蘆文娟,霍敏峰,2,梁永林,3,張李香,張祿璐

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)方藥挖掘與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

附子作為一種常見(jiàn)的中藥,古今中外藥書(shū)中均有較詳細(xì)的論述和記載,最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1],是毛茛科植物烏頭的子根加工品[2]。從用量上來(lái)看,2020年版《中國(guó)藥典》規(guī)定附子煎湯內(nèi)服的用量為3～15 g[2];從功效看,根據(jù)中藥教材記載多為回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛[3]。但附子臨床應(yīng)用的功效、劑量與教材、藥典權(quán)威規(guī)定有所區(qū)別,因此對(duì)附子的用藥規(guī)律進(jìn)行深入研究,意義重大。敦煌古醫(yī)方是敦煌遺書(shū)醫(yī)學(xué)卷的中醫(yī)方劑,為六朝隋唐時(shí)期民間醫(yī)家的經(jīng)效醫(yī)方及單驗(yàn)方,有的是傳世方書(shū)所佚之方[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),敦煌吐魯番醫(yī)藥文獻(xiàn)中的醫(yī)方有1 240余首[5],其中附子的藥方24方。本文試從附子的處方配伍、劑量等方面,探討敦煌古醫(yī)方中附子的運(yùn)用規(guī)律,以期為附子的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 敦煌古醫(yī)方附子運(yùn)用之概況

敦煌古醫(yī)方中應(yīng)用附子方劑有24首,其中應(yīng)用生附子的方劑有14首,應(yīng)用炮附子的方劑為9首,應(yīng)用炙附子的方劑有1首。附子應(yīng)用方劑、用量、出處、卷號(hào)總結(jié)見(jiàn)表1。

表1 敦煌古醫(yī)方中附子應(yīng)用方劑、用量、出處、卷號(hào)

P.3596《雜證方書(shū)第八種》療聾方3附子P.3596《雜證方書(shū)第八種》耳卒疼痛方3附子S.4433《雜證方書(shū)第八種》治男令大方1附子二分P.2565《雜證方書(shū)第三種》烏梅丸炮附子二兩S.1467《治病藥名文書(shū)》定志丸炮附子六枚P.3596《雜證方書(shū)第八種》茵芋酒炙附子一兩S.1467《治病藥名文書(shū)》膏摩方附子一兩半S.1467《治病藥名文書(shū)》長(zhǎng)發(fā)生發(fā)膏附子三兩P.3201《腳氣·瘧病方書(shū)》摩膏方附子十二分

2 敦煌古醫(yī)方的處方配伍

2.2“相同之藥”相伍為用 烏頭類藥材同時(shí)運(yùn)用,可以協(xié)同增效,以達(dá)治療某種疾病的目的。在敦煌古醫(yī)方中,除去重復(fù),有4首方劑同時(shí)運(yùn)用烏頭類藥材。附子為烏頭的子根,烏頭為附子的母根,附子之熱力優(yōu)于烏頭,而宣通之力減于烏頭,故附子善于溫化,烏頭善于溫通。天雄為補(bǔ)下焦之藥,補(bǔ)下而益上,既長(zhǎng)于祛風(fēng),又可益祛寒,故有治風(fēng)、補(bǔ)陽(yáng)壯陽(yáng)等功效?！赌_氣·瘧病方書(shū)》(P.3201)的摩膏方中同時(shí)運(yùn)用了附子和烏頭,《雜證方書(shū)第六種》(P.2882)的內(nèi)藥方中也同時(shí)運(yùn)用了炙附子和炮烏頭,兩者協(xié)同配伍,以達(dá)溫陽(yáng)散寒之效?！峨s證方書(shū)第八種》(P.3596)的茵芋酒中同時(shí)運(yùn)用了炙附子和炮天雄,兩者協(xié)同配伍,以達(dá)祛風(fēng)通經(jīng),溫陽(yáng)止痛之功。此外,《雜證方書(shū)第三種》(P.2565)的硫芷膏中同時(shí)運(yùn)用了附子、天雄、烏頭,內(nèi)可溫陽(yáng),外可散寒,為藥力之最,方可透達(dá)內(nèi)外。

