趙建宇 張佳豪 涂振興 張一 李永民

1華北理工大學臨床醫(yī)學院 河北唐山 063000;2鄭州市中心醫(yī)院;3唐山市第二醫(yī)院

脊髓型頸椎病是頸椎病中常見的類型,多見于中老年人,以頸椎退行性病變?yōu)榛A,發(fā)生在如椎體后緣骨刺、椎間盤突出、鉤椎關節(jié)增生、后縱韌帶骨化及黃韌帶肥厚,常伴有頸部和肩部疼痛。頸椎間盤退變對鄰近的脊髓有壓迫作用,造成手臂麻木、下肢肌張力增高、足底踩棉花等癥狀。當保守治療無效或癥狀惡化時需要進行手術干預,1958年Smith等[1]和Cloward[2]首次提出能夠提供神經(jīng)減壓和脊柱穩(wěn)定的頸椎前路間盤切除減壓融合術(Anterior Cervical Discectomy and Fusion,ACDF)。ACDF術式一經(jīng)提出,就被外科醫(yī)生認為是治療單節(jié)段或多節(jié)段脊髓型頸椎病的經(jīng)典術式[3],多采用前路鈦板固定聯(lián)合cage椎間融合,能夠防止椎間融合器移位,維持節(jié)段穩(wěn)定性,但其術后出現(xiàn)鈦板松動、移位,螺釘脫出、吞咽困難等問題也成為亟待解決的問題[4]。在此背景下,筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)最常見的問題包括吞咽困難、相鄰節(jié)段的骨化及固定強度不佳。零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)作為一種新興的椎間融合器,已初步應用于臨床,因其創(chuàng)傷較小、操作簡便、療效肯定、有效減少上述并發(fā)癥,受到越來越多的外科醫(yī)生的青睞。本研究旨在探究零切跡椎間融合器或鈦板聯(lián)合cage固定對于治療脊髓型頸椎病的可行性及優(yōu)缺點。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2018年9月～2020年6月唐山市第二醫(yī)院因脊髓型頸椎病接受ACDF的患者48例,其中行頸椎前路零切跡治療(Zero-P組)21例,男12例,女9例,年齡37～71歲,平均(54.0±7.9)歲;前路鈦板治療27例,男15例,女12例,年齡30～67歲,平均(53.8±8.3)歲。

1.2納入標準 (1)具有脊髓型頸椎病的典型臨床癥狀和體征,達到手術指征;(2)X線、CT、MRI等影像學檢查證實有脊髓的壓迫,同臨床表現(xiàn)一致,正規(guī)非手術治療6個月以上無效;(3)年齡>18周歲,簽署手術知情同意書并同意使用相關臨床資料,本研究得到唐山市第二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3排除標準 (1)先天畸形、椎管明顯狹窄或頸椎生理曲度明顯異常者;(2)術前有鄰近節(jié)段或者后縱韌帶的骨化:存在神經(jīng)精神疾病等可能影響患者術后療效評估者;(3)合并其他重要臟器嚴重損傷,術前有吞咽困難者;(4)合并嚴重心、肺、肝等重要臟器疾病或惡性腫瘤等;(5)末次隨訪未達到骨性融合標準或隨訪未完成者。

1.4手術方式 靜吸復合全身麻醉,患者取仰臥位,頸后部適當墊高,使頸椎處于正常前凸位,術區(qū)常規(guī)消毒鋪治療巾后,選取頸部右側近病變節(jié)段皮紋橫切口,逐層切開皮膚、皮下組織,選取胸鎖乳突肌前緣肌間隙入路,氣管、食管牽至內側,頸動脈鞘牽至外側。先持拉鉤顯露椎體前方及鄰近的頸長肌,顯露前縱韌帶、椎間盤和椎體前部后,骨膜下剝離頸長肌,在頸長肌下放置自持拉鉤,用定位針插入椎體定位,C臂機透視確認手術節(jié)段準確無誤后,在病變節(jié)段椎間隙下位椎體內植入椎體撐開釘。使用咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅,撐開器縱向適當撐開椎間隙,依次使用髓核咬鉗、刮匙和椎板咬骨鉗去除退變的椎間盤、軟骨終板及上位椎體前下緣,顯露至后縱韌帶,帶鉤神經(jīng)剝離子找到其薄弱處進入并挑起,超薄型椎板鉗咬除后縱韌帶,使用椎板鉗咬除椎體后緣增生骨贅,使脊髓獲得充分減壓。然后根據(jù)病變節(jié)段選用合適的椎間融合器,Zero-P組用零切跡椎間融合器(大博醫(yī)療器械公司生產)固定,鈦板組用鈦板(上海三友醫(yī)療器械生產)固定,最后修剪試模和假體邊緣,使之相吻合,確認釘尾對位良好。透視確認椎間融合器位置準確無誤,放置引流管,逐層嚴密縫合切口。術后24h引流量<50mL拔除引流管。頸托佩戴時間約3個月后進行功能鍛煉。術后常規(guī)應用抗生素24h,甘露醇及激素3d。

