原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，先后閱讀比較其標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞等，若上述信息初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找并閱讀全文，并嚴(yán)格依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為自建庫始至2021年8月。為防遺漏，本研究還進(jìn)一步檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)與關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)以補(bǔ)充獲得潛在合適文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腦卒中患者、研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或病例對(duì)照研究且兩組患者具有可比性；研究對(duì)象為腦卒中首次發(fā)病，且符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）或中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)及腦血管病學(xué)組發(fā)布的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；以基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的護(hù)理干預(yù)措施為干預(yù)措施施加給試驗(yàn)組（即以互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)為支撐，為主體，通過護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師等衛(wèi)生人員采用微信、QQ、電子郵箱、APP、AR、VR等互聯(lián)網(wǎng)媒介，對(duì)處于住院、回歸社區(qū)和家庭康復(fù)階段的腦卒中患者提供全程信息咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、隨訪監(jiān)督、病情反饋等服務(wù)）；對(duì)照組則給予健康宣教和一般性康復(fù)指導(dǎo)；結(jié)局指標(biāo)與腦卒中患者康復(fù)相關(guān)的健康指標(biāo)，如Barthel 指數(shù)量表評(píng)定日常生活能力、Fugl-Meyer量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能、Berg平衡量表評(píng)定平衡功能以及焦慮、抑郁等心理健康狀況。

（2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：與“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式對(duì)腦卒中患者康復(fù)結(jié)局影響無關(guān)的研究；研究對(duì)象患有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、重度精神障礙和認(rèn)知功能障礙、完全性失語等；結(jié)局指標(biāo)未包含上述任何兩項(xiàng)者；綜述或Meta分析、定性研究、Letter、編者按、會(huì)議摘要、新聞等體裁的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量較差。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采取“互盲”方式，分別由兩名研究人員按照文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選， 并對(duì)納入文獻(xiàn)中的原始資料進(jìn)行提取，之后彼此交叉核對(duì)文獻(xiàn)篩選及資料提取結(jié)果。對(duì)于難以選擇的文獻(xiàn)以及難以確定是否提取的數(shù)據(jù)，請(qǐng)第三名研究人員協(xié)助判斷。具體來看，首先使用NoteExpress軟件對(duì)擬納入文獻(xiàn)進(jìn)行查重并對(duì)重復(fù)文獻(xiàn)予以剔除，之后在對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要等的閱讀比較的基礎(chǔ)上，將與本研究顯著不相關(guān)的文獻(xiàn)予以排除，最后對(duì)余下文獻(xiàn)的全文進(jìn)行下載并認(rèn)真閱讀，并將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以納入。

本研究在確定納入文獻(xiàn)后，采用規(guī)范統(tǒng)一的資料收集表格提取納入文獻(xiàn)中的關(guān)鍵信息，包括：文章基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)；研究特征：研究設(shè)計(jì)、總樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長、干預(yù)頻率；研究對(duì)象特征：性別、年齡、疾病類型；結(jié)局指標(biāo)：研究結(jié)局、判斷標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)結(jié)果。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位作者根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表（NOS）[10]分別獨(dú)立地對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括“樣本選擇”“暴露”“可比性”。該量表是Meta分析中用于評(píng)估原始文獻(xiàn)質(zhì)量的有效量表，共包含3個(gè)領(lǐng)域、8個(gè)條目，最高得分為9分。其中，0~3分為低質(zhì)量、4~6分為中質(zhì)量，7~9分為高質(zhì)量[10]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

本研究使用STATA 12.0版（Stata Corp.,College Station,Texas,USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度和加權(quán)均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，且均給出點(diǎn)估計(jì)值與95%的可信區(qū)間（CI）。 當(dāng)納入Meta分析中所有的測量結(jié)局均采用同一測度時(shí)，則采用WMD作為效應(yīng)尺度指標(biāo)；當(dāng)測量結(jié)局采用不同測度時(shí)，則采用SMD作為效應(yīng)尺度指標(biāo)。另外，本研究采用Q檢驗(yàn)并結(jié)合I2值對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行判斷與評(píng)估[11]。若χ2檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P>0.1，且I2<50%時(shí)，可認(rèn)為各研究之間的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，或I2≥50%時(shí)，說明各研究之間存在一定異質(zhì)性，在通過敏感性分析、亞組分析等判斷其異質(zhì)性來源并排除其異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[12]。本研究中，P值采用雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)可認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)過檢索，本研究初步篩選出有關(guān)文獻(xiàn)623篇；通過文獻(xiàn)閱讀和比較分析，排除重復(fù)性文獻(xiàn)以及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和綜述類文章191篇；在查閱全文的基礎(chǔ)上，對(duì)其中405篇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、關(guān)鍵信息交代不清、結(jié)局變量過于單一的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)27篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的27篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中高質(zhì)量文獻(xiàn)11篇，中質(zhì)量文獻(xiàn)16篇。

