趙媛，曹耀章，李小鵬

延安市人民醫(yī)院感染科1、藥劑科2，陜西 延安 716000

慢性乙肝由感染乙型肝炎病毒引起，具有傳染性，可隨病情發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌[1]。肝纖維化是由于慢性乙肝患者肝臟細(xì)胞在炎癥刺激下產(chǎn)生損傷，慢性乙肝向肝硬化轉(zhuǎn)變需要經(jīng)過肝纖維化狀態(tài)，因此，將慢性乙肝向肝纖維化轉(zhuǎn)化過程切斷，可有效預(yù)防肝硬化[2]。富馬酸丙酚替諾福韋能夠通過抑制病毒復(fù)制過程，阻斷肝纖維化進(jìn)程，且患者耐藥性較低[3]。肝爽顆粒是由13種中藥材研制而成的中成藥，具有清熱散瘀、健脾、保肝等作用，可改善肝臟循環(huán)，減輕細(xì)胞炎癥反應(yīng)，阻斷肝內(nèi)纖維組織啟動，進(jìn)而抑制肝纖維化[4]。目前，關(guān)于肝爽顆粒在慢性乙肝肝纖維化中的作用尚缺少臨床數(shù)據(jù)支持。因此，本研究旨在探究富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆粒在慢性乙肝肝纖維化中療效及其對患者免疫功能和炎癥狀態(tài)的影響，以期為治療慢性乙肝纖維化提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2021年10月于延安市人民醫(yī)院就診的122例慢性乙肝肝纖維化患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]、《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)瞬時彈性成像、Β 超、CT、MRI 證實(shí)為肝纖維化者；(3)慢性乙肝病程超1 年者；(4)患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失代償性肝硬化、肝癌者；(2)其他類型肝炎者；(3)6個月內(nèi)接受肝纖維化或抗病毒治療者；(4)肝爽顆?；蚋获R酸丙酚替諾福韋無用藥禁忌者；(5)其他嚴(yán)重性器官功能障礙者；(6)自身免疫性疾病者；(7)懷孕或哺乳期女性。采用單雙球法隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組，每組61例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

注：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)為S1期；匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留為S2期；纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化為S3期；早期肝硬化為S4期。Note：S1 stage:The fibrosis in the portal area is enlarged but limited around the sinuses and within the lobules;S2 stage:fibrosis is around the portal area with fibrous septum formation and lobule structure retained; S3 stage: fibrous septum is accompanied by lobular structure disorder, without cirrhosis;S4 stage:early cirrhosis.

組別例數(shù)性別 肝纖維化分期年齡(歲)男女病程(年)S1 S2 S3 S4觀察組對照組t/χ2值P值61 61 41(67.21)37(60.66)20(32.79)24(39.34)0.569 0.451 51.72±5.43 51.24±5.36 0.491 0.624 6.18±1.62 6.41±1.78 0.746 0.457 9(14.75)7(11.47)30(49.18)32(52.46)18(29.51)19(31.15)4(6.56)3(4.92)0.154 0.878