2.3辛溫補(bǔ)陽(yáng)法 敦煌古醫(yī)方中附子、干姜配伍同用者10方。附子祛外寒,長(zhǎng)于回陽(yáng),干姜暖內(nèi)寒,長(zhǎng)于溫中,兩者合用,一內(nèi)一外,一走一守,相得益彰,既增回陽(yáng)之力,又助散寒之功。《輔行訣五臟用藥法要》、《雜證方書(shū)第三種》(P.2565)和《雜證方書(shū)第六種》(P.2882)中附子和干姜的配伍多側(cè)重于溫里散寒,主要用來(lái)治療有脾胃陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛證或脾腎陽(yáng)虛,水濕泛溢之證等,多為臟中陽(yáng)氣損傷,陽(yáng)虛不能化所致?！吨尾∷幟臅?shū)》(S.1467)中膏摩方的附子、干姜配伍則重于祛風(fēng)散寒,主要用來(lái)治療頭面風(fēng)痹證,多為外感風(fēng)寒濕邪所致。此外,敦煌古醫(yī)方含附子和干姜的方劑與《傷寒論》的方劑相同或相似,且方證相同,故配伍意義相同。章次公曰:“姜不特可以協(xié)助附子之力,且可殺附子之毒,仲景之妙用,大都如此[8]”,故敦煌古醫(yī)方中附子配干姜,干姜可制附子之毒。

2.4溫經(jīng)散寒法 敦煌古醫(yī)方中附子、桂心配伍同用者9方。桂心,辛而有味,去內(nèi)外皮者也,補(bǔ)元陽(yáng),暖脾胃,除積冷,通血脈。附子,辛甘大熱,無(wú)所不至者也,可回陽(yáng),散寒痛,可救逆,易助陽(yáng)。附桂同用,各行其是,既可通陽(yáng)回陽(yáng),又可辛甘化陽(yáng),共奏溫陽(yáng)散寒之力,可內(nèi)外上下也。敦煌古醫(yī)方中附子、桂心配伍治療病癥有瘡癰,腫毒,痔瘺,瘡癬、風(fēng)冷病、風(fēng)毒腳氣、惡腫、隱軫(疹)、惡瘡、攣急不隨、喎張、舌重語(yǔ)澀等,雖然治療病癥有所不同,但都與寒邪或臟腑虛弱有關(guān)。如《雜證方書(shū)第三種》(P.2565)的硫芷膏用于外科病證之陰證,見(jiàn)瘡癰,腫毒,痔瘺,瘡癬證,方中用附子、天雄、烏頭、桂心來(lái)溫陽(yáng)散寒通經(jīng),以治療陽(yáng)虛寒凝經(jīng)脈的關(guān)鍵病機(jī)。敦煌古醫(yī)方中附子、細(xì)辛配伍同用者8方。附子溫里通陽(yáng),蒸津化氣,細(xì)辛辛溫走散,通徹內(nèi)外,兩者相伍,功用無(wú)窮?！遁o行訣五臟用藥法要》的瀉脾湯(一方有細(xì)辛)中附子和細(xì)辛配伍,以附子溫解在內(nèi)之寒,細(xì)辛助之,以細(xì)辛疏解在外之寒,附子輔之,表里兼顧,一開(kāi)一闔,陽(yáng)復(fù)表解,共奏溫陽(yáng)解表、散寒止痛之效。在敦煌古醫(yī)方中,附子和細(xì)辛常在膏方中運(yùn)用,不僅可以減輕不良反應(yīng),也可以收到較好的療效。如《雜證方書(shū)第九種》(P.3731)的神明白膏也以附子、細(xì)辛來(lái)溫陽(yáng)氣,溫煦皮膚,以祛風(fēng)散寒,致腠理、肌肉之血脈通暢。現(xiàn)代研究也表明,溫里藥能擴(kuò)張皮膚血管,使身體表面及末梢的血管血流暢通,從而改善汗腺、皮脂腺的功能,故有一定科學(xué)內(nèi)涵[9]。

3 敦煌古醫(yī)方的附子劑量

敦煌古醫(yī)方大都為隋唐五代時(shí)期著作,其記載藥用衡單位有兩、分、銖、斤等標(biāo)準(zhǔn)度量衡單位和個(gè)、枚、把等非標(biāo)準(zhǔn)度量衡單位。陶弘景[10]言“古秤惟有銖兩而無(wú)分名,今則以十黍?yàn)橐汇?六銖為一分,四分成一兩,十六兩為一斤”。因此,隋唐時(shí)期藥用衡單位的互相換算關(guān)系為:“六銖為一分、四分為一兩、十六兩為一斤”[11]。目前學(xué)者們[12-14]公認(rèn)隋唐時(shí)期的藥用衡單位“斤”與東漢時(shí)期的藥用衡單位“斤”一致。則敦煌古醫(yī)方中,一銖為0.578 125 g,一分為3.468 75 g,一兩為13.875 g,一斤為222 g。敦煌古醫(yī)方記載附子非藥用衡單位僅有個(gè)、枚,目前學(xué)者認(rèn)為1枚約15 g,大者1枚,約20～30 g,而個(gè)尚無(wú)劑量換算[15]。敦煌古醫(yī)方附子的方劑劑型繁多,對(duì)于附子的用量也有所差異,本文根據(jù)以下劑型的不同分別對(duì)敦煌古醫(yī)方中附子的用量作一初步考量。

