李宏文 王聳 霍然

[摘要]血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生（Intravascular papillary endothelial hyperplasia，IPEH）是一種罕見的血管良性病變，又稱為馬松瘤。IPEH表現(xiàn)為反應(yīng)性血管內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀增生，與血栓形成密切相關(guān)。超聲和MRI是其主要影像學(xué)檢查，但是其最終的診斷需要進(jìn)行病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。目前普遍認(rèn)為手術(shù)切除是治療的首選方法，切除不徹底將導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。本文對IPEH診斷與治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，以期為臨床IPEH的診斷及治療提供幫助。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生；馬松瘤；診斷；鑒別診斷；治療

[中圖分類號]R543? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0198-04

Progress of Diagnosis and Treatment for Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia（Massons Tumor）

LI Hongwen1，WANG Song1，HUO Ran1，2

（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital，Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250021，Shandong，China; 2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，Shandong，China）

Abstract： Intravascular papillary endothelial hyperplasia（IPEH）， also called Massons Tumor， is a rare benign vascular lesion. IPEH is characterized by a reactive proliferation of endothelial cells associated with thrombosis. Ultrasound and MRI are the main imaging examinations，but the diagnosis of IPEH was confirmed by biopsy pathology and immunohistochemistry. It is generally accepted that surgical excision is the first choice of treatment. The incomplete excision would lead to recurrence of the lesion. In this paper， the diagnosis and treatment of IPEH were reviewed， in order to guide the clinical diagnosis and treatment of IPEH.

Key words： intravascular papillary endothelial hyperplasia; Massons Tumor; diagnosis; differential diagnosis; treatment

IPEH是一種罕見的軟組織瘤樣病變，占皮膚與皮下組織腫瘤的2%～4%[1]，其病理學(xué)特征是內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀反應(yīng)性增生。IPEH可見于頭頸、四肢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)臟和生殖系統(tǒng)也有報(bào)道[2]。1923年，Masson[3]最初報(bào)道了一例68歲的男性，其痔靜脈表現(xiàn)為乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤，同時(shí)他也觀察到其中的血栓形成及纖維蛋白沉積現(xiàn)象，并將其命名為“hémangioendothéliome végétant intravascuaire”。之后，學(xué)者們對這種病變有多種稱呼，包括馬松瘤（Massons tumor）、馬松血管瘤（Massons hemangioma）、血管內(nèi)血管瘤?。↖ntravascular angiomatosis）等[4]。1976年，Clearkin和Enzinger才將此病變命名為“intravascular papillary endothelial hyperplasia”，即“血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生”。IPEH可以準(zhǔn)確描述病變的組織病理學(xué)特征，所以是普遍認(rèn)可的稱呼。IPEH成因不明，多認(rèn)為其是血栓機(jī)化的特殊形式，而不是一種原發(fā)性血管腫瘤[5]。IPEH多見于30～40歲患者，女性患者略多，所以激素與此病變有一定關(guān)系[6]。

IPEH是一種非腫瘤性的反應(yīng)過程，它可表現(xiàn)出與其他血管良惡性腫瘤類似的現(xiàn)象。IPEH在創(chuàng)傷后形成的病例和存在血管疾病的病例占30%。放射治療已經(jīng)被證實(shí)是誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)IPEH的危險(xiǎn)因素[7]。既往報(bào)道的4例膀胱IPEH也都有相似的放射治療史[8]。

Kim等[9]在乳頭結(jié)構(gòu)的細(xì)胞成分中發(fā)現(xiàn)低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia-inducible factor 1-alpha，HIF-1α）和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）強(qiáng)陽性。他們推斷，低氧環(huán)境誘導(dǎo)IPEH形成。Levere等[10]提出，創(chuàng)傷后IPEH可能是由堿性成纖維細(xì)胞生長因子（Basic fibroblast growth factors，bFGF）的自分泌所介導(dǎo)。巨噬細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷部位后釋放bFGF，引起了IPEH；內(nèi)皮細(xì)胞增生又反過來釋放更多的生長因子，因此激活內(nèi)皮細(xì)胞增生的正反饋調(diào)節(jié)環(huán)。但是，因?yàn)楹苌儆袌?bào)道IPEH患者存在創(chuàng)傷史，這種理論不能作為IPEH發(fā)病機(jī)制通用的解釋[11]。

1? 臨床特點(diǎn)