1.2 治療方法 入院后為兩組患者制定科學(xué)營養(yǎng)飲食計(jì)劃，避免肝毒性藥物，維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)運(yùn)動并忌酒等。對照組患者口服富馬酸丙酚替諾福韋(吉利德；進(jìn)口藥注冊證號：H20180060；規(guī)格：25 mg/片)1 片/次，1 次/d。 觀察組患者在口服富馬酸丙酚替諾福韋的基礎(chǔ)上，同時口服肝爽顆粒(保定天浩制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：Z20027671；規(guī)格：3 g/袋)1袋/次，3次/d。兩組療程均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 分別于治療前和治療6 個月后采集兩組患者空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，將上層血清保存在-70℃冰箱中備用。(1)肝功能指標(biāo)：采用全自動生化分析儀(庫貝爾，型號ichem-320)測定兩組患者治療前后的血清血膽紅素(total bilirubin，TΒil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶(aspartate transaminase，AST)和白球比例(albumin/globulin ratio，A/G)水平。(2)肝纖維化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)測定兩組患者治療前后的血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，C Ⅳ)、Ⅲ前膠 原(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)水平。(3)肝硬度值：采用法國ECHOSENS FibroScan儀檢測兩組患者治療前后的肝硬度值。(4)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀(Cytek，美國Cytek Βiosciences 公司，型號：N7-00003-0A)檢測兩組患者治療前后的CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞及CDl6+/CD56+NK 細(xì)胞水平。(5)炎癥因子：采用ELISA 檢測兩組患者治療前后的血清炎癥因子 轉(zhuǎn) 化 生 長 因 子-β1(TGF-β1)、超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2 (MMP-2)、白細(xì)胞介素-6(1L-6)水平。(6)不良反應(yīng)：比較兩組患者6 個月內(nèi)的發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、流感樣不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，肝纖維化分期采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的TΒil、ALT、AST、A/G水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個月后，兩組患者的TΒil、ALT、AST 水平均明顯降低，A/G值增大，且觀察組變化范圍明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)TΒil(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) A/G觀察組對照組t值P值61 61治療前77.23±11.55 75.67±11.84 0.737 0.463治療后37.25±8.16a 41.28±8.71a 2.637 0.009治療前248.74±55.43 257.62±56.27 0.878 0.382治療后68.48±12.85a 94.33±16.58a 9.625 0.001治療前187.67±20.57 192.36±20.35 1.266 0.208治療后83.59±19.36a 116.34±22.68a 8.578 0.001治療前0.81±0.08 0.79±0.06 1.562 0.121治療后1.03±0.09a 0.89±0.07a 9.590 0.01

2.2 兩組患者治療前后的肝纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個月后，兩組患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比較(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

表3 兩組患者治療前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比較(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)HAl LN CⅣ PCⅢ觀察組對照組t值P值61 61治療前238.57±45.36 251.68±46.94 1.569 0.119治療后135.51±27.82a 187.26±31.53a 9.612 0.001治療前208.49±27.39 216.74±28.62 1.627 0.106治療后128.71±29.56a 163.07±37.84a 5.589 0.001治療前131.57±16.78 128.18±15.45 1.161 0.248治療后89.43±27.59a 107.12±33.45a 3.186 0.002治療前198.54±22.78 192.37±22.43 1.507 0.134治療后128.47±37.41a 163.84±39.25a 5.095 0.001

2.3 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較 治療前，兩組患者的肝臟硬度值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個月后，兩組患者的肝臟硬度值降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

表4 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

例數(shù)61 61組別觀察組對照組t值P值治療前17.51±3.64 17.24±3.56 0.414 0.679治療后10.36±2.52a 13.72±2.87a 6.871 0.001

2.4 兩組患者治療前后的免疫細(xì)胞水平比較 治療前，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個月后，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK 明顯升高，CD8+水平降低，且觀察組變化范圍明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比較(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

表5 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比較(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ CDl6+/CD56+NK(%)治療后18.59±6.06a 15.31±4.1a 3.493 0.001觀察組對照組t值P值61 61治療前30.28±5.77 29.41±5.43 0.858 0.393治療后40.12±7.05a 35.72±6.64a 3.548 0.001治療前28.06±6.55 27.48±6.23 0.501 0.617治療后21.76±6.57a 25.16±6.25a 3.172 0.002治療前1.08±0.08 1.07±0.08 0.690 0.491治療后1.84±0.34a 1.42±0.31a 7.129 0.001治療前10.89±3.04 11.27±3.16 0.677 0.500

2.5 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個月后，兩組患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6 水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比較(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比較(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)TGF-β1(μg/L) hs-CRP(ng/L) MMP-2(μg/L) IL-6(ng/L)治療后23.25±5.02a 29.86±5.64a 6.837 0.001觀察組對照組t值P值61 61治療前239.84±55.79 254.62±57.58 1.440 0.153治療后152.19±37.85a 195.35±40.19a 6.110 0.001治療前173.28±20.43 169.42±20.14 1.051 0.295治療后57.53±16.81a 82.62±19.17a 7.686 0.001治療前44.94±7.68 45.87±7.29 0.686 0.494治療后24.33±5.12a 31.57±5.79a 7.316 0.001治療前38.74±6.09 39.13±6.51 0.342 0.733

