孫金鵬，崔友祥，陳 華，王磊磊，劉國華，胡方梅

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001

腦梗死在中老年人群中較為多發(fā)，其中小腦梗死患者占比較高，易造成腦梗死后偏癱，嚴(yán)重影響患者肢體平衡功能，致殘、致死率較高，對患者生活質(zhì)量及預(yù)后帶來不良影響［1］。有研究認(rèn)為小腦梗死發(fā)病機(jī)制與腦后循環(huán)障礙有關(guān)，可導(dǎo)致腦氧代謝異常，影響神經(jīng)功能，進(jìn)而造成患者肢體平衡出現(xiàn)不同程度障礙［2］。張紅利等［3］報道康復(fù)訓(xùn)練可一定程度改善腦梗死患者肢體功能，然而其單獨(dú)施治療效不理想。抽提透刺針法是一種中醫(yī)針灸療法，具有促進(jìn)腦功能重建、活血化瘀、調(diào)和陰陽及疏通經(jīng)絡(luò)作用［4］。本研究觀察抽提透刺針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對小腦梗死患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年10 月至2020 年10 月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的小腦梗死引起的平衡障礙患者134 例隨機(jī)分為觀察組及對照組各67例。觀察組中男38例，女29例；年齡42～68 歲，平均（56.51±6.74）歲；病程2～45 h，平均（21.08±4.71）h；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓31 例、糖尿病26 例、冠心病14 例；病灶部位：半球38 例、蚓部29例。對照組中男35 例，女32 例；年齡40～64歲，平均（54.25±7.50）歲；病程4～41 h，平均（21.51±4.94）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4 例、糖尿病20 例、冠心病18 例；病灶部位：半球40 例、蚓部27 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）CT 或MRI 檢查進(jìn)一步確診；3）年齡40～70 歲；4）依從性良好；5）簽署知情同意書；6）Berg 平衡量表評分＜40分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）近1 個月內(nèi)接受過類似治療者；2）可逆性神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等；3）合并惡性腫瘤；4）妊娠或哺乳期女性；5）病情不穩(wěn)者；6）經(jīng)檢查證實由腦寄生蟲病、腦腫瘤、代謝障礙、腦外傷及其他心臟病合并房顫引發(fā)的腦梗死者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均予支持療法、減輕腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及應(yīng)用保護(hù)劑等基礎(chǔ)治療。具體治療原則參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］。

1.4.2 對照組 康復(fù)訓(xùn)練：1）坐位平衡訓(xùn)練，（1）坐姿，囑咐患者雙腳平放于地面，伸腰挺胸，頭頸保持直立，脊柱垂直于骨盆，兩上肢自然垂放于體側(cè)或大腿上；（2）雙手向前觸地：囑咐患者雙腳平放于地面，雙手分開或叉握，指導(dǎo)患者屈髖，手指向前碰觸足趾，注意重心前移時雙腳盡量不要用力向下蹬，重心回復(fù)時足跟盡量不離開地面。2）從坐位到站位訓(xùn)練：囑咐患者先坐直，雙腳平放于地面，使足尖與膝蓋成一直線，雙手叉握帶動軀干充分向前伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲，重心從臀部逐漸轉(zhuǎn)向雙腳站立；3）站立位平衡訓(xùn)練：（1）獨(dú)立站立，頭向前直視，軀干挺直，保持伸髖，膝微屈伸，足跟觸地，雙下肢保持同等負(fù)重；（2）雙下肢負(fù)重站立，通過膝關(guān)節(jié)的屈伸使患者重心以垂直方向向中上下移動；患者雙膝屈曲，向前推大球，促使患者軀體重心向前移動；通過屈髖、骨盆后傾，使患者重心向后移動，軀干及兩上肢相對向前以保持平衡。治療者協(xié)助患者后拉骨盆；患者雙腿站立，雙膝微屈，把重心從一側(cè)腿轉(zhuǎn)移至另一側(cè)腿；（3）單腿獨(dú)立負(fù)重站立：囑咐患者單腿站時頭向前方，直視，軀干挺直，臀部前挺維持伸髖，足跟觸地，兩手可交叉以保持平衡，兩腿交替訓(xùn)練。以上訓(xùn)練，每次45 min，每日1次，連續(xù)14天。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合抽提透刺針法：1）選穴，包括玉枕（后發(fā)際正中直上2.5 寸，旁開1.3 寸，約平枕外粗隆上緣的凹陷處）、腦戶（后發(fā)際正中直上2.5 寸）、腦空（后發(fā)際正中旁開2.5 寸）、風(fēng)池（枕骨之下，平風(fēng)府，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處）、風(fēng)府（后發(fā)際旁開1寸枕外粗隆直下，兩側(cè)斜方肌之間凹陷處）；針具選用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌針灸針，規(guī)格：0.35 mm×40 mm。2）針刺方法，患者取坐位，進(jìn)針前均常規(guī)皮膚消毒。玉枕：向天柱穴方向透刺；腦戶：向風(fēng)府方向透刺；腦空：向風(fēng)池方向透刺（三穴均呈30°進(jìn)針0.5 寸，使用抽提手法，即將針沿一個方向旋轉(zhuǎn)至“插之不進(jìn)，提之不出”的得氣狀態(tài)，然后予上下抽提手法。抽提幅度為0.5～1.0 cm，行針30 s，每秒4～6 次，進(jìn)針后15 min 后捻針，捻針方式同前。進(jìn)針30 min 后起針，起針前捻針，捻針方式同前；風(fēng)池：向鼻尖方向斜刺0.5 寸，風(fēng)府：向下頜方向緩慢斜刺0.5 寸，風(fēng)池和風(fēng)府行捻轉(zhuǎn)手法，頻率120次/min左右，捻轉(zhuǎn)30 s，進(jìn)針后15 min 捻針，捻針時間及頻率同前。進(jìn)針30 min后起針，起針前捻針，捻針時間及頻率同前。每日1次，連續(xù)14天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 軀干功能 包括Sheikh軀干控制量表（trunk control test，TCT）、軀干損傷量表（trunk injury scale，TIS）及Berg平衡量表（berg balance scale，BBC）評分。