手術操作均由一位高年資主任醫(yī)師、一位副主任醫(yī)師和一位主治醫(yī)師助手共同完成。本研究中,零切跡椎間融合器的螺釘為3.0mm*14mm、3.0mm*16mm,鈦板螺釘為4.0mm*13mm、4.0mm*15mm。

1.5觀察指標 對所有符合納入標準的患者在術前、術后、術后3個月及末次隨訪時進行臨床療效評估,具體采用JOA評分、VAS評分、NDI評分,測量患者術前及術后手術節(jié)段cobb角,術前及術后手術節(jié)段椎間隙高度、術中出血量、手術時間,術后3個月至末次隨訪是否出現(xiàn)異物感或吞咽困難等并發(fā)癥等。

2 結果

兩組患者性別、年齡、手術節(jié)段、隨訪時間、術前JOA評分、NDI評分、VAS評分、cobb角、手術節(jié)段椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

兩組病例均順利完成手術,術中均未發(fā)生食管、氣管、硬膜及脊髓的損傷,術后無聲音嘶啞、呼吸困難及飲水嗆咳的發(fā)生,兩組均達到Pitzen的骨性愈合標準[5],見圖1～2,切口均I/甲級愈合。所有患者術前均無吞咽困難癥狀,Zero-P組術后無吞咽困難病例,鈦板組5例(18.52%,5/27),兩組術后吞咽困難發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鈦板組吞咽困難患者術后給予對癥治療,3個月后吞咽困難患者3例(11.11%,3/27),末次隨訪時吞咽困難患者2例(7.41%,2/27)。Zero-P組單節(jié)段、雙節(jié)段的手術時間、術中出血量均低于鈦板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2;兩組術后JOA評分均顯著提高,VAS評分及NDI評分較術前顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時間點組間比較,兩組的JOA評分、VAS評分及NDI評分差異差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組患者術后cobb角及椎間隙高度均增加,較術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組同時間點cobb角及椎間隙高度的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～5。

圖1 零切跡固定手術患者術前術后影像學資料

圖2 鈦板固定組患者術前術后影像學資料

表2 Zero-P組與鈦板組的術中出血量、手術時間

表3 Zero-P組與鈦板組的JOA評分、VAS評分分)

表4 Zero-P組與鈦板組的NDI評分、cobb角

表5 Zero-P組與鈦板組的椎間隙高度

3 討論

脊髓型頸椎病作為頸椎病中較常見的類型,Wu等[6]認為脊髓型頸椎病與年齡成正比,且在男性中更高,每年的總患病率約為4.04/10萬。治療方法有前路、后路和聯(lián)合入路。在涉及椎間盤突出、骨贅和頸椎后縱韌帶骨化時采用前路較為有利[7]。

ACDF鈦板固定作為治療脊髓型頸椎病的經(jīng)典術式,也有其弊端:(1)非限制性鈦板由于允許螺釘和鈦板之間有一定的角度和平行移動,螺釘和鈦板之間的位置可以隨著椎間隙高度的降低而微動調整,因此固定強度并不是特別可靠;(2)在鈦板植入過程中食道壓力增加和對食道的直接刺激可能是導致吞咽困難的原因[8];(3)有研究表明鈦板越靠近鄰近的椎間盤間隙,骨化程度就越高、越大,其機制可能與頸椎鈦板刺激相鄰節(jié)段前部和剝離前縱韌帶有關,嚴重時可導致脊髓受壓[9];(4) Park等[10]報道臨近椎間盤間隙5mm內有鈦板的患者鄰近節(jié)段骨化更為嚴重,所以鈦板組術后相鄰椎體的骨化也是影響預后的一項重要因素。另外,鈦板的厚度也與吞咽困難發(fā)生率相關,當使用薄的鈦板時,發(fā)生吞咽困難的比率更低[11]。因此,鈦板固定時需注意選取適當長度的鈦板以防止骨化。故鈦板松動、移位,螺釘脫出、吞咽困難等是外科醫(yī)生在治療脊髓型頸椎病時亟待解決的問題。