2.3 Meta分析結(jié)果

納入文獻(xiàn)中共有樣本量3030例，其中試驗(yàn)組1485例（49.01%），對(duì)照組1545例（50.99%）。

2.3.1 日常行為能力Brathel 共有22篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的日常行為能力作為結(jié)局指標(biāo)，共2751例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=11.38，95%CI：8.60~14.15），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以提高腦卒中患者康復(fù)期間的日常行為能力。見圖2。

圖2 日常生活能力

2.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 Fugl-Meyer 共有14篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的運(yùn)動(dòng)功能作為結(jié)局指標(biāo)，共1939例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=10.14，95%CI：7.82~12.45），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以提高腦卒中患者康復(fù)期間的運(yùn)動(dòng)功能。見圖3。

圖3 運(yùn)動(dòng)功能

2.3.3 平衡能力Berg 共有4篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的平衡能力作為結(jié)局指標(biāo)，共257例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=4.84，95%CI：1.52~8.16），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以提高腦卒中患者康復(fù)期間的平衡能力。見圖4。

圖4 平衡能力

2.3.4 心理狀況 共有5篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的心理狀況作為結(jié)局指標(biāo)，共504例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ SMD=3.32，95%CI：0.47~6.16），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以改善腦卒中患者康復(fù)期間的心理狀態(tài)。見圖5。

圖5 心理狀況

2.3.5 焦慮 共有5篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的焦慮作為結(jié)局指標(biāo)，共647例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ SMD=-1.08，95%CI：-1.77~-0.39）。由于納入文獻(xiàn)中，焦慮評(píng)分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。因此，上述研究結(jié)果提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以改善腦卒中患者康復(fù)期間的焦慮。見圖6。

圖6 焦慮

2.3.6 抑郁 共有6篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的抑郁作為結(jié)局指標(biāo)，共728例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ SMD=-1.18，95%CI為-1.80~-0.56）。由于納入文獻(xiàn)中，焦慮評(píng)分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。因此，上述研究結(jié)果提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以改善腦卒中患者康復(fù)期間的抑郁。見圖7。

圖7 抑郁

2.3.7 生活質(zhì)量 共有6篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，共1018例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ SMD=9.87，95%CI：6.84~12.89），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以改善腦卒中患者康復(fù)期間的生活質(zhì)量。見圖8。

圖8 生活質(zhì)量

2.3.8 認(rèn)知水平 共有2篇文獻(xiàn)將腦卒中患者護(hù)理康復(fù)期間的認(rèn)知水平作為結(jié)局指標(biāo)，共121例患者。結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ SMD=1.80，95%CI：0.69~2.91），提示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理干預(yù)模式可以提高腦卒中患者康復(fù)期間的認(rèn)知水平。見圖9。

圖9 認(rèn)知水平

3 討論

本研究基于27篇原始文獻(xiàn)開展Meta分析，研究結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式有助于改善腦卒中患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、心理狀況（包括焦慮、抑郁等）以及生活質(zhì)量和認(rèn)知水平。這提示，在腦卒中患者康復(fù)實(shí)踐（包括臨床康復(fù)和社區(qū)康復(fù)）中，在做好傳統(tǒng)護(hù)理康復(fù)服務(wù)的同時(shí)，可充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”在遠(yuǎn)程診療、健康咨詢、實(shí)時(shí)指導(dǎo)、宣傳教育等方面的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的推廣應(yīng)用，以降低腦卒中患者的傷殘死亡以及家庭負(fù)擔(dān)，提升其生活能力和生活質(zhì)量，盡早回歸和融入社會(huì)。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)是“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施的重要內(nèi)容和關(guān)鍵步驟，在改善健康服務(wù)可及性、提升居民健康素養(yǎng)水平、增強(qiáng)群眾健康獲得感等方面發(fā)揮著積極作用[13]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)具有高速、即時(shí)、便捷的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)康復(fù)治療相關(guān)數(shù)據(jù)的可記錄、可查詢、可追溯，這在一定程度上保障了護(hù)理康復(fù)人員能夠?yàn)榛貧w社區(qū)和家庭的腦卒中患者提供高效率、高質(zhì)量的監(jiān)督隨訪服務(wù)，及時(shí)了解患者健康狀況變化并同步對(duì)護(hù)理方案做出科學(xué)規(guī)范的調(diào)整[14]。