1.5.2 肢體運(yùn)動功能 包括Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（FMA）與改良Ashworth量表（MAS）評分。

1.5.3 腦氧代謝 收集患者治療前后清晨空腹靜脈血，通過ST2000 血?dú)夥治鰞x（購于武漢明德生物科技股份有限公司）檢測動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen2，PaO2）、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation 2，SaO2），計算動脈血氧（arterial oxygen saturation2，CaO2）、動靜脈血氧含量差（arteriovenous oxygen content difference2，D（a-jv）O2）及腦氧攝取率（cerebral oxygen extraction rate2，ERO2）。

1.5.4 生活獨(dú)立能力 患者發(fā)病90 天時，對患者進(jìn)行隨訪，包括改良Rankin 評分（modified rankin scale，mRS）及改良Barthel 指數(shù)（modified barthel index，MBI）。

1.5.5 臨床療效［6］參照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS），基本治愈：NIHSS 評分減少＞91%，中醫(yī)證候積分減少＞95%，病殘度為0級；顯效：46%＜NIHSS評分≤90%，70%＜中醫(yī)證候積分≤94%，病殘度為1～3 級；有效：18%＜NIHSS評分減少≤45%，30%＜中醫(yī)證候積分≤69%；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率（%）=（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以表達(dá)，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后觀察組基本治愈28例，占41.79%；顯效20例，占29.85%；有效14例，占20.90%；無效5例，占7.46%；總有效62例，占92.54%。對照組基本治愈20例，占29.85%；顯效18例，占26.87%；有效15 例，占22.39%；無效14 例，占20.90%；總有效53例，占79.10%?？傆行视^察組高于對照組（χ2=4.968，P=0.026）。

2.2 軀干功能治療后兩組患者TCT、TIS 及BBC評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后軀干功能比較（） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

BBC 32.74±7.05 56.16±12.39*△32.18±8.19 43.85±9.94*組別觀察組例數(shù)67對照組67時間治療前治療后治療前治療后TCT 28.71±5.78 66.38±13.40*△28.50±6.12 50.24±11.75*TIS 12.72±2.85 19.37±4.11*△13.06±3.16 16.58±3.30*

2.3 肢體運(yùn)動功能治療后兩組患者M(jìn)AS 評分較治療前降低，F(xiàn)MA-UL、FMA-LL評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組MAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA-UL、FMA-LL評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肢體運(yùn)動功能比較（）分

表2 兩組患者治療前后肢體運(yùn)動功能比較（）分

注：UL 為上肢，LL 為下肢；*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

MAS 3.26±0.75 1.39±0.43*△3.30±0.61 1.78±0.49*組別觀察組例數(shù)67對照組67時間治療前治療后治療前治療后FMA-UL 25.36±9.27 47.51±14.69*△25.40±10.18 35.64±12.79*FMA-LL 17.34±3.86 30.02±6.77*△17.41±4.10 24.82±4.29*

2.4 腦氧代謝治療后兩組患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2較治療前降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

ERO2（%）37.30±5.74 16.89±3.26*△37.25±6.00 24.93±4.09*組別觀察組例數(shù)67對照組67時間治療前治療后治療前治療后CaO2（%）21.94±2.18 19.22±2.07*△21.85±2.30 20.68±1.79*D（a-jv）O2 7.20±1.43 3.09±0.96*△7.25±1.67 4.96±1.18*

2.5 生活獨(dú)立能力治療后兩組患者mRS評分較治療前降低，MBI 評分較治療前升高（P＜0.05），觀察組mRS評分低于對照組，MBI評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后mRS與MBl評分比較（）分

