付敏 張穎 任興華 馮秀香 張敏 賈靈芝

[摘要]?目的?探討個體化營養(yǎng)管理在成人初發(fā)急性髓系白血?。╝cute?myeloid?leukemia，AML）患者化療中的營養(yǎng)狀況、人體成分、療效的改變，為其營養(yǎng)支持提供依據(jù)。方法?選取2019年9月至2022年4月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診AML并使用標準誘導(dǎo)化療方案的患者143例，通過NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002評分≥3分的患者共95例，按照入院時間將其分為對照組（n=48）和研究組（n=47）。在化療期間，對照組給予常規(guī)飲食護理，研究組根據(jù)患者個體營養(yǎng)狀況給予個體化營養(yǎng)管理，比較干預(yù)前后兩組患者的主觀整體評估（patient-generated?subjective?global?assessment，PG-SGA）狀況、血液和人體成分中相關(guān)指標，比較干預(yù)后兩組的化療效果。結(jié)果?干預(yù)后，研究組的PG-SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血小板最低值和中性粒細胞絕對值的水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的體脂肪量、內(nèi)臟脂肪面積、腰圍均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組體質(zhì)量指數(shù)、身體細胞量、骨礦物質(zhì)含量、左上臂肌圍、肌肉量的水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組化療療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?個體化營養(yǎng)管理能夠有效提高AML患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，通過人體成分監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況，為患者提供科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)，值得臨床普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?人體成分；急性髓系白血??；營養(yǎng)管理

[中圖分類號]?R459.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.001

Changes?in?outcomes?after?nutritional?intervention?in?patients?with?new-onset?acute?myeloid?leukemia

FU?Min1，?ZHANG?Ying1，?REN?Xinghua2，?FENG?Xiuxiang2，?ZHANG?Min3，?JIA?Lingzhi2

1.Department?of?Clinical?Nutrition，?Binzhou?Medical?University?Hospital，?Binzhou?256603，?Shandong，?China;?2.Department?of?Hematology，?Binzhou?Medical?University?Hospital，?Binzhou?256603，?Shandong，?China;?3.Department?of?Nursing，?Binzhou?Medical?University?Hospital，?Binzhou?256603，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?changes?in?nutritional?status，?body?composition?and?efficacy?of?individualized?nutrition?management?in?adult?patients?with?first-episode?acute?myeloid?leukemia?（AML）?in?chemotherapy，?and?to?provide?a?basis?for?nutritional?support.?Methods?A?total?of?143?patients?diagnosed?with?AML?and?using?standard?induction?chemotherapy?regimens?at?the?Affiliated?Hospital?of?Binzhou?Medical?College?from?September?2019?to?April?2022?were?selected，?and?a?total?of?95?patients?with?NRS2002?scores?≥3?by?NRS2002?nutritional?risk?screening?were?divided?into?the?control?group?（n=48）?and?the?study?group?（n=47）?according?to?the?time?of?admission.?During?chemotherapy，?the?control?group?was?given?conventional?dietary?care，?while?the?study?group?was?given?individualized?nutritional?management?according?to?the?patients'?individual?nutritional?status.?The?patient-generated?subjective?global?assessment?（PG-SGA）?status，?blood?and?body?composition?related?indicators?of?the?two?groups?were?compared?before?and?after?the?intervention，?and?the?chemotherapy?effects?of?the?two?groups?were?compared.?Results?The?score?of?PG-SGA?after?individualized?nutrition?guidance?in?the?study?group?was?lower?than?that?in?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?levels?of?total?protein，?albumin，?hemoglobin，?transferrin，?platelet?nadir?and?absolute?neutrophil?levels?in?the?study?group?were?higher?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?The?levels?of?body?fat?mass，?visceral?fat?area?and?waist?circumference?in?the?study?group?were?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?body?mass?index，?body?cell?mass，?bone?mineral?content，?left?upper?arm?muscle?circumference，?and?lean?body?mass?compared?with?the?control?group?（P>0.05）.?After?nutritional?intervention，?there?were?more?complete?remissions?in?the?study?group?than?in?the?control?group，?there?were?fewer?patients?with?partial?remission?than?controls，?but?there?was?no?significant?difference?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Individualized?nutrition?management?can?effectively?improve?the?nutritional?status?of?AML?patients?and?reduce?the?incidence?of?malnutrition.?Monitoring?the?nutritional?status?of?patients?through?body?composition?is?helpful?to?provide?scientific?nutrition?guidance?for?patients?and?is?worthy?of?clinical?application?and?promotion.