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肝纖維化主要由炎癥刺激和肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致，當(dāng)肝細(xì)胞受到外界刺激時，會引發(fā)肝細(xì)胞破損、病變和壞死，進(jìn)而誘導(dǎo)纖維結(jié)締組織增生，形成肝纖維化[7]。目前，臨床上主要通過抗病毒和抑制炎癥反應(yīng)或脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等手段治療慢性乙肝纖維化。富馬酸丙酚替諾福韋因抗病毒性較強(qiáng)、骨腎安全性高、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)率高、耐藥性低等受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[8]。肝爽顆粒由黨參、白芍、柴胡等中草藥組成，其有效成分能夠通過mTOR信號通路抑制肝星狀細(xì)胞活性，阻斷肝纖維化進(jìn)程[9]。

TΒi、ALT、AST、A/G 是評估肝功能的常規(guī)指標(biāo)，TΒi可反映膽紅素代謝及膽汁淤積情況；ALT、AST反映肝實(shí)質(zhì)損害狀況；A/G 反映肝臟合成功能[10]。肝細(xì)胞組織外基質(zhì)主要合成Ⅳ膠原、HA 和LN 等，故血清PCⅢ、HA、CⅣ、LN 水平可以反映肝纖維化程度[11]。肝臟間質(zhì)基底膜由CⅣ構(gòu)成，血清CⅣ水平升高，說明肝臟膠原合成增多，肝纖維化加重[12]。PCⅢ由肝細(xì)胞合成，肝硬化早期主要表現(xiàn)為PCⅢ水平升高，發(fā)生肝硬化時，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙出現(xiàn)LN積累[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個月后，觀察組TΒil、ALT、AST、HA、LN、CⅣ及PCⅢ水平低于對照組，A/G值高于對照組，提示富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆?？梢愿纳苹颊吒喂δ?，抑制肝纖維化進(jìn)程，與劉莉等[15]的研究一致。分析原因可能是肝爽顆粒中柴胡皂苷能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成Ⅳ膠原、HA和LN，抑制肝纖維化進(jìn)程，黨參可有效抑制缺氧引起的血小板活化，抑制血小板聚積，改善肝臟循環(huán)，增強(qiáng)纖維組織降解。

機(jī)體感染乙肝病毒感后，CD8+T細(xì)胞被激活，破壞肝細(xì)胞；CD4+T細(xì)胞則啟動機(jī)體細(xì)胞免疫功能殺滅乙肝病毒[16]。已有研究證明富馬酸丙酚替諾福韋能夠維持T 淋巴細(xì)胞亞群穩(wěn)定，提高慢性乙肝肝纖維化患者免疫力[17]。肝星狀細(xì)胞合成的TGF-β1可通過Smad2/3通路激活纖維細(xì)胞，使膠原沉積；MMP-2 調(diào)節(jié)膠原降解酶活性，與肝纖維化呈正相關(guān)；IL-6 是細(xì)胞炎癥因子，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷，加速肝纖維化發(fā)展；hs-CRP是急癥急反應(yīng)時期標(biāo)志性蛋白，也是慢性乙肝發(fā)病因素之一[18]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者免疫細(xì)胞水平高于對照組，TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平低于對照組，提示富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆?？稍鰪?qiáng)患者免疫力，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。這可能是因?yàn)楦获R酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆粒具有抗病毒作用，同時維持了T 淋巴細(xì)胞亞群的動態(tài)平衡，提高患者免疫力。此外，肝爽顆粒中活血化瘀成分能夠改善肝臟循環(huán)，緩解炎癥反應(yīng)，增加肝細(xì)胞供氧和營養(yǎng)支持，抑制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，加快纖維組織降解，最終達(dá)到抗纖維化作用。

綜上所述，將富馬酸丙酚替諾福韋與肝爽顆粒治聯(lián)合有利于改善慢性乙肝肝纖維化善患者肝臟功能，同時提高患者免疫力，且無不良反應(yīng)發(fā)生，安全高效。但該研究樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。