在此背景下零切跡椎間融合器應運而生,優(yōu)點如下:(1)零切跡的設計是基于聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)椎間融合器,PEEK材料具有生物相容性、類似骨的彈性模量,可以在保證骨硬度的條件下,有利于減少排斥反應,提升細胞增值率,且減少了應力屏蔽[12]。(2)零切跡融合器表面由鈦活性涂層,噴涂到植入物的上下表面,增加了其抗腐蝕性,有利于骨的整合。(3)另外,在融合器的前面連接著一個螺釘通道,可以整體插入椎間隙。螺釘通過椎體終板牢固地固定在上下椎體上,然后鎖定在融合器上,但融合器平面不超過椎體前緣,與食管不接觸,從而減少了對食管的刺激。Lee等[13]認為使用帶有短板連接傾斜螺釘固定的零切跡融合器技術可以顯著降低臨近節(jié)段骨化的發(fā)生率和嚴重程度。

本研究中所有患者術前均無吞咽困難癥狀,術后Zero-P組無吞咽困難病例,鈦板組5例(18.52%,5/27),兩組術后吞咽困難發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義,這一結果與Healy等[14-15]的結果相符?？赡艿脑虬挲g、食管損傷、軟組織水腫、血腫和鋼板周圍的粘連形成[16]。經(jīng)對癥治療以及隨著時間的推移,吞咽困難均顯著改善,這與Scholz等[17]的研究結果一致。另外,筆者注意到,避免術中過度牽拉或撐開器械的壓迫,也可減少術后手術部位神經(jīng)短暫性損傷而引起的喉部不適。

對于手術時間的差異,筆者認為是零切跡融合器并不需要廣泛的椎體前表面準備,也不需要像頸椎鈦板那樣需要去除或扁平化骨刺,而是將零切跡裝置插入病變椎間隙,利用與融合器上下成一定角度的螺釘將器械固定到相鄰椎體軌跡,這是一個明顯的技術優(yōu)勢,減少了手術時間,同時避免了椎體前緣骨量的丟失。Zero-P組術中出血量少于鈦板固定組,推斷其原因可能與以下原因有關:前者所需視野暴露與手術范圍較小,需要的步驟較少,具有一步鎖定結構,只需簡單地插入保持架并擰緊螺釘,從而減少手術時間、術中出血,有利于因合并基礎疾病而需要減少手術及麻醉時間的患者;而后者需要選取適當長度的鈦板并預彎,為求鈦板位置相對居中,對于視野的要求較高,需要較多的去除前縱韌帶及較廣泛的頸長肌暴露。

零切跡的分叉固定的螺釘,頭尾側角度約為45°,內外側角度約為(±2.5)°,能夠提供抗拔出力,螺釘植入角是限定的。獨特的鎖定螺釘設計提供了成角穩(wěn)定性。生物力學研究表明,零切跡融合器在固定強度方面具有優(yōu)勢。與鈦板固定相比,具有更大的抗拔出力。不僅如此,應用零切跡融合器后,頸椎在側彎、前后屈、軸向扭轉等方面有較大的活動范圍[18]。另外,零切跡融合器能對手術節(jié)段具有加壓作用,即應用零切跡融合器的手術節(jié)段具有更好的活動性及更強的穩(wěn)定性 ,確保患者術后能夠早日恢復正常生活。

既往報道的零切跡椎間融合器及鈦板固定對治療脊髓型頸椎病均有顯著的療效,有研究98例脊髓型頸椎病患者的術后JOA評分、NDI評分較術前明顯改善[19-20],與本研究結果一致;本研究術后VAS評分較前有明顯降低,與既往報道相符[21]。

零切跡椎間融合器對于退變性椎間盤疾病(Degenerative Disc Disease,DDD)、假關節(jié)形成、既往融合失敗的病例有較好的療效。但并非所有的脊髓型頸椎病都適用,若患者合并嚴重骨質疏松、椎體感染以及椎體腫瘤等則為其禁忌證。零切跡缺點為融合器材料本身不可降解吸收,C3/4的下螺釘和C6/7的上螺釘很難以最佳的角度插入,特別是頸部較短或胸骨較高的患者,可能需要更長的皮膚切口或更大的皮膚牽拉程度。

因此,對于以后的頸椎椎間融合器的發(fā)展方向應以可降解材料及多孔材料等為基礎,研發(fā)更方便由C6/7上端及C3/4下端頸椎以最佳角度擰入螺釘,可增加融合器固定強度、增加抗感染性以及適用于合并椎體腫瘤的脊髓型頸椎病患者的椎間融合器。

綜上所述,零切跡自鎖融合器應用于單、雙節(jié)段手術,與鈦板固定相比,在減少手術時間、術中失血量及吞咽困難發(fā)生率方面具有優(yōu)勢,與鈦板系統(tǒng)一樣具有融合可靠且術后生理曲度良好的療效,在排除禁忌證的情況下推薦用于治療脊髓型頸椎病。本研究不足之處在于研究樣本容量較少,兩個以上手術節(jié)段的樣本相對更少,隨訪時間相對較短,其結果仍需多中心、大樣本、中遠期的隨訪觀察加以驗證。