IPEH表現(xiàn)為一個(gè)血管內(nèi)緩慢生長的質(zhì)軟腫物，多為邊界清的橢圓形非搏動性腫物，可伴壓痛或疼痛。典型的腫物大小0.5～5 cm2。IPEH可發(fā)生于人體任何位置，多位于頭頸、上肢的皮膚與皮下組織[12]，其表面皮膚多為青紫色、紅色，也有發(fā)現(xiàn)位于口腔與舌黏膜、心臟、肝臟、小腸和腎靜脈中的[13]。位于顱腦及脊髓的IPEH也有報(bào)道，但是十分罕見[14]。位于脊髓的IPEH，可于椎管內(nèi)引起相應(yīng)的壓迫癥狀，如：癱瘓、肢體疼痛及大小便功能障礙等[15]。顱內(nèi)的IPEH所表現(xiàn)出的癥狀取決于病變具體位置，可導(dǎo)致局部壓迫癥狀或顱內(nèi)壓增高，例如：頭痛、運(yùn)動障礙、癲癇、復(fù)視等[14-16]。位于腎靜脈的IPEH可表現(xiàn)出肉眼血尿、腰痛[17]，小腸的IPEH可導(dǎo)致黑便[18]。Corni等[19]報(bào)道了一例3～4周內(nèi)快速生長的IPEH，但其在6個(gè)月后的隨訪中未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

2? 組織病理學(xué)特點(diǎn)

IPEH以血管腔內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞乳頭狀增生為特點(diǎn)。乳頭結(jié)構(gòu)表面由單層稍肥大的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，內(nèi)皮細(xì)胞下的核心結(jié)構(gòu)是纖維結(jié)締組織。在增生的內(nèi)皮細(xì)胞中無明顯異型性和核分裂象，無壞死。與血栓機(jī)化和血管再通相似的是IPEH病變發(fā)展的過程也分成幾步。首先，血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血栓；接著，增生的內(nèi)皮細(xì)胞將膠原酶溶解的血栓分成不規(guī)則的數(shù)塊，與此同時(shí)，乳頭狀結(jié)構(gòu)逐漸形成；最后，乳頭之間相互接合并形成相互接合的血管結(jié)構(gòu)[20]。

Hashimoto等[5]將IPEH分為三型：①單純型，病變局限于擴(kuò)張的血管腔內(nèi)；②繼發(fā)型或混合型，病變繼發(fā)于原有的血管病變，如：動靜脈畸形、血管瘤、淋巴管瘤、化膿性肉芽腫、靜脈曲張等；③血管外型，源于創(chuàng)傷后形成的血腫。單純型最常見于前臂及頭頸部的皮膚軟組織，混合型可見于肌肉組織，血管外型十分罕見。

IPEH的典型免疫組織化學(xué)表現(xiàn)是CD31、CD34陽性，CD31和CD34是血管源性病變最敏感的標(biāo)志物[13]。CD105表達(dá)于新生血管，而不表達(dá)于已經(jīng)存在的血管內(nèi)。IPEH中增生的內(nèi)皮細(xì)胞CD105陰性，但化膿性肉芽腫中的細(xì)胞都能被CD105標(biāo)記，血管肉瘤的內(nèi)皮細(xì)胞CD105同樣也過表達(dá)[21]。所以，CD105也可用于IPEH與血管肉瘤的鑒別診斷。

3? 影像學(xué)診斷

3.1 超聲

3.1.1 灰階聲像圖表現(xiàn)：在以往的報(bào)道中，IPEH灰階聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰、均勻、低回聲軟組織團(tuán)塊[22]。有些病灶內(nèi)部表現(xiàn)為不均勻回聲，這可能是IPEH的組織病理學(xué)特征決定的。IPEH由不同組織成分構(gòu)成，包括乳頭狀增生的內(nèi)皮細(xì)胞、血管結(jié)構(gòu)和不同機(jī)化階段的血栓。有些學(xué)者[4]在病變內(nèi)觀察到的間隔樣結(jié)構(gòu)，可能反映了組織病理表現(xiàn)中的富含纖維素的結(jié)締組織。

3.1.2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)：Schwartz等[23]的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)了一例IPEH，其能量多普勒超聲沒有檢測到血流；Lysyy等報(bào)道了一例單純型IPEH，腫物2 cm2位于手腕部，在彩色多普勒超聲下發(fā)現(xiàn)了豐富的動脈及靜脈血流信號，他們認(rèn)為病變中有豐富的血流信號是因?yàn)槟[物相對較大。而在Kim等[4]對10例病灶的超聲研究中，未發(fā)現(xiàn)血流信號與病灶大小成比例。他們認(rèn)為，病灶的血流信號不僅取決于病灶大小，還取決于在病灶中的血管通道的大小或者數(shù)量。在他們的研究中，多數(shù)病例的血流分布為中央型和外周型，病灶內(nèi)部有一條或幾條血管。Park等[24]提出，血流分布有助于與局灶血流信號豐富的軟組織腫瘤的鑒別診斷。他們指出，皮下血管平滑肌瘤表現(xiàn)為叢集的幾條血管匯集于一處，血管瘤多表現(xiàn)為一條或幾條血管在中央分布，非甲下血管球瘤表現(xiàn)為彌散分布的不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)。所以，IPEH的超聲特點(diǎn)是體積較小的橢圓形的低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見隔膜樣結(jié)構(gòu)及管狀、裂隙狀回聲，血供多不豐富[25]。