表4 兩組患者治療前后mRS與MBl評分比較（）分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

MBI 42.79±6.15 70.50±7.88*△43.47±7.62 59.68±11.35*組別觀察組例數(shù)67對照組67時間治療前治療后治療前治療后mRS 4.51±1.25 1.82±0.69*△4.69±1.20 2.32±0.71*

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、半身不遂范疇，針灸治療中風(fēng)歷史悠久，療效確切?，F(xiàn)代研究表明，針灸在卒中后患者病理生理、生化及基因表達(dá)等不同階段、不同層次具有較好調(diào)控作用，可作為促進(jìn)腦功能重建的重要手段［7］。然而，近年來針灸治療腦梗死處方選穴較復(fù)雜，缺乏客觀評價［8］。

枕部區(qū)域是控制人體平衡及運(yùn)動功能的大腦功能區(qū)所在體表的投影，直接影響平衡功能［9-10］，因此本研究直接針刺頭皮投影區(qū)，發(fā)揮針刺的近治作用。本研究采用獨(dú)創(chuàng)的抽提透刺針法，透刺為跨穴或跨經(jīng)穿刺，一針通刺多個穴位，諸穴同時出現(xiàn)針感，加強(qiáng)針刺效果，使經(jīng)絡(luò)和臟腑、腧穴和腧穴、經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)之間氣血得以疏通。透刺精簡穴位可減輕衛(wèi)氣損傷，且療效好、針感強(qiáng)，能增強(qiáng)療效；抽提法進(jìn)一步加強(qiáng)透刺針感，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)、腧穴、臟腑間的關(guān)聯(lián)，有助于營衛(wèi)氣血的流通［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率為92.54%（62/67），高于對照組的79.10%（53/67）。提示在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合抽提透刺針法可有效改善小腦梗死患者臨床療效。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過評估患者平衡功能可掌握腦梗死患者病情恢復(fù)程度。腦梗死后平衡功能障礙的評估方法較多，包括軀干功能、肢體運(yùn)動功能等［10］。其中軀干作為機(jī)體的中心，也是保持四肢運(yùn)動及重心調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，而小腦梗死后引發(fā)的軀干功能障礙，不能維持肢體平衡穩(wěn)定，肢體僅以痙方式運(yùn)動，此時為保持代償喪失的軀干功能，肢體遠(yuǎn)端的痙攣程度更明顯，即軀干功能障礙可導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響其平衡功能［12］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者TCT、TIS、BBC 評分較治療前升高，觀察組高于對照組；治療后兩組患者M(jìn)AS、FMA-UL、FMA-LL 評分有所改善，且觀察組MAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA-UL、FMALL 評分高于對照組。提示在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合抽提透刺針法可有效改善患者軀干和肢體運(yùn)動功能，對患者平衡功能的恢復(fù)具有促進(jìn)意義。分析原因主要與抽提透刺針法具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)及促進(jìn)腦循環(huán)代謝等作用有關(guān)；1）穴位選擇：玉枕穴可通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、清熱鎮(zhèn)痛；腦戶穴及腦空穴可清頭明目、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)開竅；風(fēng)池穴可平肝潛陽、清肝明目、安神定志；風(fēng)府穴可熄風(fēng)、醒神開竅、鎮(zhèn)靜安神。上述諸穴共刺，可發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)及醒神鎮(zhèn)痛功效［13］。2）針刺方式：透刺可經(jīng)多個穴位，增強(qiáng)穴位之間、經(jīng)絡(luò)臟腑之間及經(jīng)絡(luò)和經(jīng)絡(luò)之間的疏通效果［14-15］，擴(kuò)大治療范圍，進(jìn)一步促進(jìn)腦循環(huán)代謝和強(qiáng)化上述諸穴功效；抽提法（抽提幅度為0.5～1.0 cm）能強(qiáng)化患者局部肌肉收縮力度，進(jìn)一步強(qiáng)化透刺的針感，增加穴位功效和經(jīng)絡(luò)疏通作用。治療后兩組患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2較治療前降低，觀察組低于對照組。提示抽提透刺針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可降低小腦梗死患者血氧差及腦部氧攝取量，增強(qiáng)腦組織缺氧缺血耐受力，對平衡患者腦部氧氣供需關(guān)系具有促進(jìn)意義，有助于改善腦部供血、側(cè)支循環(huán)的形成及其腦缺血缺氧狀態(tài)。治療后兩組患者mRS 評分較治療前降低，MBI 評分較治療前升高，觀察組mRS 評分低于對照組，MBI 評分高于對照組。提示該聯(lián)合方案對患者生活獨(dú)立能力的改善具有積極意義。

綜上所述，抽提透刺針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案，可提高小腦梗死后患者預(yù)后效果，改善患者平衡功能、腦氧代謝能力及生活獨(dú)立能力，具有臨床推廣意義。