[Key?words]?Body?composition;?Acute?myeloid?leukemia;?Nutritional?management

急性髓系白血?。╝cute?myeloid?leukemia，AML）作為最常見的血液惡性腫瘤之一，患者數(shù)量有逐年增加的趨勢[1]。AML常用治療方法包括化療、造血干細胞移植（hematopoietic?stem?cell?transplantation，HSCT）及免疫療法。其中，柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷（即“3+7”方案）仍是國內(nèi)外公認的標準誘導(dǎo)方案[2]。AML患者在化療期間會出現(xiàn)惡心、嘔吐等大量胃腸道不良反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的風(fēng)險增加；同時患者承受著巨大的心理和經(jīng)濟壓力，生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[3-4]。與導(dǎo)致AML患者不良結(jié)局的其他危險因素相比，通過足夠的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)不良情況可能會有所改善。目前相關(guān)研究主要集中在兒童急性白血病，成人的研究比較少?；诖?，本研究通過對成人初發(fā)急性髓系白血病患者化療期間營養(yǎng)管理，分析患者營養(yǎng)指標和人體成分，為臨床營養(yǎng)提供支持和指導(dǎo)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年9月至2022年4月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診AML并使用標準誘導(dǎo)化療方案的患者143例，通過NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002評分≥3分的患者共95例，按照入院時間將其分為對照組（n=48）和研究組（n=47）。納入標準：①符合《中國成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┰\療指南（2021版）》[5]的診斷標準；②NRS2002?評分≥3分；③年齡65歲以下；④意識清楚；⑤能夠自主進食；⑥患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；③溝通障礙及有精神類疾病；④合并嚴重的心、腎等主要臟器功能障礙；⑤急性早幼粒細胞白血病（M3）者。研究組中，高危4例，中危30例，低危13例，對照組中，高危6例，中危32例，低危10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會批準[倫理審批號：倫理字（LW-036）號]。

1.2??方法

成立營養(yǎng)評估與干預(yù)的質(zhì)量控制小組，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案。具體方案：住院期間由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進行營養(yǎng)宣教、營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查和評估、制定食譜、膳食能量和蛋白質(zhì)評估、口服營養(yǎng)補充劑攝入量制定，患者每天能量供給不低于30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量維持在1.5～2.0g/kg，如果能量和蛋白質(zhì)的攝入量不足每日推薦攝入量的75%，則在飲食的基礎(chǔ)上通過口服營養(yǎng)補充劑[1-4]。同時構(gòu)建營養(yǎng)管理網(wǎng)絡(luò)平臺，建立微信群，患者出現(xiàn)問題可與營養(yǎng)小組人員及時溝通。

觀察時間從患者初次入院至1個住院周期，1個周期接受1個療程的標準劑量化療，阿糖胞苷（生產(chǎn)單位：Actavis?Italy?S.p.A，批準文號：H20100594，規(guī)格：0.1g：5ml）每天100～200mg/m2，第1～7天，聯(lián)合鹽酸伊達比星（生產(chǎn)單位：輝瑞制藥，批準文號：H20040600，規(guī)格：10mg）每天12mg/m2，第1～3天，或柔紅霉素（生產(chǎn)單位：瀚暉制藥，批準文號：H33020925，規(guī)格：20mg）60～每天90mg/m2，第1～3天。

1.3??觀察指標

1.3.1??患者主觀整體評估（patient-generated?subjective?global?assessment，PG-SGA）??由自我評估及醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成，包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查7個方面。根據(jù)患者PG-SGA得分，分為：0～1分，營養(yǎng)良好；2～3分，可疑營養(yǎng)不良；4～8分，中度營養(yǎng)不良；≥9分，重度營養(yǎng)不良，臨床以PG-SGA≥4分作為診斷營養(yǎng)不良的切點值[6]。兩組患者均于入院24h內(nèi)和出院當(dāng)天應(yīng)用PG-SGA測評。

1.3.2??血液中營養(yǎng)指標??兩組患者在入院24h內(nèi)和出院前1d，記錄兩組患者的血清總蛋白（total?protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白?（hemoglobin，Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferritin，TRF）、血小板最低值、中性粒細胞絕對值的水平。

1.3.3??人體成分分析相關(guān)營養(yǎng)指標??采用人體成分分析儀InBody?S10（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司）對患者進行人體成分分析。測量前患者排空大小便，保持平臥姿勢約10min后進行測量，測量過程中請患者放松，分別將各個電極按要求固定在兩手的拇指和中指，以及雙腳的腳踝骨和腳后跟之間。在PG-SGA評估的相同時間點，測評兩組的體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、身體細胞量（body?cell?mass，BCM）、骨礦物質(zhì)含量（bone?mineral?content，BMC）、左上臂肌圍（arm?muscle?circumference，AMC）、肌肉量（lean?body?mass，LBM）、體脂肪量、內(nèi)臟脂肪面積（visceral?fat?area，VFA）和腰圍。

1.3.4??兩組患者干預(yù)后化療療效的比較??①完全緩解，骨髓象：原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，紅細胞及巨核細胞正常；血象：血紅蛋白>100g/L，血小板>100×109/L，中性粒細胞>1.5×109/L，外周血分類中無白血病細胞。臨床表現(xiàn)：無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。②部分緩解，原幼稚細胞在5%～20%，或臨床表現(xiàn)、血象中有1項未達上述標準。③未緩解，如果臨床、血象及骨髓象均未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼粒細胞>20%，其中包括無效者，則視為未緩解。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>?0.05），見表1。

2.2干預(yù)前后PG-SGA評分比較

干預(yù)前，兩組患者PG-SGA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組的PG-SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??干預(yù)前后血液指標比較