3.2 MRI：磁共振檢查是術(shù)前十分有用的非侵入性檢查，不僅可以輔助診斷，還能明確病變與周圍組織關(guān)系。Kitagawa等[26]認(rèn)為機(jī)化的血栓、透明血栓、乳頭狀增生的內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞這幾種成分的比例影響著IPEH在磁共振中的信號強(qiáng)度。關(guān)于靜脈血栓機(jī)化過程在磁共振下信號變化的研究顯示[27]，血栓的信號強(qiáng)度在T2加權(quán)像下隨著時(shí)間減小，但在T1加權(quán)像下隨著時(shí)間增加。通過形態(tài)學(xué)的分析發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白隨時(shí)間減少，平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原纖維隨著時(shí)間減少。這種血栓中細(xì)胞成分的變化導(dǎo)致磁共振表現(xiàn)隨著時(shí)間發(fā)生改變。

Lee等[11]在總結(jié)了之前關(guān)于四肢I(xiàn)PEH磁共振表現(xiàn)的報(bào)道后，認(rèn)為IPEH在T2W1下表現(xiàn)為高信號，并在病灶內(nèi)有低信號結(jié)節(jié)灶；在T1W1下表現(xiàn)為輕度高信號至等信號，并在病灶內(nèi)有高信號結(jié)節(jié)灶；在釓增強(qiáng)的T1W1下，病灶周邊、間隔或中央有高信號。這種磁共振表現(xiàn)可以為單純型IPEH的診斷提供線索。病灶周邊的增強(qiáng)信號可能代表內(nèi)皮細(xì)胞沿血管壁增生，不規(guī)則的中央信號代表病灶內(nèi)部機(jī)化的血栓（T2像低信號、無增強(qiáng)）和血管內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞增生（T2像高信號、增強(qiáng)）[28]。

綜上所述，IPEH內(nèi)部的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)決定其影像學(xué)表現(xiàn)。血栓是在T1加權(quán)像的高信號結(jié)節(jié)、T2加權(quán)像的低信號結(jié)節(jié)、T1W1的對比增強(qiáng)顯示不增強(qiáng)，在超聲表現(xiàn)為低信號。乳頭狀增生的內(nèi)皮細(xì)胞和纖維核心在釓增強(qiáng)的T1W1中表現(xiàn)為周邊/間隔或中央增強(qiáng)，超聲表現(xiàn)為間隔或中央的高信號成分并包含血流信號[11]。

4? 鑒別診斷

4.1 與血管肉瘤鑒別診斷：因?yàn)镮PEH與血管肉瘤都表現(xiàn)出肥大的內(nèi)皮細(xì)胞、乳頭狀結(jié)構(gòu)、血栓形成和不規(guī)則的血細(xì)胞填充的腔隙，所以IPEH與血管肉瘤的鑒別診斷需要特別注意。鑒于IPEH是良性病變，術(shù)前明確診斷能使外科醫(yī)師實(shí)施對組織損傷小的手術(shù)方式。不像其他血管腫瘤，IPEH的內(nèi)皮細(xì)胞增生局限于血管腔內(nèi)。IPEH的病理表現(xiàn)缺少核分裂象、異型性、壞死灶，是與惡性腫瘤鑒別的要點(diǎn)。惡性腫瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞多層增生并且向周圍組織浸潤生長，IPEH則不存在以上惡性腫瘤的特點(diǎn)[29]?？梢詮囊韵聨c(diǎn)與血管肉瘤等血管惡性腫瘤鑒別診斷：①IPEH肉眼觀通常邊界清楚或呈囊狀；②內(nèi)皮增生完全局限于血管內(nèi)；③雖然內(nèi)皮細(xì)胞染色質(zhì)深染，但是無明顯的核分裂象和異型性；④乳頭結(jié)構(gòu)由纖維透明樣組織和兩層或多層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，但是表面無覆蓋的其他組織；⑤IPEH中無真正的內(nèi)皮結(jié)構(gòu)；⑥組織切片可能形成假通道，但是沒有不規(guī)則的和接合的血管在細(xì)胞外基質(zhì)中形成；⑦IPEH中很少見壞死[30]。磁共振上，血管肉瘤在T1加權(quán)像中是中等信號，在T2加權(quán)像中信號增強(qiáng)，表現(xiàn)出浸潤性生長的特點(diǎn)。