3.1湯劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子湯劑共5方,分別為小瀉脾湯、大瀉脾湯、瀉脾湯、小玄武湯、大玄武湯,用量三兩者1方、一枚者4方。按目前學(xué)者較為統(tǒng)一的看法,可知敦煌古醫(yī)方湯劑中附子用量控制在15～41.625 g。

3.2膏劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子膏劑共7方,分別為摩風(fēng)膏方、硫芷膏、神明白膏、芮草膏、膏摩方、長(zhǎng)發(fā)生發(fā)膏、摩膏方,用量十五兩者1方、三兩者1方、一兩半者1方、十二分者1方、三十枚大者1方、三十枚者2方。按目前學(xué)者較為統(tǒng)一的換算方法,可知敦煌古醫(yī)方膏劑中附子用量控制在20.812 5～900 g。總劑量看,膏劑中附子用量較湯劑大,特別是神明白膏、硫芷膏、摩風(fēng)膏方中附子用量高達(dá)30枚。這與其炮制、配伍、用法有著密不可分的關(guān)系。具體原因可能有以下幾點(diǎn):(1)雖總體用量較大,但均為外用,單次不及總膏量的百分之一,故實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)的量并不大。(2)多以醋(苦酒)為溶媒。如摩膏方(P.3201)“用苦酒二升,淹藥一宿”,神明白膏(P.3731)、芮草膏(P.3731)“以醋溲漬一宿”,摩風(fēng)膏方(P.3287)“以三年酢(醋)早于銅器中浸一宿”[16]?？梢?jiàn),醋(苦酒)不僅能夠制約附子的峻烈之性,緩和藥物的不良反應(yīng),也可引藥入經(jīng),增加藥物療效。外用可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán),促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收。(3)多以動(dòng)、植物油脂為介質(zhì)。如摩風(fēng)膏方(P.3287)“消豬膏四升,用葦薪煎三上三下,去滓”,硫芷膏(P.2565)“用豬脂于微火上煎之”,神明白膏(P.3731)“以豬脂微火煎三下”,芮草膏(P.3731)“以酥煎三上三下”,膏摩方(S.1467)“以生豬肪二十兩合搗”,長(zhǎng)發(fā)生發(fā)膏(S.1467)“明旦以馬膏等微微火煮,三上三下”,摩膏方(P.3201)“明曉內(nèi)生麻油五升,微火煎之”?？梢?jiàn),動(dòng)、植物油脂質(zhì)不僅能夠起到潤(rùn)滑皮膚,防止皮膚損傷的作用,也可增大烏頭堿、次烏頭堿等雙酯型生物堿的溶解度,與醋(苦酒)同時(shí)運(yùn)用,以達(dá)減毒增效之功。(4)膏劑中常配伍當(dāng)歸、生地、芍藥、松脂、杏仁等藥物,可制約辛溫燥烈藥物傷津耗液的弊端,并達(dá)到潤(rùn)滑皮膚的功效。

3.3酒劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子酒劑共2方,分別為治男令大方1、茵芋酒,用量分別為二分以及一兩。按目前學(xué)者較為統(tǒng)一的換算方法,可知敦煌古醫(yī)方酒劑中附子用量控制在6.937 5～13.875 g。酒為水谷之精,性熱,既能通達(dá)溫散,又能溫養(yǎng)五臟。如男令大方1(S.4433)以酒服藥寸匕,助藥力,行藥勢(shì),溫走下焦,補(bǔ)助真陽(yáng);又如茵芋酒方(P.359),以清酒浸泡藥七日,增其溫陽(yáng),通經(jīng)絡(luò)、止疼痛。

3.4散劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子散劑共5方,分別為療偏風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)方、治陰冷大方、耳卒疼痛方2、耳卒疼痛方3、治男令大方1,劑量均無(wú),故其實(shí)際服用劑量難以考量。李杲曰:“散者,散也,去急病用之”[17],可見(jiàn)散劑在急病中運(yùn)用廣泛。但在慢性疾病中運(yùn)用也較為常見(jiàn),如敦煌古醫(yī)方中散劑常用來(lái)治療偏風(fēng)項(xiàng)強(qiáng)(一邊緩縱)、陰冷、耳卆(卒)疼痛、陽(yáng)痿等疾病。