干預(yù)前，兩組患者血液指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后研究組TP、ALB、Hb、TRF、血小板最低值以及中性粒細胞絕對值水平均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??干預(yù)前后人體成分比較

干預(yù)前，兩組患者各項體成分的指標相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后比較，研究組的體脂肪量、VFA、腰圍水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組BMI、BCM、BMC、AMC、LBM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5??化療效果比較

經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后，研究組患者完全緩解的人數(shù)[32（27.72%）]多于對照組[24（28.34%）]，部分緩解的人數(shù)[15（19.31）]少于對照組[24（19.72）]，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（c2=3.210，P>0.073）。

3??討論

AML作為最常見的血液惡性腫瘤之一，盡管經(jīng)過治療，部分患者可能治愈或延長壽命，但多數(shù)患者常常結(jié)局不佳，積極改善預(yù)后，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[7-9]。對于成人急性白血病患者，其化療期間膳食攝入情況不佳[10]，應(yīng)該加強對患者的營養(yǎng)教育與管理。我國臨床營養(yǎng)教育起步較晚，臨床營養(yǎng)專科醫(yī)師少，缺乏科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)，致使患者營養(yǎng)不良狀況得不到有效改善[11]。在近年的研究中，個體化營養(yǎng)管理改善了肺癌、胃癌等腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，減少臨床營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生[12-13]。因此，本研究成立營養(yǎng)支持小組對AML患者進行個體化營養(yǎng)管理，期望改善臨床結(jié)局。

PG-SGA作為腫瘤患者特異性的營養(yǎng)狀況評估方法，能夠準確發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后AML患者的營養(yǎng)狀況評分顯著降低，說明患者的營養(yǎng)狀況有明顯好轉(zhuǎn)的趨勢，與以往研究結(jié)果一致[14]。化療可損傷患者胃腸道功能，導(dǎo)致惡心嘔吐，影響食欲，增加了患者營養(yǎng)不良及貧血的發(fā)生率。血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白作為檢測貧血的有效指標[15]，劉玉梅等[16]研究顯示，給予白血病患者營養(yǎng)補充劑進行干預(yù)后，可明顯增加患者TP和ALB水平，增強患者對化療的耐受性，縮短恢復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后AML患者的TP、ALB、Hb、TRF水平都有明顯改善，血小板最低值和中性粒細胞絕對值明顯提升。在人體成分的測定中，BMI的變化不明顯，體脂肪量、VFA及腰圍水平均顯著減少，肌肉量也有增加的趨勢，但干預(yù)時間短，還沒有出現(xiàn)明顯的變化。研究顯示，增加自身肌肉質(zhì)量和力量，有利于促進機體健康，可以有效降低疾病發(fā)生率或減輕疾病嚴重程度[17]。未來可通過更多研究，進一步優(yōu)化腫瘤患者的個體化治療，人體成分可能作為預(yù)測的有效因素[18]。人體成分在白血病患者中的應(yīng)用，有助于了解白血病患者營養(yǎng)干預(yù)的有效性。經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后，患者的化療療效也有所提升，本研究由于樣本量的限制，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。后期本研究組將對生存質(zhì)量和生存率進一步分析，從而探索個體化營養(yǎng)管理對急性髓系白血病患者臨床結(jié)局的影響。

綜上所述，營養(yǎng)管理能夠有效提高AML患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，通過人體成分監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況，有助于提升患者營養(yǎng)水平，提供合理的營養(yǎng)支持方案，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻]

• Van?Lieshout?R，?Tick?L?W，?de?Laat?D，?et?al.?Adherence?to?guidelines?on?nutrition?support?during?intensive?treatment?of?acute?myeloid?leukemia?patients：?A?nationwide?comparison[J].?Clin?Nutr?ESPEN，?2020，?39：?242-250.?
• Heidel?F?H，?Gale?R?P，?Hochhaus?A.?Managing?myeloproliferative?neoplasms?evidence?based?on?the?ELN?treatment?recommendations?2018[J].?Leukemia，?2018，?32（5）：?1055-1056.?
• Malihi?Z，?Kandiah?M，?Chan?Y?M，?et?al.?Nutritional?status?and?quality?of?life?in?patients?with?acute?leukaemia?prior?to?and?after?induction?chemotherapy?in?three?hospitals?in?Tehran，?Iran：?a?prospective?study[J].?J?Hum?Nutr?Diet，?2013，?26（Suppl?1）：?123-131.?
• Liersch?R，?Müller-Tidow?C，?Berdel?W?E，?et?al.?Prognostic?factors?for?acute?myeloid?leukaemia?in?adults--biological?significance?and?clinical?use[J].?Br?J?Haematol，?2014，?165（1）：?17-38.?
• 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組.?中國成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┰\療指南（2021年版）[J].?中華血液學(xué)雜志，?2021，?42（8）：?617-623.?
• 楊婷，?石漢平.?營養(yǎng)篩查與評估[C].?//2012廣州國際腫瘤營養(yǎng)與支持治療研討會論文集，?2012：?148-151.?