4.2 與化膿性肉芽腫鑒別診斷：化膿性肉芽腫多發(fā)生于外傷部位，在幾周內(nèi)可以迅速生長到最大，繼而縮小纖維化。其病理特點(diǎn)類似肉芽組織，呈分葉狀[31]。化膿性肉芽腫在T1像與肌肉等信號，在T2像與靜脈等信號[26]。

4.3 與靜脈畸形鑒別診斷：單純型IPEH與靜脈畸形的磁共振表現(xiàn)相似。靜脈畸形往往浸潤性生長，不依照組織層次規(guī)則生長。所以手術(shù)往往不能完全切除病灶，在術(shù)后會產(chǎn)生諸多并發(fā)癥?？偟膩碚f，靜脈畸形具有特征性的分葉狀磁共振表現(xiàn)，在T1加權(quán)像中是低信號到等信號，在T2加權(quán)像中是高信號[26]。靜脈畸形內(nèi)往往可以發(fā)現(xiàn)鈣化的靜脈石，而IPEH很少有鈣化[32]。

4.4 與神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤鑒別診斷：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤與IPEH的磁共振表現(xiàn)相似，但是它們的低信號和高信號區(qū)之間的界線與IPEH相比更模糊，而且伴隨神經(jīng)相關(guān)的臨床表現(xiàn)[33]。

5? 治療

IPEH很少自行消退，所以治療方案首選徹底手術(shù)切除。如果病灶未能完全切除可能會復(fù)發(fā)[34]，復(fù)發(fā)率約為10%，并且在混合型中更常見[11]。

位于顱內(nèi)的IPEH治療難點(diǎn)主要存在以下幾方面：①病變多位于顱底，有多條顱神經(jīng)；②病變與之前存在的血管畸形或血管結(jié)構(gòu)生長在一起；③病灶血流豐富，術(shù)中出血多[35]。所以，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變常常無法在不引起功能損傷的情況下完全切除。只有病變較小和病變位置適宜的情況下，才能將其完整切除。因?yàn)槿狈χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)IPEH治療后的隨訪信息，所以目前還不能對治療方案的效果進(jìn)行合適的評估。術(shù)后的隨訪還未發(fā)現(xiàn)病變有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及明顯的惡性腫瘤特點(diǎn)。成年人的預(yù)后要優(yōu)于新生兒[29]。術(shù)前進(jìn)行DSA檢查及栓塞治療被多數(shù)學(xué)者推薦用于減少術(shù)中出血。在病灶不能完全切除時(shí)，術(shù)后放射治療是主要的輔助治療手段，殘留病灶可能在治療后縮小[16]。放射治療同樣可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]，化學(xué)治療也有文獻(xiàn)報(bào)道，但是其臨床結(jié)果未知[14]。

Sedat等[29]總結(jié)了既往19例中樞神經(jīng)系統(tǒng)IPEH的病例，在病灶未完全切除的顱內(nèi)病例中，有些病灶在幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，其他的病灶在數(shù)年的隨訪中無明顯變化并未行任何治療。因此，以嚴(yán)重的并且不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷為代價(jià)就首先進(jìn)行激進(jìn)的手術(shù)治療是不可取的。

Prey等[36]首次報(bào)道了口服奈比洛爾治療手指復(fù)發(fā)的IPEH，病變幾乎完全消退并在8個(gè)月內(nèi)隨訪中無復(fù)發(fā)。Beta受體阻滯劑是一種有待進(jìn)一步研究的治療選擇。Cohen等[37]對一例混合型IPEH術(shù)前進(jìn)行硬化治療，有效減少了出血，并且獲得較為滿意的美學(xué)效果。

6? 小結(jié)

因?yàn)镮PEH十分罕見，所以很多其相關(guān)研究共同的不足就是回歸性研究本身的不足和病例數(shù)過少。雖然結(jié)合臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)能夠幫助診斷這種特殊的病變，但是最終的確診仍需要組織病理學(xué)檢查。正確地識別這種特殊的病變能使外科醫(yī)生選擇對組織損傷較小的手術(shù)方式。對于皮膚軟組織的IPEH單純手術(shù)切除有不錯(cuò)的療效，而神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不能完全切除的IPEH還缺乏相關(guān)的臨床研究。

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[收稿日期]2021-08-10

本文引用格式：李宏文，王聳，霍然.血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細(xì)胞增生（馬松瘤）的診斷與治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：198-201.