3.5丸劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子丸劑共5方,分別為平胃丸方、療男子冷疾方、內(nèi)藥方、烏梅丸、定志丸,用量三分者1方、二分者1方、二兩者1方、六枚者1方、五個(gè)者1方。除個(gè)尚無(wú)劑量換算,其余均按目前學(xué)者較為統(tǒng)一的換算方法,可知敦煌古醫(yī)方丸劑中附子用量控制在6.937 5～90 g。

3.6醋劑中附子劑量 敦煌古醫(yī)方含附子散劑共4方,分別為長(zhǎng)發(fā)生發(fā)膏、摩膏方、療聾方3、神明白膏,用量三兩者1方、一兩半者1方、30枚者1方、無(wú)劑量者1方。按目前學(xué)者較為統(tǒng)一的換算方法,可知敦煌古醫(yī)方醋劑中附子用量控制在20.812 5～450 g。敦煌古醫(yī)方中,常用醋為佐使之藥,柔肝止痛,舒緩經(jīng)脈拘攣,如神明白膏(P.3731)用于治療脾腎陽(yáng)虛,風(fēng)寒凝經(jīng)脈,血脈瘀滯所引起的疾病,原文記載“主百病,中風(fēng)惡氣及頭面諸病,清(青)盲,風(fēng)目爛眥、管翳、鼽衄、耳聾、齲齒、榳痛、癕(癰)疽、痔、金瘡、疥悉主之方”[17]。東晉·葛洪《肘后備急方》卷八與唐·王燾《外臺(tái)秘要》卷三十一也有此方。神明白膏為標(biāo)本兼顧的方劑,不僅祛風(fēng)止癢、溫里散寒、健脾益腎,還以醋浸漬一宿,經(jīng)入肝膽,增加通絡(luò)除痹、活血散瘀之功,并以醋之酸斂,防辛散傷正。

綜上所述,敦煌古醫(yī)方對(duì)附子的運(yùn)用,內(nèi)容豐富,配伍精良,用量精妙。在配伍方面,“相反之藥”相伍為用,雖有配伍禁忌,但應(yīng)用恰當(dāng),以減毒性?！跋嗤帯毕辔闉橛?打破常規(guī)認(rèn)知,協(xié)同增效,以療痼疾。溫法,作為常用的治療大法,在敦煌古醫(yī)方中運(yùn)用廣泛,如辛溫補(bǔ)陽(yáng)法、溫經(jīng)散寒法。在劑量方面,敦煌古醫(yī)方附子的方劑劑型繁多,對(duì)于附子的用量也有所差異。湯劑通過(guò)藥物配伍、煎煮減毒,湯劑中的附子劑量范圍為15～41.625 g;膏劑附子總用量約為20.812 5～900 g,但由于均為外用,且有特殊制備方法減毒、特殊手法運(yùn)用及單次用量較少,可廣泛運(yùn)用;酒劑附子用量控制在6.937 5～13.875 g,多以酒之熱性,通達(dá)溫散,能溫養(yǎng)五臟,助附子藥力;散劑附子無(wú)劑量,故無(wú)從考證,而丸劑中附子用量控制在6.937 5～90 g。醋劑附子用量控制20.812 5～450 g,醋雖為媒介,卻以酸斂制約辛熱之性。以上雖為粗略計(jì)算,但依然不難看出敦煌古醫(yī)方中附子的運(yùn)用遵循相應(yīng)的準(zhǔn)則,為后世臨床運(yùn)用附子提供了經(jīng)驗(yàn)。

近代著名醫(yī)家惲鐵憔曾說(shuō):“附子為最有用亦最難用的藥物”,炮制、配伍和劑量是決定附子治療效應(yīng)和毒性效應(yīng)的重要因素[18]。敦煌古醫(yī)方中附子的應(yīng)用規(guī)律則充分體現(xiàn)了這一準(zhǔn)則,且對(duì)附子的臨床應(yīng)用提供了較高的指導(dǎo)價(jià)值,拓展了附子藥用價(jià)值的研究維度。敦煌古醫(yī)方蘊(yùn)含了隋唐以前醫(yī)家治療內(nèi)科病證的臨床經(jīng)驗(yàn),內(nèi)容豐富,涉及面廣泛,擁有其自身獨(dú)特的學(xué)術(shù)價(jià)值以及臨床藥用價(jià)值,結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)其進(jìn)行深度挖掘,從中汲取傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的精髓,以期為中醫(yī)藥的發(fā)展及臨床實(shí)踐提供突破口。