當(dāng)前，我國優(yōu)質(zhì)康復(fù)醫(yī)療資源稀缺且分布不均，特別是基層康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展相對(duì)滯后，難以有效滿足回歸社區(qū)和家庭的腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理需求[15]。不僅如此，常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理模式尚存在單一性和有限性，如電話隨訪耗時(shí)耗力且患者健康信息獲取相對(duì)困難，甚至患者會(huì)因“病恥感”“不信任”等主客觀原因而隱瞞真實(shí)病情，限制了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的準(zhǔn)確了解與評(píng)估[16]；再如出院后的患者由于缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員或康復(fù)人員的指導(dǎo)督促，而其照護(hù)者的健康知識(shí)有相對(duì)有限，造成護(hù)理的規(guī)范性、康復(fù)的依從性均普遍偏低，嚴(yán)重制約著腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)效果[17]。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，患者在家中遇到的康復(fù)問題或偶發(fā)護(hù)理困難可及時(shí)通過在線咨詢問診與專業(yè)醫(yī)護(hù)進(jìn)行討論并實(shí)時(shí)解決，有問題隨時(shí)能找到醫(yī)生，接受專業(yè)的指導(dǎo)與咨詢，而不受時(shí)間和空間限制，服務(wù)范圍也可無限擴(kuò)大，有效緩解了護(hù)理資源緊缺、康復(fù)服務(wù)不及時(shí)等導(dǎo)致的病情延誤等問題。本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和生活質(zhì)量的改善效果最為明顯，這與康復(fù)護(hù)理主要以改善患者軀體力量、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能和自我照護(hù)能力為主有關(guān)。同時(shí)，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的提供也能夠改善患者的心理狀況和認(rèn)知水平，改善抑郁和焦慮傾向。這可能源于“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的靈活性和可及性，顯著增強(qiáng)了腦卒中患者的健康獲得感，這在一定程度上消除了患者緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，促進(jìn)患者正視疾病，增強(qiáng)康復(fù)信心。而這些心理上的積極暗示也將進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)依從性，提高護(hù)理康復(fù)效果[18-19]。另外，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理干預(yù)平臺(tái)開展的線上預(yù)約與線下服務(wù)，還可以為行動(dòng)不便或有特需要求的患者提供上門服務(wù)或個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，患者“足不出戶”即可享受專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理指導(dǎo)，也增強(qiáng)了患者康復(fù)依從性和滿意度，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量和社會(huì)回歸能力[20]。當(dāng)前，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)內(nèi)容豐富、形式多元，能夠有效滿足腦卒中患者的多元化康復(fù)護(hù)理需求。隨著信息技術(shù)的發(fā)展及其在康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的滲透，“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上所述，針對(duì)我國腦卒中患病率的逐年上升以及日益年輕化的現(xiàn)實(shí)問題，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”護(hù)理服務(wù)模式，將醫(yī)院與社區(qū)、家庭聯(lián)系起來，突破優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資源稀缺的瓶頸和時(shí)空限制，為回歸社區(qū)、家庭的腦卒中患者提供更加靈活、便捷、有效的護(hù)理康復(fù)渠道，進(jìn)而改善患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、心理健康狀況等。當(dāng)前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用尚處于起步階段但發(fā)展迅速，加之新的護(hù)理服務(wù)模式也在推陳出新，為進(jìn)一步明確“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)在腦卒中患者中的作用，還有待進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床研究，并通過Meta分析總結(jié)和判斷其護(hù)理效果，為改革腦卒中護(hù)理服務(wù)模式、改善護(hù)理服務(wù)效果提供依據(jù)。